Trochanterbursit, gluteus medius tendinit

Diagnose 

Diagnostiske kriterier

• Lokalisation af smerterne og smertefuld palpation

Sygehistorie

• Smerte
  • Lokaliseret lateralt på låret over trochanter major
  • Referred smerte kan ofte opleves lateralt i låret og af og til lateralt i underbenet ned til anklen
  • Smerten provokeres ofte af gang eller bevægelser som særligt aktiverer rotatormusklerne, fx trappegang eller bakkegang, eller når patienten rejser eller sætter sig
  • Konstante, murrende smerter er også vanligt
  • Smerten tiltager ofte, når patienten ligger på den afficerede side. Men smerten er også ofte til stede uafhængigt af, hvilken side patienten ligger på om natten
• Halten
  • Er smertebetinget og siger noget om, hvor generet patienten er

Kliniske fund

• Bevægelighed i hofteleddet
  • Normal passiv bevægelighed  

Positiv abduktionstest

• Forværring af smerter ved løft af strakt ben liggende i sideleje på raske side
• Palpation
  • Gøres bedst med patienten i sideleje
  • Oftest maximal palpationsømhed bagved og over trochanter major
• Injektion af lokalanæstesi
  • Ved at injicere lokalanæstesi i det område for maximal ømhed, forsvinder smerterne, og diagnosen bekræftes¹

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normalt ikke nødvendigt

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen ved nedsat passiv bevægelighed af hofteled for at udelukke intraartikulær patologi

Differentialdiagnoser

• Hofteartrose
• Avaskulær nekrose af femurhovedet
• Caput femoris epifysiolyse
• Infektion
• Stressfraktur proksimale femur
• Snapping hip

Behandling^2,3

Behandlingsmål

• Smertefrihed og genskabe normal funktion

Generelt om behandlingen

• Tilstanden er ofte selvbegrænsende, aktivitetsreduktion er i mange tilfælde tilstrækkelig behandling
• Ved behov for aktiv intervention er kortisoninjektion og/eller NSAID nyttig, undtagelsesvist fysioterapi

Håndtering i almen praksis

• Instruktion i genoptræningsøvelser af glutealmuskulatur omkring hofte

Råd til patienten

• Evt. ergonomiske tiltag, hvis tilstanden er opstået som følge af overbelastning ved arbejde
• Udspændingsøvelser og træning af muskulatur omkring hofte

Medicinsk behandling

• Kortisoninjektion
  • Patienten ligger på siden med let flekteret hofte og knæ¹
  • Injiceres mod punktum maksimum smerteområde med 50-70 mm nål. Stik ind til knoglen, træk nålen lidt tilbage og injicer i flere retninger
  • 1 ml kortikosteroid opløst i 5-10 ml 0,5 % lidocain
  • Injektionen er gerne smertefuld, men har ofte helbredende effekt ved trokanterbursit. Mere skuffende resultater ved gluteus medius bursit
  • Injektionen kan evt. gentages 1-2 gange med 1-2 ugers interval
    • Et studie viste 2,7 x højere helingsfrekvens på lang sigt hos patienter, som blev behandlet med kortison-injektion sammenlignet med placebo⁴
    • Et andet studie viste bedre outcome efter 3 måneder ved kortisoninjektion sammenlignet med anden ikke-operativ behandling ⁵
    • Andre studier viser, at injektion uden vejledning af billeddiagnostik fører til, at man ofte rammer ved siden af bursa. Men resultaterne er alligevel lige gode⁶
• NSAID
  • Fx i 5 dage, men er af og til uden overbevisende effekt

Anden behandling

• Fysioterapi
  • Hvis funktionen ikke normaliseres, bør patienten henvises til fysioterapeut for udspænding og optræning af udholdenhed og styrke
• Helt undtagelsesvist kan tilstanden vare i årevis. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at operere

Kirurgi

• Meget sjældent indiceret

Forebyggende behandling

• Træning af gluteal muskulatur omkring hofte

Henvisning

• Hvis tilstanden ikke responderer på adækvat behandling

Opfølgning

• Ved manglende spontan bedring eller manglende respons på behandling bør objektiv undersøgelse gentages

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet er varierende. Nogle bliver hurtigt raske, andre kan have gener i månedsvis - ja, endog i årevis

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• Prognosen er god, de fleste bliver smertefrie og genvinder normal funktion

Baggrundsoplysninger

Definition

• Inflammation i bursa og sener ved eller ovenfor trochanter major på lateralsiden af lårbenet
• Trokanterbursit (bursitis), gluteusbursit og gluteus medius tendinit (tendinitis) kan være vanskelige at skelne fra hinanden. Derfor bruges på engelsk udtrykket: "Greater Trochanteric Pain Syndrome"⁷
• Klinisk præsenterer tilstanden sig med smerter og ømhed lateralt i hoften i gluteus, lige bag eller ovenfor trochanter major (gluteusbursit), eller direkte på trochanter major med udstråling til lateralsiden af låret (trochanterbursit)
• Det er klinisk vanskeligt at skelne bursit fra tendinit i dette område, men sandsynligvis drejer det sig i de fleste tilfælde om en bursit
• Trochantertendinose er en kronisk smertetilstand ved trochanterfæstet for gluteus medius muskulaturen

Forekomst^8,9

• Forholdsvis hyppig i almen praksis
• Gluteus medius bursit er hyppigere end trochanterbursit
• Forekommer som regel blandt midaldrende
• Kvinder har 2-4 gange hyppigere bursit end mænd
• Idrætsudøvere som dyrker langdistanceløb, er udsat for at få trochantertendinose¹⁰

Ætiologi og patogenese

• Anatomi
  • Bursa trochanterica ligger bag trochanter major, mens gluteus medius bursaen ligger lidt højere oppe proksimalt for trochanter major
  • Der findes flere bursae under gluteus medius og maksimus, hvilket forklarer den varierende lokalisation af ømheden
• Patogenese
  • Ved langvarige belastninger, eller ved sygdomme og fejlstillinger i ryg/bækkenovergangen eller benene, kan der opstå irritation af bursa eller sener med smerter og gangproblemer som resultat
  • Langvarig gang og stand kan udløse tilstanden. Det samme gælder fald på hoften og ændret gangmønster
• Trokantertendinose¹⁰
  • Er en kronisk smertetilstand ved fæstet af gluteus medius og minimus på bageste kant af trochanter major
  • Skyldes overbelastning og forekommer hyppigst hos idrætsudøvere, som dyrker langdistanceløb

Disponerende faktorer

• Mangelfuld styrke/funktion af glutealmuskulatur, som bidrager til haltende gang (positiv Trendelburg gang)
• Hofteartrose og reumatiske sygdomme
• Benlængdeforskel
• Langdistanceløb
• Indsat kunstig hofteledsprotese

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Trokanterbursit
• Kortisonindsprøjtning

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

• Blokade i bursa trocanterica - video
• video: Træningsøvelser
• video: Undervisning om trochanterbursit