Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Ledsmerter, stivhed eller hævelse i flere led

Tip en ven

Oprettet: 01.10.2009

Basisoplysninger

Definition

  • Smerte lokaliseret til to til fire (oligoartrit) eller fem eller flere (polyartrit) led 1
  • Ofte ledsaget af hævelse, øget varme, rødme og/eller reduceret bevægelighed

Forekomst

  • Smerter fra flere led er ikke usædvanlig, heller ikke ved infektiøs artrit

Diagnostisk tankegang

  • Artralgier sekundært til virusinfektioner er almindelige
  • Oligo- eller polyartrit er ganske almindelige manifestationer af flere inflammatoriske ledsygdomme 2
  • To eller flere led kan rammes, symmetrisk eller asymmetrisk, akut eller kronisk
  • Test har lav specificitet
    • Mange reumatologiske laboratorietest har lav specificitet, så resultaterne skal tolkes ud fra klinisk kontekst og med forsigtighed1, 3
    • Brug af disse test kan medføre unødvendige test og omkostninger, medføre fejlbehandling og ugunstige psykologiske virkninger på patienten 4
  • Seks kliniske forhold er centrale i diagnostikken1:
    • Sygdomskronologi
    • Inflammation
    • Lokalisation
    • Ekstraartikulære manifestationer
    • Forløb
    • Patientdemografi

Hvorfor henvender patienten sig?

  • De fleste med vedvarende gener opsøger læge

Diagnostiske faldgruber

  • Systemisk sygdom

ICPC-2

  • L20 Symptom/klage fra led IKA

ICD-10

  • M05 Seropositiv leddegigt
  • M06 Andre former for leddegigt
  • M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
  • M08 Leddegigt hos børn
  • M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
  • M10 Urinsur gigt
  • M11 Andre former for krystalartropati
  • M12 Andre artropatier
  • M13 Andre artritter
  • M14 Artropatier v andre sygdomme KA
  • M255 Ledsmerter

Differentialdiagnoser

Rheumatoid artrit

  • Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
  • Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
  • Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led og progredierer centripetalt og symmetrisk. Den kan også debutere som monoartrit
  • Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
  • Afficerer ofte almentilstanden
  • Høj SR, oftest positiv anti-CCP, typiske røntgenologiske fund
  • Synovit bør have været tilstede i mindst seks uger før diagnosen stilles 5

Psoriasis artrit

  • I 80 % af tilfældene forudgås ledbetændelsen af psoriasis, tilstanden er hyppigere blandt patienter med udtalt psoriasis
  • Ofte en asymmetrisk polyartrit
  • Kan angribe iliosacralleddene
  • Reumatoid faktor er negativ, SR er ofte forhøjet
  • Røntgen kan demonstrere specifikke fund

Reaktiv artrit

  • Ofte monoartrit i knæleddet, evt. ankel. Den kan også præsentere sig som en polyartrit
  • Efter virussygdom - er sandsynligvis underdiagnostiseret 6
  • Efter kønssygdom, f.eks. gonoré, klamydia - direkte bakterielle sygdomme er sjældent årsag til polyartrit 7
  • Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter
  • Ved inflammatorisk tarmsygdom - Morbus Crohn, ulcerøs colit

Systemisk lupus erythematosus

  • Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder, autoimmun sygdom
  • SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
  • Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende med smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet og psykiatriske symptomer
  • De almindeligste fund er "sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artrit og træthed som ikke letter efter søvn, - evt. feber
  • Anæmi, forhøjet SR og leukopeni, samt positiv ANA-test er almindelig ved aktiv sygdom

Urinsyregigt, arthritis urica, podagra

  • Recidiverende akut artrit i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange remissionsperioder mellem anfaldene
  • Oftest monoartikulær 8, og oftest lokaliseret til stortåens grundled, men kan forekomme i andre led, samt som bursit
  • Anfaldet udvikles maksimalt i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
  • Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet, synlige tophi er et sent tegn
  • CRP og SR kan være forhøjet, urinsyre kan være normal
  • Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller, - kræver erfaring og specialmikroskop

Sarkoidose

  • Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer ofte i 30-40 års alder
  • Kan præsentere sig med slaphed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - tilstanden kan blive tilfældigt opdaget
  • Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
  • Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erythema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati, polyartrit
  • Høj SR, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen

