Diagnose
Faser i forløbet
- Før amputationen: Præoperativ udredning og information
- Akut fase: Operation med præ-, peri- og postoperativ smertelindring
- Tidlig rehabilitering
- Rehabilitering med protesetilpasning
- Videre opfølgning
- Primærlæge, sygeplejerske, bandagist, evt. ambulant ved specialafdeling
Årsager til amputation:
Langt de fleste amputationer foretages på baggrund af kronisk iskæmi af underesktremitet.
I få tilfælde kan akut opstået iskæmi grundet arteriel trombe medføre amputation.
I få tilfælde kan ulykke medføre, at ekstremitet helt eller delvist amputeres. Her gælder i første omgang livreddende behandling.
I få tilfælde kan kroniske smerter (med eller uden ledsagende iskæmi) være årsag til amputation: det kan være ikke-helet fraktur, ikke-helet stivgørende operation, eller slidgigt hos alment svækket patient.
I få tilfælde kan amputation foretages på baggrund af medfødt misdannelse for at optimere mulighed for proteseforsyning.
Symptomer hos patient med amputationstruet ben på baggrund af kronisk iskæmi:
- Kroniske smerter, som ikke kan kuperes med gangtræning eller smertestillende medicin
- Kroniske sår
- Ved ovenstående kan patienten henvises til distal blodtryksmåling og karkirurgisk vurdering. Hvis der ikke er karkirurgisk behandlingstilbud, kan patienten henvises videre til ortopædkirurg.
- Ved kroniske sår, som væsker eller hvis patienten er alment påvirket, skal patienten henvises akut til ortopædkirurg
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Relateret til amputationstruet ekstremitet:
- Palpation af perifer puls
- Trofiske forandringer?
- Sår?
- Undersøgelse af kapillær cirkulation
- Relateret til almen tilstand / præoperativ optimering af patient forud for amputation:
- Blodtryksmåling
- EKG
- Blodprøve (Glykeret hæmoglobin, lipidprofil, nyretal, albumin)
Andre undersøgelser hos specialist
- Henvisning til distal blodtryksmåling til bestemmelse af tåtryk og ankel/brachial index
- Henvisning til karkirurg, som evt. vil foretage doppler undersøgelse af perifere kar eller henvise til angiografi
- Ved beslutning om amputation, vil ortopædkirurg henvise til hud perfusions test umiddelbart før indgreb for at fastlægge muligt amputationsniveau
Behandling
Behandlingsmål
- Undgå infektion og fantomsmerter
- Tidlig rehabilitering
Generelt om behandlingen
- Kirurgisk efterfulgt af kommunal opfølgning med fysioterapi og bandagist
Håndtering i almen praksis
- Ved iskæmismerter fra ben henvises til karkirurgisk vurdering
- Henvise til behandlende afdeling ved komplikationer
Råd til patienten
- Pleje af stump, undgå sår/betændelse
Forebyggende behandling før amputation
- Generel forebyggelse af arteriosclerose ved rygestop, kostråd, motion etc.
- Overvågning af cirkulation i ekstremiteterne
- God kontrol af blodsukker ved diabetes
- Sårprofylakse - ortopædiske sko, fodterapeut m.v.
- Tidlig og adækvat behandling af fodsår, specielt ved diabetes
- Karkirurgisk vurdering
Amputation
Behandlingsmål:
- Varierer med alder, almentilstand og type amputation
- Eks.:
- Hindre videre gangrænudvikling og smerter
- Kunne vægtbelaste ved forflytning
- Selvhjulpen i hjemmet
- Gangfunktion
- Genoptage arbejde/fritidsinteresser
I akutfasen:
- Berolige og informere om indgrebets art og følgetilstand
- Optimal præoperativ smertebehandling og ernæring ved elektive indgreb
- Præoperativ planlægning af det korrekte amputationsniveau
- Udformning af amputationsstumpen, god huddækning, er essentielt for godt rehabiliterings resultat
- Amputationen bør udføres af erfaren kirurg
- Optimal peri- og postoperativ smertelindring
- Epiduralanalgesi, opiater
Rehabilitering efter amputation
Tidlig rehabilitering
- Ca. uge 2-6
- Starter på ortopædkirurgisk afdeling, videre på rehabiliteringsafdeling, i optræningsinstitution, i hjemmet eller på plejehjem
- Sårheling, sårpleje
- Stumpkompression - kompressionsstrømpe, silikonehylster, stumpforbinding
- Oplæring i pleje af amputationsstumpen - kompression, hærdning, hygiejne, stumpinspektion
- Kontrakturprofylakse
- Optræning
- Balancetræning, ståtræning, træning af kraft og koordination
- Generel fysisk optræning som forberedelse til mestring af protesebrug
- Videre smertebehandling
- Optimal ernæring, evt. jerntilskud
- Evt. træning med interrimsprotese (midlertidig protese)
Proteser
- Mest brugte protesetyper:
- Suprakondylær crusprotese med kondylophæng og vacumeffekt
- Femurprotese med vacumfæste og vægtbæring på tuber os ischii (samt anteriort modryk)
- Knæ og ankelled:
- Mange variationer med forskellige egenskaber
- Individuelle krav til aktivitet/stabilitet afgørende for valget
- Proteser for overekstremitets amputationer:
- Konventionel mekanisk protese
- Myoelektrisk protese:
- Styres af myoelektriske signaler. Kan have:
- Åbne og lukke funktion af hånd
- Supination/pronation i underarm
- Albue fleksion og ekstension
- Kosmetisk/æstetisk protese:
- Uden aktiv funktion i protesen - udelukkende kosmetisk funktion
- Specialproteser:
- Eks. "Greiffer" ved tungere manuelt arbejde, skistavsprotese, roprotese, cykelprotese m.v.
