Osgood-Schlatters sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ud fra relevant sygehistorie og ved ømhed og evt. hævelse omkring tuberositas tibiae ved den kliniske undersøgelse

• Ligeledes skal anden sygdom udelukkes, som identificeres ved atypiske symptomer og ved den objektive undersøgelse¹

Sygehistorie

• Smerter svarende til tuberositas tibiae, mest typisk hos en aktiv dreng i 13-14-årsalderen eller tilsvarende en pige i 11-12-årsalderen, som nylig har gennemgået en hurtig vækstspurt¹

• Smerten øges ofte ved fysisk træning eller aktivitet som indebærer løb, hop, knælen, knæekstension mod modstand, og hvis knæet flekteres i længere tid, som når personen sidder i fx bus, tog eller fly

• Smerten aftager i hvile

• Der beskrives lokaliseret ømhed i området ved fysisk kontakt, som at sidde på eller fald på knæ

• Symptomer, som bør lede til yderligere udredning, er ikke aktivitetsrelaterede smerter, ikke lokaliserede smerter, akut indsættende smerter, natlige smerter og andre systemiske symptomer som leder til malignitetsmistanke

• Ømheden kan være lokaliseret til patella's nedre pol ved Sinding-Larsen syndrom eller ved patella sleeve-fraktur, som har relation til løsning af den bruskede del af patella fra den forbenede del. Ved patella sleeve-fraktur vil patienten ikke være i stand til at tage fire skridt og vil have betydelig smerte ved brug af quadriceps-musklen. Ved patella sleeve-fraktur ses ofte akut indsættende smerter, hævelse, nedsat evne til aktiv knæekstension og ofte knæeffusion, hvilket adskiller tilstanden fra Osgood-Schlatter. Ved Osgood-Schlatter findes typisk ingen knæeffusion eller ligamentær instabilitet. Tilstedeværelse af betydelig effusion, instabilitet eller andre intraartikulære symptomer bør give mistanke om alternativ eller samtidig patologi og føre til yderligere udredning

Kliniske fund

• Lokal ømhed og hævelse over tuberositas tibiae

• Smerterne øges ved ekstension af knæet mod modstand (isometrisk test)

• Differentialdiagnostisk bør hoften undersøges, idet det kan dreje sig om anden sygdom som Perthes sygdom eller epifysiolyse i hoften

• Kliniske fund, som bør lede til yderligere udredning, er samtidig rødme og varme

Supplerende undersøgelser i almen praksis.

• Blodprøver har ingen diagnostisk værdi ved typiske symptomer og fund

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen er primært klinisk. Billeddiagnostik er kun indiceret ved atypisk sygehistorie, betydelige hvilesmerter, natlige smerter, akut traume eller mistanke om differentialdiagnose (se differentialdiagnoser)

• De radiologiske forandringer vil være en forstørrelse og eventuelt fragmentering af tuberositas tibiae ved Osgood-Schlatter

• Lateral projektioner kan vise forkalkninger ved tuberositas tibia og bløddelshævelse over forkalkningerne. Bløddelshævelse er nok det mest konsistente radiologiske fund

• Disse fund indikerer Osgood-Schlatter, men de kan dog være til stede hos normale personer uden symptomer

• Ultralyd kan demonstrere fortykkelse af den distale patellarsene, øget Doppler-signal, fragmentering af tuberositas tibiae og eventuelle ossikler. Disse fund kan understøtte diagnosen, men diagnosen er fortsat klinisk

Differentialdiagnoser

• Knogletumor, som kan befinde sig i den metafysære tibia, som i sjældne tilfælde kan være maligne (oisteoid osteom, osteosarkom/Ewings sarkom

• Lokaliseret osteomyelit og septisk artrit

• Patella sleeve-fraktur eller avulsionsfraktur af tuberositas tibiae

• Stressbrud i proksimale tibia

• Sinding-Larsens sygdom

• Peripatellar tendinopati

• Plica syndrom

• Idiopatisk anteriore knæ-smerter (Femuropattelar syndrom)

