Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Ledsmerter, stivhed eller hævelse i flere led

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 28.09.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Smerte lokaliseret til to til fire (oligo) eller fem eller flere (poly) led
  • Ofte ledsaget af hævelse, øget varme, rødme og/eller reduceret bevægelighed, men ikke alle inflammations tegn behøver at være tilstede. Specielt ikke rødme.

Forekomst

  • Smerter fra flere led er ikke usædvanlig

Diagnostisk tankegang

  • Artralgier sekundært til virusinfektioner er almindelige
  • Oligo- eller polyartritis er ganske almindelige manifestationer af flere inflammatoriske ledsygdomme
  • To eller flere led kan rammes, symmetrisk eller asymmetrisk, akut eller kronisk
  • Test har lav specificitet
    • Mange reumatologiske laboratorietest har lav specificitet, så resultaterne skal tolkes ud fra klinisk kontekst og med forsigtighed
    • Brug af disse test kan medføre unødvendige test og omkostninger, medføre fejlbehandling og ugunstige psykologiske virkninger på patienten 1
  • Seks kliniske forhold er centrale i diagnostikken:
    • Sygdomskronologi
    • Inflammation
    • Lokalisation
    • Ekstraartikulære manifestationer
    • Forløb
    • Patientdemografi

Hvorfor henvender patienten sig?

  • De fleste med vedvarende gener opsøger læge

Diagnostiske faldgruber

  • Systemisk sygdom

ICPC-2

ICD-10

  • M05 Seropositiv leddegigt
  • M06 Andre former for leddegigt
  • M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
  • M08 Leddegigt hos børn
  • M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
  • M10 Urinsur gigt
  • M11 Andre former for krystalartropati
  • M12 Andre artropatier
  • M13 Andre artritter
  • M14 Artropatier v andre sygdomme KA
  • M255 Ledsmerter

Differentialdiagnoser

Rheumatoid artritis

  • Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
  • Oftest polyartritis som starter snigende i perifere led og progredierer centripetalt og symmetrisk. Den kan også debutere som monoartritis
  • Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
  • Høj SR, oftest positiv anti-CCP
  • Synovitis bør have været tilstede i mindst seks uger før diagnosen stilles 2

Psoriasis artritis

  • I 80 % af tilfældene forudgås ledbetændelsen af psoriasis, tilstanden er hyppigere blandt patienter med udtalt psoriasis
  • Ofte en asymmetrisk polyartritis
  • Kan angribe iliosacralleddene
  • Reumatoid faktor er negativ, SR er ofte forhøjet
  • Røntgen kan demonstrere specifikke fund

Reaktiv artritis

  • Ofte monoartritis i knæleddet, evt. ankel. Den kan også præsentere sig som en oligoartrit, sjældnere polyartritis
  • Efter virussygdom
  • Efter kønssygdom, f.eks. gonoré, klamydia - direkte bakterielle sygdomme er sjældent årsag til polyartritis
  • Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter

Systemisk lupus erythematosus

  • Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder, autoimmun sygdom
  • SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
  • Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende med smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet og psykiatriske symptomer
  • De almindeligste fund er "sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artritis og træthed som ikke letter efter søvn, - evt. feber
  • Anæmi, forhøjet SR og leukopeni, samt positiv ANA-test er almindelig ved aktiv sygdom

Urinsyregigt, arthritis urica, podagra

  • Recidiverende akut artritis i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange remissionsperioder mellem anfaldene
  • Oftest monoartikulær, og oftest lokaliseret til stortåens grundled, men kan forekomme i andre led, samt som bursitis
  • Anfaldet udvikles maksimalt i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
  • Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet, synlige tophi er et sent tegn
  • CRP og SR kan være forhøjet, urinsyre kan være normal
  • Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller, - kræver erfaring og specialmikroskop

Sarkoidose

  • Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer ofte i 30-40 års alder
  • Kan præsentere sig med slaphed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø
  • Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
  • Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erythema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati, polyartritis
  • Høj SR, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen

Ikke inflammatoriske sygdomme

  • Fibromyalgi
    • Polyartikulære ledsmerter uden synovitis, sammen med myalgier og ømme triggerpunkter

Sygehistorie

Centrale elementer

Akutte ledsmerter?

