Patellofemoralt syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund
• Eventuelt eksklusion af andre årsager til symptomer med røntgen, MR og evt. artroskopi

Sygehistorie

• Smerter
  • Almindeligvis udvikler tilstanden sig gradvist
  • Lokalisation
    • I reglen bagved, rundt om eller under patella 
  • Dump og værkende, af og til akut og stærk
  • Værst ved vægtbelastning
    • Gang eller løb ned ad trapper eller ned ad en bakke, undertiden også ved gang op ad trapper
    • Hugsiddende stilling
    • Når patienten sidder med bøjet knæ og rejser sig fra siddende stilling
  • Ofte bliver smerterne mindre under moderat aktivitet, men hyppigst kommer smerter igen efter aktivitet
  • Langvarige bil- eller busture, evt. biografbesøg, hvor man sidder stille med bøjet knæ, er ligeledes situationer, som ofte udløser smerter
• Pseudolåsninger
  • Stivhedsfølelse ved ekstension på belastet knæ
  • Stivhed efter langvarig fleksion i knæleddet
• Følelse af knæsvigt
• Følelse af hævelse i bløddelene nedenfor patella
• Tilstanden kan ramme det ene knæ initialt, men den bliver som regel efterhånden bilateral

Kliniske fund

• Ved PFS vil den objektive undersøgelse være uden specifikke fund. Det er dog vigtigt at foretage undersøgelse for at sikre, at der ikke foreligger andre diagnoser som kræver en anden behandlingstilgang
• Inspektion
  • Undersøg hele ekstremiteten for tegn på fejlstillinger
  • Se efter påfaldende fodstilling ved gang
  • Bed patienten sidde på hug og så rejse sig. Følg patellas bevægelse: Ubalance mellem medialt og lateralt rettede kræfter kan ofte observeres ved, at patella ved ekstension fra 90° fleksion, forskydes lateralt under ekstensionen ("J-tegnet")
  • Vurder quadricepsmuskulaturen ved at sammenligne de to sider
    • Vastus medialis er ofte atrofieret. Det kan påvises ved inspektion og palpation eller måling af låromfang 10 cm over patella
• Palpation
  • Udføres med patienten liggende på ryggen
  • Tjek om der er væske i knæet 
  • Prøv at lokalisere smertemaksimum
    • Ofte smerter ved kompression af øvre del af patella mod femur samtidig med kontraktion af m. quadriceps
    • Smerter ved palpation langs patellas laterale eller mediale kant
• Bevægelighed i knæ og hofteled
  • Vurder passiv og aktiv bevægelighed - sædvanligvis er den normal
  • Smerte ved indad- og udadrotation af hofteleddet kan indikere referred pain fra hofteleddet
  • Der kan være krepitation ved aktive bevægelser i knæled, hvilket kan tyde på bruskskade eller artrose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Specielle test

• Positive resultater på nedenstående test er tegn på patellofemoralt smertesyndrom
• Patellar glidetest
  • Tester patellas mobilitet
  • Tag fat i patella i hvileposition og skub den lateralt og medialt. Graden af forskydning som opnås, relateres til bredden af patella som deles i fire lige store dele (kvadranter)
  • Forskydning på mindre end én kvadrant indikerer stramhed i de laterale strukturer (positivt fund)
  • Forskydning på mere end tre kvadranter opfattes som hypermobil patella (positivt fund)
• Patellar tilt-test
  • Vurderer stramhed i de laterale strukturer
  • Ekstender knæet og grip om patella med tommel og pegefinger. Det mediale aspekt af patella presses bagud, mens lateraldelen eleveres
  • Hvis lateraldelen af patella er fikseret, og ikke lader sig elevere til mindst horisontal position, er testen positiv og indikerer stramme laterale strukturer - hvilket dog også ses ved patellofemoral artrose
• Patellar grinding test
  • Patienten ligger på ryggen med knæet ekstenderet. Undersøgeren forskyder patella nedad i trochlear-furen. Patienten bliver så bedt om at kontrahere quadriceps, mens undersøgeren prøver at holde igen på patella med let modstand
  • Testen er positiv, hvis smerte udløses ved quadriceps aktivering, men husk at sammenligne med det andet knæ

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Patellofemoralt smertesyndrom er primært en klinisk diagnose, og eventuel behandling kan igangsættes uden billeddiagnostik
• Billeddiagnostik er indiceret hos patienter, som har haft et traume samt de der har hydartron, eller smerter som ikke bedres med behandling
• Røntgen af knæ
  • Som regel normalt
  • Vurdering af patellas sporing er vanskelig at afgøre på røntgen. Ofte suppleres med patellaroptagelser i 30, 60 og 90 graders flektion, men undersøgelsen er stadig usikker
  • Udelukker begyndende artrose og tumorer
• MR scanning
  • Ved tvivl om diagnosen

Differentialdiagnoser

• Apicitis patellae
• Iliotibialt friktionssyndrom (langdistanceknæ)
• Menisklæsion
• Præpatellar bursit
• Medial plica
• Sinding-Larsens sygdom
• Osgood-Schlatter sygdom
• Hoftelidelser hos børn 

Behandling

Behandlingsmål

• Genetablering af styrke og smertefrihed

Generelt om behandlingen

• Der er ikke enighed om langtidseffekten af behandling, men det ser ud som om tidlig behandling kan bedre prognosen
• Operativ behandling er ikke indiceret uden en sikker indikation på årsag og operative muligheder
• For idrætsudøvere er justering af træningsintensitet og teknik nyttig

Håndtering i almen praksis

• Klinisk vurdering for at undersøge for differentialdiagnoser
• Rådgivning af relevant aflastning/aktivitetsmodifikation