Polymyosit

  • Polymyosit er en sjælden inflammatorisk reumatisk muskelsygdom, hvor halvdelen af patienterne har muskelsmerter
  • Sygdommen kan starte i alle aldre, men der er to incidenstoppe: i aldersgruppen 10-15 år og 50-60 år
  • Sygdommen betegnes dermatomyosit, når der samtidig forekommer specifikke hududslæt som blålilla misfarvning af øjelåg, ofte med periorbitalt ødem, eller et rødligt makulært eksantem på kind, næseryg eller fingrenes strækkeside
  • Debutsymptomet er almindeligvis langsomt progredierende muskelsvaghed hovedsagelig i hofter og skuldre samt ekstremitetsmuskulatur
    • Hos børn og unge kan sygdommen udvikle sig hurtigt i løbet af uger
    • Patienten udvikler ofte klodset gang og problemer med trappegang, samt besvær med at rejse sig op fra siddende stilling
  • Det kan påvises ødem af hud og subcutant væv over de afficerede muskler. Raynauds fænomen ses hos 20-40 %
  • Forhøjet SR, LD og CK er typisk. Videre diagnostik er bl.a. elektromyografi, muskelbiopsi
  • Behandlingen er normalt kortikosteroider, cyklosporin, azathioprin og metotrexat

Borreliose

  • Infektion med spiroketen Borrelia Burgdorferi
  • Flygtige artritter og udslæt i form af erythema migrans og et mangefold af organmanifestationer både i det akutte og kroniske stadie
  • Høj SR kan forekomme og positiv serologi

Ikke inflammatoriske sygdomme

  • Fibromyalgi
    • Polyartikulære ledsmerter uden synovit, sammen med myalgier og ømme triggerpunkter 9

Sygehistorie

Centrale elementer

Akutte ledsmerter?

  • Smerter som har været tilstede kortere end seks uger
  • Kan være udtryk for en selvbegrænsende sygdom eller en forløber til en kronisk sygdom
    • I sidstnævnte tilfælde vurderes reumatoid artrit og systemisk lupus erytematosus5, 10, 11, 12

Hævelse omkring leddene?

  • Indikerer inflammation (artrit i modsætning til artralgi)
  • Infektiøs artrit, urinsyregigt, reumatoid artrit, SLE, reaktiv artrit

Smerter?

  • Smerter om natten og smerter i hvile indikerer betændelsessygdom

Tidligere gener?

  • Recidiverende besvær indikerer noget mere end trivielle ledsmerter
  • Kan være typisk for urinsyregigt

Almensymptomer eller andre organ manifestationer?

  • Feber, vægttab, slaphed?
  • Udslæt?
  • Vil indikere om det drejer sig om en aktiv artrit, eventuelt sekundært til en anden grundsygdom

Familiær disposition?

  • Leddegigt, psoriasis og Bechterev har arvelig disposition
  • Urinsyregigt?

Virussygdom eller halsinfektion?

  • Har der været forudgående infektion kan det være en reaktiv artrit

Tarminfektioner eller kønssygdomme?

  • Reaktiv artrit er mulig

Psoriasis?

  • Kendt psoriasis eller typiske negleforandringer?
  • Tidligere diffust ikke diagnosticeret udslæt?

Migrerende artrit?

  • Ofte asymmetrisk
  • Forekommer ved gonoroisk artrit, febris rheumatica, sarkoidose, SLE, borreliose, bakteriel endokardit, Whipples sygdom 13

Hvilke led?

  • Små led - kan være udtryk for reumatoid artrit
  • Store led - kan være udtryk for en reaktiv artrit
  • Symmetrisk lokalisation kan tyde på reumatoid artrit 14
  • Asymmetrisk kan tyde på reaktiv artrit, psoriasis artrit eller artritis urica2, 15, 16

Morgenstivhed?

  • Morgenstivhed som varer længere end 1 time, tyder på underliggende inflammation2
  • Varigheden af morgenstivheden er en brugbar indikator på omfanget af inflammationen 17, 18
  • Bemærk at også patienter med fibromyalgi har morgenstivhed og en subjektiv (men ikke objektiv) følelse af hævelse i leddene5,10,11,12

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Generel almentilstand
  • Er der tegn på systemsygdom?
    • Eks. reumatoid artrit, kronisk inflammatorisk tarmsygdom
    • Kan give slaphed, vægttab, feber6
  • Hudforandringer
  • Generel ledvurdering
    • Perifere, symmetriske artritter som ved leddegigt?
    • Hvilke led?
      • Heberdenske knuder i DIP er ikke inflammatorisk sygdom
      • Degenerative forandringer angriber ofte DIP og PIP, men ikke metacarpofalangealleddene (MCP) 19
      • Leddegigt angriber som oftest PIP og MCP, men ikke DIP5,19
      • Psoriasisartrit, urinsyreartrit og sarkoidose kan angribe både DIP, PIP og MCP
      • Spondyloartropati involverer de større led i underekstremiteterne