• Patellartendinopati

• Osteochondritis dissecans

Behandling

Behandlingsmål

• Initialt aflastning, symptomlindring og sidenhen genoptræning

Generelt om behandlingen

• Osgood-Schlatters sygdom er som udgangspunkt en godartet og selvbegrænsende tilstand, men et nyere studie viser, at voksne, som har haft Osgood-Schlatter, havde et dårligere knæhelbred²

• Konservativ behandling med genoptræning kan opdeles i 2 faser. Den indledende fase er fokuseret på at reducere smerte, og i den sene fase rehabilitering

• Undgå belastende aktiviteter, hvis smerterne bliver for generende

• Graden af smerter bestemmer aktivitetsniveauet. Man anbefaler som regel ikke fuldstændigt at undgå idrætsaktiviteter. Tværtimod anbefales det at dyrke passende idræt, selv tidligt i forløbet

• Behandlinger indbefatter konservativ behandling som førstevalg, hvor der også fokuseres på aktivitetstilpasning, men der er manglende stærk evidens for specifikke træningsformer. Der findes begrænset evidens for injektionsbehandling³

• Der foreligger utilstrækkelig evidens til rutinemæssigt at anbefale injektionsbehandling ved Osgood-Schlatter-sygdom. Injektioner med hyperosmolær dextrose, platelet-rich plasma (PRP) eller andre biologiske behandlinger anbefales derfor ikke som standardbehandling

Håndtering i almen praksis?

• Ved typiske kliniske fund og anamnese og uden mistanke om anden sygdom bør behandlingen varetages i almen praksis med fokus på konservativ behandling

Råd til patienten

• Ro og aflastning i forhold til aktiviteter som giver smerter, dvs. at barnet må deltage i aktiviteten, så længe det ikke har symptomer (se anden behandling)

• Ved akutte smerter kan området nedkøles med kuldepakning

• Kompression, tapening ved tuberositas tibiae for at fiksere området, hvis generne er udtalte

• Tilstanden kan bedres ved genoptræning (se anden behandling)

Medicinsk behandling

• Analgetika med paracetamol eller ibuprofen (NSAID) anvendes ved stærke smerter

Anden behandling

• Genoptræning er en central del af behandlingen og har til formål at reducere smerter, bevare funktion og muliggøre gradvis tilbagevenden til sport og fysisk aktivitet

• Behandlingen baseres på aktivitetstilpasning og symptomstyret belastningsstyring. Aktiviteter, som medfører betydelig smerte under eller efter udførelse, reduceres midlertidigt, mens fysisk aktivitet så vidt muligt opretholdes

• I den tidlige fase kan der anvendes øvelser med lav belastning, herunder bevægeligheds-, udspændings- og styrkeøvelser for underekstremiteten. Total aflastning anbefales generelt ikke

• Efterhånden som smerterne aftager, øges belastningen gradvist med fokus på styrketræning af quadricepsmusklen samt relevant træning af hofte- og knæmuskulatur. Funktionelle øvelser som squat, trappegang, hop og løb kan anvendes som led i den gradvise tilbagevenden til aktivitet

• Tilbagevenden til sport sker gradvist og baseres på symptomudvikling, funktion og tolerance over for belastning

• Der foreligger utilstrækkelig evidens til rutinemæssigt at anbefale injektionsbehandling ved Osgood-Schlatter-sygdom

Kirurgi

• Kirurgi er sjældent indiceret. Hos skeletmodne patienter med vedvarende symptomer trods langvarig konservativ behandling kan fjernelse af symptomgivende ossikler eller debridement i udvalgte tilfælde overvejes

Forebyggende behandling

• Konservativ behandling med initial peroral smertestillende behandling, kuldepakninger i det smertefulde område ved akutte smerter og genoptræning som beskrevet

Henvisning

• Behandling er konservativ og forestås i almen praksis. Henvisning bør kun gøres ved mistanke om anden sygdom i og omkring knæet (med behov for specialistvurdering)

Opfølgning

Plan

• Opfølgning bør fokusere på smerteudvikling, aktivitetsniveau, sportsdeltagelse og funktion. Ved kontrol vurderes smerter under daglige aktiviteter, sport og ved klinisk undersøgelse af tuberositas tibiae