Aflastning

• Er første trin i behandlingen for at lindre smerten
• Hvis træningsøvelser baseret på modstand giver symptomer, bør specifikke øvelser som dybe knæbøjninger eller stød ophøre
• Løbere bør reducere løbedistancen til et omfang, som ikke udløser smerte
• Alternative aktiviteter som cykling og svømning kan bruges til at vedligeholde formen, mens aflastningen foregår
• Is eller andre metoder til nedkøling kan også dæmpe symptomerne. Varme anbefales sædvanligvis ikke

Mere specifikke råd

• Undgå:
  • Hugsiddende stilling
  • Løb på hårdt underlag
  • Cykling med lavt sæde
  • Spring og hop
  • Stillinger med direkte tryk på patella
• Foretag i stedet
  • Styrketræning af m. quadriceps
  • Udspænding af hamstrings
  • Cykling med højt sæde
• Vurder evt. om fodtøjet er hensigtsmæssigt

Medicinsk behandling

• Tidligt i behandlingen, eller ved generende smerter, kan paracetamol eller NSAID være til nogen nytte

Andre medicinske behandlinger

• Ingen 

Anden behandling

• En række tiltag hver for sig eller i kombination har i forskellige undersøgelser vist effekt på smerterne. Virkningsmekanismerne er ofte ukendte, og den videnskabelige dokumentation for langtidseffekt er svag
• Tapening af patella¹, tilpasning af fodtøj og såler² samt ultralyd er eksempler på sådanne tiltag
• Træning har i nogle undersøgelser vist god effekt på smerterne. Der er tale om en multimodal indsats, hvor der anvendes såvel neuromotorisk træning som udspænding og styrketræning omkring hofter og knæ samt udspænding af de passive strukturer omkring knæskallen^3,4

Kirurgi

• Kommer kun på tale, hvis der kan påvises en særlig grund til knæsmerterne, som kan korrigeres kirurgisk³

Forebyggende behandling

• Undgå belastninger som er symptom udløsende.

Henvisning

• Kun i sjældne tilfælde er det nødvendigt at henvise til ortopædkirurg

Opfølgning

• Ingen nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• 90 % af piger, som får gener i teenageårene, er symptomfrie i 18-20 årsalderen
• I milde tilfælde går tilstanden ofte spontant over
• Hos nogle bliver det en langvarig tilstand med bedring hos de fleste, men ikke fuld smertefrihed ved hos ca. 25 %

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• 90 % af piger, som får gener i teenageårene, er symptomfrie i 18-20 årsalderen
• I milde tilfælde går tilstanden ofte spontant over
• Hos nogle bliver det en langvarig tilstand med bedring hos de fleste, men manglende fuld smertefrihed ses hos ca. 25 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kaldes også "forreste knæsmerter"
• Smerter lokaliseret til forsiden af knæet uden patologiske forandringer⁵
• Tilstanden har haft mange navne, blandt andet chondromalacia patellae, som indikerer patologisk brusk på patellas ledflade. Men bruskforandringer er ikke årsag til symptomer. Bruskforandringer i knæet kan ses både hos personer med og uden smerter

Forekomst

• Meget almindelig med en forekomst på 7 % hos gymnasieelever⁶
  • Forekomsten er højest hos unge kvinder og den hyppigste idrætsmedicinske lidelse

Anatomi og biomekanik

• Patellofemoralleddet udgøres af patella og trochlea på femur
• Patella fungerer som en vægtstang og øger momentarmen til patellofemoralleddet, for quadriceps og patellarsene
• Patellas sporing i patellofemoralleddet involverer dynamiske og statiske stabilisatorer, som kontrollerer bevægelserne af patella i trochlea. Patella sporing kan ændres ved ubalance i disse stabiliserende kræfter, hvilket påvirker fordelingen af belastning langs den patellofemorale ledoverflade
• Kræfterne som virker på patella, varierer mellem en tredjedel og halvdelen af patientens kropsvægt ved gang, til tre gange kropsvægten når man går op ad en trappe, og op til syv gange kropsvægten i hugsiddende stilling
• Ændringer i patellas sporing er en sandsynlig tilgrundliggende årsag til patellofemoralt smertesyndrom hos en del af patienterne og er afgørende for behandlingen

Ætiologi og patogenese

• Det er ikke fastlagt, hvilke strukturer omkring knæet, smerterne kommer fra. Mest sandsynligt er det synotialis omkring Hoffas fedtlegeme som er smerteudløsende. Der er muligvis flere strukturer, som spiller en forskellig rolle fra person til person
• Hos nogle patienter ses overbelastning af patellofemoralleddet, som kan føre til smerter og ansamling, hvilket svækker m. vastus medialis. Derved ændres patellas sporing og bliver starten på et forløb med vedvarende smerter

Disponerende faktorer

• Flere faktorer kan disponere for udvikling af patellofemoralt smertesyndrom via ændringer i patellas sporing, øget patellofemoral belastning eller kombinationer af disse biomekaniske faktorer
  • Øget valgusstilling af knæ
  • Øget anteversion af collum femoris
  • Øget Q-vinkel          
    • Vinklen mellem en linje fra midten af tuberositas tibiae til midten af patella og en linje fra midten af patella til spina illiaca anteror superior
  • Øget pronation i foden
  • Højtstående patella
  • Stramme laterale strukturer
  • Svækket vastus medialis
  • Ændrede anatomiske forhold i ledfladen på femur og patella (dysplasi)
  • Traumer mod ledbrusken
  • Patellar hypermobilitet og habituel patellaluksation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om patellofemoralt syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Normalt sidebillede af knæ, røntgen
• Normalt frontalbillede af knæ, røntgen

Plancher eller tegninger

• Q-vinkel, nærbillede