Specielt

Vurdering af artrit

  • Inspektion og palpation
    • Erytem, varme, smerte og hævelse
    • Palper alle leddene i hænderne - forandringerne kan være små 20
    • Udbredelse, lokalisation, intensitet
  • Nedsat passiv og aktiv bevægelighed, kapsulært mønster
    • Krepitation er som regel udtryk for artrose
  • Funktion
  • Tegn til tidligere artrit
  • Symmetri/asymmetri

Ekstraartikulære manifestationer

  • Ledfænomener er i denne sammenhæng ofte en sekundær manifestation
  • SLE
    • Ansigtsudslæt
    • Orale ulcera
  • Polymyosit
    • Giver proksimal muskelsvaghed
  • Psoriasis 21, 22
    • Typisk hududslæt
    • Negleforandringer
  • Reaktiv artrit22, 23
    • F.eks. conjunktivit, orale ulcera, vesikopustler, diaré
  • Borreliose 24, 25, 26
    • Erythema migrans, evt. facialisparese

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Sædvanlige blodprøver som Hb, SR, anti-CCP, CRP, LPK, trombocytter, urinsyre
  • Urinprøve
    • Hæmaturi og proteinuri kan være tegn på SLE (+ lavt antal hvide og trombocytopeni i blod)
  • Serologi
    • Ved mistanke om reaktiv artrit
    • Klamydia, gonoré, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella
  • Rheumaprøver
    • Ved mistanke om reumatoid artrit
    • Anti-CCP-antistof
      • Er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artrit, slår tidligere ud i sygdomsforløbet og kan bedre prædikere erosiv sygdom 27
      • Sensitivitet blev fundet at være 67 %, specificitet 95 %. Til sammenligning var tilsvarende tal for RF 69 % og 85 %
    • Reumatoid faktor (meget lav sensitivitet og specificitet) 28, latex, komplement
    • ANA og HLA-B27 har meget lav specificitet, dvs. der er mange falske positive1
  • Ledpunktur
    • Ved mistanke om bakteriel infektion eller urinsyregigt8,15, 29, 30

Andre undersøgelser

  • Røntgen
    • Kan være aktuelt ved et mere kronisk forløb, hvor f.eks. reumatoid artrit eller artrose vil give typiske røntgenfund
    • Evt. se efter SI-led artrit

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Ved reumatoid artrit og andre inflammatoriske ledsygdomme skal patienten henvises til rheumatolog til vurdering og behandling

Henvisning

Polyartrit

  • Formålet med henvisningen
    • Diagnostik? Terapi? Second opinion? Patientbekymring?
  • Sygehistorie
    • Aktuelle problem. Hvilke led? Migrerende? Smerter om natten? Smerter i hvile? Morgenstivhed, evt. hvor længe?
    • Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
    • Lignende gener tidligere? Andre led?
    • Andre sygdomme af relevans? Familiær disposition? Forudgående infektion?
    • Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
    • Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
  • Kliniske fund
    • Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte. Symmetri?
    • Bevægelsesindskrænkning? Passive versus aktive bevægelser? Isometriske test?
    • Systemiske tegn? Feber, vægttab, slaphed, udslæt, øjensygdom?
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, LPK, CRP, SR, trombocytter, urinsyre, anti-CCP
    • Serologi?
    • Ledpunktur?
    • Røntgen? Evt. andre billedundersøgelser?

Indlæggelser

  • Ved sandsynlig reaktiv artrit er det i nogle tilfælde aktuelt med sygehusindlæggelse for at finde udløsende årsag og for at vurdere grad af ledaffektion og opstart af kontrakturforebyggende behandling