• Belastningen bør gradvist øges i takt med symptomlindring. Deltagelse i sport kan fortsættes inden for acceptable smertegrænser, men aktivitetsniveauet bør reduceres, hvis smerterne tiltager betydeligt under eller efter aktivitet

• Tilbagevenden til fuld sportsdeltagelse anbefales gradvist og baseres på symptomudvikling, funktion og evnen til at gennemføre sportsspecifikke aktiviteter uden væsentlig smerteforværring

• Ved manglende bedring efter flere måneders konservativ behandling eller ved atypiske symptomer bør diagnosen revurderes

Komplikationer, sygdomsforløb, og prognose

Sygdomsforløb

• Generne aftager ofte gradvist over måneder, men forløbet kan være langvarigt. Mange oplever bedring inden for 6-18 måneder, men symptomer kan hos en del vare længere, særligt ved fortsat høj belastning eller utilstrækkelig aktivitetstilpasning

• Tilstanden bedres som regel i takt med modning og lukning af apofysen ved tuberositas tibiae, men nyere studier viser, at nogle patienter fortsat kan have smerter, nedsat sportsfunktion eller gener fra området flere år efter symptomdebut⁴

• Generne vil oftest svinde gradvis, og brænde ud efter 6-18 måneder

Komplikationer

• Ved manglende compliance kan det blive til en svær smertefuld og funktionshindrende tilstand, som står på i længere tid end nødvendigt

• Mange får en permanent, men symptomfri forhøjning på tibia

• I sjældne tilfælde kan man få genu recuratum på grund af anterior vækststop af tibia vækstskiven

Prognose

• Prognosen er som regel god, og de fleste får gradvis færre smerter og kan vende tilbage til almindelig fysisk aktivitet og sport⁴,²

• Forløbet kan dog være langvarigt. Nyere studier viser, at en del patienter kan have vedvarende smerter, nedsat sportsfunktion eller gener fra tuberositas tibiae flere år efter symptomdebut

• Lang symptomvarighed, høj smerteintensitet og fortsat høj belastning uden tilstrækkelig aktivitetstilpasning kan være forbundet med et mere protraheret forløb

• Tidligere blev Osgood-Schlatter betragtet som en fuldstændig selvlimiterende tilstand. Nyere studier viser imidlertid, at en betydelig andel af patienterne kan have vedvarende symptomer, nedsat sportsfunktion og reduceret livskvalitet flere år efter diagnosen. Lang symptomvarighed og høj smerteintensitet synes at være associeret med dårligere langtidsprognose²

Basisoplysninger

Definition

• Traktionsosteokondrit i senefæstet for ligamentum patellae på tuberositas tibiae. Er en af flere apofysitter

• Opstår hos børn og unge, som ikke er udvokset

• Fælles skademekanisme med Sinding-Larsen sygdom

• Tilstanden blev første gang beskrevet i 1903

Forekomst^1,5

• Forekommer udelukkende hos børn, hyppigst i alderen 9-14 år

• Forekommer hos 20 % idrætsaktive adolescente mod 5 % hos ikke idrætsaktive

• Drenge rammes hyppigere end piger, men forekomsten blandt piger øges især i takt med en øget idrætsaktivitet

• Tilstanden er bilateral hos 25-50 %

Ætiologi og patogenese

• Skyldes traktion af ligamentum patellae i fæstet på tuberositas tibiae

• Udløses af overaktivitet og gentagne mikrotraumer ved ossifikationscentret i tuberositas tibiae¹

• Osgood-Schlatters sygdom er særligt almindelig blandt udøvere, som dyrker idræt med spring. Det skyldes, at spring medfører stor belastning på tuberositas tibiae i forbindelse med stærke og gentagne kontraktioner i m. quadriceps

Disponerende faktorer

• Det ser ud til, at langvarig og hård fysisk aktivitet som fx sport med gentagne hop og løb øger risikoen for at udvikle tilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Man kan berolige med, at tilstanden er ufarlig

• Man bør informere om, at compliance for behandling er vigtigt for et mindre symptomfyldt og formentlig kortere forløb

• Man bør informere om, at der kan komme en prominens efter, at symptomerne er forsvundet i området

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om Schlatters sygdom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Schlatters sygdom, tegning