  • Smerter som har været tilstede kortere end seks uger
  • Kan være udtryk for en selvbegrænsende sygdom eller en forløber til en kronisk sygdom
    • I sidstnævnte tilfælde vurderes reumatoid artritis og systemisk lupus erytematosus

Hævelse omkring leddene?

  • Indikerer inflammation (artrit i modsætning til artralgi)
  • Infektiøs artritis, urinsyregigt, reumatoid artritis, SLE, reaktiv artritis

Tidligere gener?

  • Recidiverende besvær indikerer noget mere end trivielle ledsmerter
  • Kan være typisk for urinsyregigt

Almensymptomer eller andre organ manifestationer?

  • Feber, vægttab, slaphed?
  • Udslæt?
  • Vil indikere om det drejer sig om en aktiv artritis, eventuelt sekundært til en anden grundsygdom

Familiær disposition?

  • Leddegigt, psoriasis og Bechterev har arvelig disposition

Virussygdom eller halsinfektion?

  • Har der været forudgående infektion kan det være en reaktiv artritis

Tarminfektioner eller kønssygdomme?

  • Reaktiv artritis er mulig

Psoriasis?

  • Kendt psoriasis eller typiske negleforandringer?
  • Tidligere diffust ikke diagnosticeret udslæt?

Migrerende artritis?

  • Ofte asymmetrisk
  • Forekommer ved gonoroisk artritis, febris rheumatica, sarkoidose, SLE, borreliose, bakteriel endokarditis, Whipples sygdom 3

Hvilke led?

  • Små led - kan være udtryk for reumatoid artritis
  • Store led - kan være udtryk for en reaktiv artritis
  • Symmetrisk lokalisation kan tyde på reumatoid artritis
  • Asymmetrisk kan tyde på reaktiv artritis, psoriasis artritis eller artritis urica

Morgenstivhed?

  • Morgenstivhed som varer længere end 1 time, tyder på underliggende inflammation
  • Varigheden af morgenstivheden er en brugbar indikator på omfanget af inflammationen
  • Bemærk at også patienter med fibromyalgi har morgenstivhed og en subjektiv (men ikke objektiv) følelse af hævelse i leddene

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Generel almentilstand
  • Er der tegn på systemsygdom?
  • Hudforandringer
  • Generel ledvurdering
    • Perifere, symmetriske artritter som ved leddegigt?
    • Hvilke led?
      • Heberdenske knuder i DIP er ikke inflammatorisk sygdom
      • Degenerative forandringer angriber ofte DIP og PIP, men ikke metacarpofalangealleddene (MCP)
      • Leddegigt angriber som oftest PIP og MCP, men ikke DIP
      • Psoriasisartritis, urinsyreartritis og sarkoidose kan angribe både DIP, PIP og MCP
      • Spondyloartropati involverer de større led i underekstremiteterne

Specielt

Vurdering af artritis

  • Inspektion og palpation
    • Erytem, varme, smerte og hævelse
    • Palper alle leddene i hænderne - forandringerne kan være små
    • Udbredelse, lokalisation, intensitet
  • Nedsat passiv og aktiv bevægelighed, kapsulært mønster
    • Krepitation er som regel udtryk for artrose
  • Funktion
  • Symmetri/asymmetri

Ekstraartikulære manifestationer

  • Ledfænomener er i denne sammenhæng ofte en sekundær manifestation
  • SLE
    • Ansigtsudslæt
    • Orale ulcera
  • Psoriasis
    • Typisk hududslæt
    • Negleforandringer
  • Reaktiv artritis
    • F.eks. conjunktivitis, orale ulcera, vesikopustler, diaré

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Sædvanlige blodprøver som Hb, SR, anti-CCP, CRP, leukocytter, trombocytter, urinsyre
  • Urinprøve
    • Hæmaturi og proteinuri 
  • Serologi
    • Ved mistanke om reaktiv artritis
    • Klamydia, gonoré, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella
  • Rheumaprøver
    • Ved mistanke om reumatoid artritis
    • Anti-CCP-antistof
      • Er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artritis, slår tidligere ud i sygdomsforløbet og kan bedre prædikere erosiv sygdom
      • Sensitivitet blev fundet at være 67 %, specificitet 95 %. Til sammenligning var tilsvarende tal for RF 69 % og 85 %
    • Reumatoid faktor (meget lav sensitivitet og specificitet
    • ANA og HLA-B27 har meget lav specificitet, dvs. der er mange falske positive
  • Ledpunktur
    • Ved mistanke om bakteriel infektion, urinsyregigt eller anden krystal artritis