Illustrationer

Billeder

Kilder

Referencer

  1. Richie AM, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician 2003; 68: 1151-60. Richie AM, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Am Fam Physician 2003; 68: 1151-60.
  2. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000;162:1833-8.Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000;162:1833-8.
  3. Sox HC Jr. Probability theory in the use of diagnostic tests. An introduction to critical study of the literature. Ann Intern Med 1986;104:60-6.Sox HC Jr. Probability theory in the use of diagnostic tests. An introduction to critical study of the literature. Ann Intern Med 1986;104:60-6.
  4. Woolf SH, Kamerow DB. Testing for uncommon conditions. The heroic search for positive test results. Arch Intern Med 1990;150: 2451-8.Woolf SH, Kamerow DB. Testing for uncommon conditions. The heroic search for positive test results. Arch Intern Med 1990;150: 2451-8.
  5. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
  6. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000;284:2368-73.El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000;284:2368-73.
  7. Sood A, Panush RS, Pinals RS. Case management study: polyarthritis with fever. Bull Rheum Dis 1998;47(3):1-4.Sood A, Panush RS, Pinals RS. Case management study: polyarthritis with fever. Bull Rheum Dis 1998;47(3):1-4.
  8. Agudelo CA, Wise CM. Gout: diagnosis, pathogenesis, and clinical manifestations. Curr Opin Rheumatol 2001;13:234-9.Agudelo CA, Wise CM. Gout: diagnosis, pathogenesis, and clinical manifestations. Curr Opin Rheumatol 2001;13:234-9.
  9. Reilly PA. The differential diagnosis of generalized pain. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:391-401.Reilly PA. The differential diagnosis of generalized pain. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:391-401.
  10. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.
  11. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [Letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725.Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [Letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725.
  12. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
  13. Puechal X. Whipple disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:74-9.Puechal X. Whipple disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:74-9.
  14. La Montagna GL, Tirri R, Baruffo A, Preti B, Viaggi S. Clinical pattern of pain in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1997; 15:481-5.La Montagna GL, Tirri R, Baruffo A, Preti B, Viaggi S. Clinical pattern of pain in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1997; 15:481-5.
  15. Hadler NM, Franck WA, Bress NM, Robinson DR. Acute polyarticular gout. Am J Med 1974;56:715-9.Hadler NM, Franck WA, Bress NM, Robinson DR. Acute polyarticular gout. Am J Med 1974;56:715-9.
  16. Barth WF. Office evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. Am J Med 1997;102(1A):3S-10S.Barth WF. Office evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. Am J Med 1997;102(1A):3S-10S.
  17. Scott DL, Houssien DA. Clinical and laboratory assessments in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Br J Rheumatol 1996; 35(suppl 3):6-9.Scott DL, Houssien DA. Clinical and laboratory assessments in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Br J Rheumatol 1996; 35(suppl 3):6-9.
  18. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol 1998;27(suppl 1):S18-24.Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol 1998;27(suppl 1):S18-24.
  19. Sangha O. Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology 2000; 39 (suppl 2): 3-12.Sangha O. Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology 2000; 39 (suppl 2): 3-12.
  20. Swannell AJ. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-32.Swannell AJ. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-32.
  21. Ross EL, D'Cruz D, Morrow WJ. Pathogenic mechanisms in psoriatic arthritis. Hosp Med 1998;59:534-8. Ross EL, D'Cruz D, Morrow WJ. Pathogenic mechanisms in psoriatic arthritis. Hosp Med 1998;59:534-8.
  22. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H. HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1986;13:586-92.Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H. HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1986;13:586-92.
  23. Gladman DD. Clinical aspects of the spondyloarthropathies. Am J Med Sci 1998;316:234-8.Gladman DD. Clinical aspects of the spondyloarthropathies. Am J Med Sci 1998;316:234-8.
  24. Pinals RS. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994;330:769-74.Pinals RS. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994;330:769-74.
  25. Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Klouda PT, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6.Woolf AD, Campion GV, Chishick A, Wise S, Cohen BJ, Klouda PT, et al. Clinical manifestations of human parvovirus B19 in adults. Arch Intern Med 1989;149:1153-6.
  26. Young N. Hematologic and hematopoietic consequences of B19 parvovirus infection. Semin Hematol 1988;25:159-72.Young N. Hematologic and hematopoietic consequences of B19 parvovirus infection. Semin Hematol 1988;25:159-72.
  27. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808.
  28. Shmerling RH, Delbanco TL. How useful is the rheumatoid factor? An analysis of sensitivity, specificity, and predictive value. Arch Intern Med 1992;152:2417-20.Shmerling RH, Delbanco TL. How useful is the rheumatoid factor? An analysis of sensitivity, specificity, and predictive value. Arch Intern Med 1992;152:2417-20.
  29. Wise CM, Agudelo CA. Diagnosis and management of complicated gout. Bull Rheum Dis 1998;47(4):2-5.Wise CM, Agudelo CA. Diagnosis and management of complicated gout. Bull Rheum Dis 1998;47(4):2-5.
  30. Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and management of gout. Am Fam Physician 1999;59:1799-806,1810.Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and management of gout. Am Fam Physician 1999;59:1799-806,1810.
  • Adams JC, Hamblen DL (eds). Outlines of orthopedics. New York: Churchill Livingstone, 1995
  • Harris NH, Birch R (eds). Clinical Orthopaedics. Oxford: Blackwell Science, 1995
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Rakel R.E (ed). Textbook of Family Practice. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998

Fagmedarbejdere

  • Bengt Lund, dr.med.speciallæge i ortopædkirurg. Fhv. overlæge, Silkeborg Regionssygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?