Andre undersøgelser

  • Røntgen
    • Kan være aktuelt ved et mere kronisk forløb, hvor f.eks. reumatoid artritis eller artrose vil give typiske røntgenfund
    • Evt. se efter SI-led artritis

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Ved reumatoid artritis og andre inflammatoriske ledsygdomme kan patienten henvises til rheumatolog til vurdering og behandling

Henvisning

Polyartritis

  • Formålet med henvisningen
    • Diagnostik? Terapi? Second opinion? Patientbekymring?
  • Sygehistorie
    • Aktuelle problem. Hvilke led? Migrerende? Smerter om natten? Smerter i hvile? Morgenstivhed, evt. hvor længe?
    • Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
    • Lignende gener tidligere? Andre led?
    • Andre sygdomme af relevans? Familiær disposition? Forudgående infektion?
    • Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
    • Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
  • Kliniske fund
    • Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte. Symmetri?
    • Bevægelsesindskrænkning? Passive versus aktive bevægelser? Isometriske test?
    • Systemiske tegn? Feber, vægttab, slaphed, udslæt, øjensygdom?
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, leukocytter, CRP, SR, trombocytter, urinsyre, anti-CCP
    • Serologi?
    • Ledpunktur?
    • Røntgen? Evt. andre billedundersøgelser?

Indlæggelser

  • Ved sandsynlig reaktiv artritis er det i nogle tilfælde aktuelt med sygehusindlæggelse for at finde udløsende årsag og for at vurdere grad af ledaffektion og opstart af kontrakturforebyggende behandling

Illustrationer

Billeder

Kilder

Referencer

  1. Woolf SH, Kamerow DB. Testing for uncommon conditions. The heroic search for positive test results. Arch Intern Med 1990;150: 2451-8.PubMed
  2. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.PubMed
  3. Puechal X. Whipple disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:74-9.PubMed
  4. Reilly PA. The differential diagnosis of generalized pain. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:391-401.PubMed
  5. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.PubMed
  6. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [Letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725.PubMed
  7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.PubMed
  8. Puechal X. Whipple disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:74-9.PubMed
  9. La Montagna GL, Tirri R, Baruffo A, Preti B, Viaggi S. Clinical pattern of pain in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1997; 15:481-5.PubMed
  10. Hadler NM, Franck WA, Bress NM, Robinson DR. Acute polyarticular gout. Am J Med 1974;56:715-9.PubMed
  11. Barth WF. Office evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. Am J Med 1997;102(1A):3S-10S.PubMed
  12. Scott DL, Houssien DA. Clinical and laboratory assessments in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Br J Rheumatol 1996; 35(suppl 3):6-9.BJR
  13. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol 1998;27(suppl 1):S18-24.PubMed
  14. Sangha O. Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology 2000; 39 (suppl 2): 3-12.Rheumatology
  15. Swannell AJ. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-32.BMJ
  16. Ross EL, D'Cruz D, Morrow WJ. Pathogenic mechanisms in psoriatic arthritis. Hosp Med 1998;59:534-8.PubMed
  17. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H. HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1986;13:586-92.PubMed
  18. Gladman DD. Clinical aspects of the spondyloarthropathies. Am J Med Sci 1998;316:234-8.PubMed
  19. Pinals RS. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994;330:769-74.NEJM
  20. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Klouda PT, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6.PubMed
  21. Young N. Hematologic and hematopoietic consequences of B19 parvovirus infection. Semin Hematol 1988;25:159-72.PubMed
  22. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808.AIM
  23. Shmerling RH, Delbanco TL. How useful is the rheumatoid factor? An analysis of sensitivity, specificity, and predictive value. Arch Intern Med 1992;152:2417-20.PubMed
  24. Wise CM, Agudelo CA. Diagnosis and management of complicated gout. Bull Rheum Dis 1998;47(4):2-5.PubMed
  25. Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and management of gout. Am Fam Physician 1999;59:1799-806,1810.AFP

Fagmedarbejdere

  • Bo Baslund, Overlæge, klinisk lektor, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Bengt Lund, dr.med.speciallæge i ortopædkirurg. Fhv. overlæge, Silkeborg Regionssygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.