- Osseointegrerede proteser. Hos patienter med højt aktivitetsniveau, god knoglekvalitet, god almentilstand og som ikke ryger kan der eventuelt indsættes et implantat forankret i knoglen og gående ud gennem huden, hvorpå protesen kan fæstnes
Bidrag fra forskellige faggrupper i rehabiliteringsteamet
- Bandagist
- Gipsafstøbning til protese almindeligvis når stumpen er helt eller næsten helt helet og efter en tids kompression af stumpen (ca. 6 uger)
- Udformning og justering af protese og hylster i tidlig fase
- Kosmetik på protesen
- Videre justeringer, reserveproteser og specialproteser, bade- / brusebad- protese m.v.
- Andre ortopædiske hjælpemidler
- Ved armamputationer: Specielt tilpassede hjælpemidler for arm og håndfunktion
- Fysioterapeut
- Protesetræning og gradvis tilvænning til protese efter skema
- Vurdering og træning af gangfunktion
- Videre træning i bevægelighed, forflytning, styrke, balance, kondition m.v.
- Smertebehandling med TNS (Transcutan Neuromuskulær Stimulering), varme/ kulde, afspænding mv.
- Oplæring i protesebrug
- Vurdere andre ganghjælpemidler/ kørestol
- Ergoterapeut
- Vurdering, træning og rådgivning med hensyn til almindelige dagligdags aktiviteter (hjem, arbejde, fritid)
- Boligtilpasning
- Andre hjælpemidler
- Transport
- Socialrådgiver
- Varetagelse af psykosociale problemer
- Rettighedsinformation
- Sygeplejerske
- Sårpleje
- Pleje af stump / hygiejne
- Ernæring
- Lejestillinger
- Personhjælp
- Flere arbejdsgrupper herunder almen praksis
- Bearbejdelse af tab og sorg
- Hjælp fra andre amputerede patienter
Smertebehandling
Fantomsmerter
- Forekomst
- Årsager
- Skyldes central kronificering af smerten eller ændringer i nervesystemet perifert (neurinom)
- Karakteristika
- Forveksles ofte med fantomfornemmelse
- Følelse af at den manglende legemsdel fortsat er til stede, repræsenteret ved andre sansekvaliteter end smerte
- Forklare og berolige - ikke behandle
- Når varighed over 6 mdr.
- Almindeligvis lille ændring senere i forløbet
- Præg af lancinerende, brændende, værkende, klemmende, skærende eller stikkende smerte - evt. med paræstesier
- God præ-, per- og postoperativ smertelindring (samt i tidlig rehabiliteringsfase) har sandsynligvis betydning for udvikling af- og grad af fantomsmerter
- Kausal behandling hvis neurinom, se dette
- Medikamentel behandling
- Som ved neurogene smerter
- Mest brugt er gabapentin, pregabalin, amitriptylin og carbamazepin
- Opiater er ofte nødvendige, specielt tidlig i forløbet. Disse har god effekt, men der kræves ofte større dosering end ved anden type smerte
- Ikke medikamentel behandling
- Anden sensorisk stimulering (f.eks. stimulering med et groft klæde)
- Protesebrug reducerer smerterne hos nogle
- TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
- Andet som forsøges, men mangler dokumentation for effekt: Smerte mestringsteknikker, mental træning, hypnose, andre fysioterapeutiske metoder
- Ved intraktabel smerte bør bl.a. spinal elektrostimulering overvejes
Stumpsmerter
- Forveksles ofte med fantomsmerter
- Kan skyldes:
- Behandling
Neurinom
- Kan forårsage stump- og fantomsmerte
- Tinels tegn ofte positivt
- Af og til palpabelt
- Injektion med lokalanæstetika fører til forbigående smertelindring
- Kan evt. forsøges behandlet med kirurgisk revision, men recidiverer hyppig
Henvisning
- Vanskelig regulerbar diabetes - henvises til mediciner eller diabetesteam
- Diabetes med dårlig cirkulation i underekstremitet - henvises til fodterapeut, ortopædskomager for fodtøj
- Diabetes med fodsår - henvises hurtigt til sårteam/diabetesteam, karkirurg
- Langt størstedelen af de diabetespatienter, der ender med amputation, starter med et fodsår
- Hurtig kirurgisk sanering og relevant antibiotisk behandling er essentiel for at forebygge amputation ved inficeret diabetisk fodsår
Specielt for arteriel insufficiens:
- Udredes initielt med distal blodtryksmåling
- Betydelig symptomgivende arteriel insufficiens - henvises til karkirurg med henblik på vurdering af mulighederne for behandling
- Ved manglende mulighed for karkirugisk behandling henvises til ortopædkirurgisk afdeling
Opfølgning
Plan
- Jævnlig kontrol hos bandagist for justering af protese og protesehylster samt udskiftning ved slid mv.
- Evt. videre træning ved kommunal ansat fysioterapeut eller i privat fysioterapiklinik
- Evt. senere ophold ved genoptræningscenter for afprøvning og oplæring i aktiviteter
- Evt. smerteklinik
- Kontrol og opfølgning af primærlæge
- Individuel rehabiliteringsplan med koordinator i primær sundhedssektor for personer med specielt sammensatte behov som ønsker, at en sådan plan skal udarbejdes
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Indlæggelse
- Udskrives til proteseforsyning i kommunalt regi
Komplikationer
I akutfase og rehabiliteringsfase
- Sårinfektion
- Manglende sårheling
- Tromboemboliske komplikationer og andre komplikationer vedr. almentilstand
- Vanskelig kontrollerbar smerte
- Anæmi, ernæringssvigt
- Kontrakturudvikling
- Dårligere kondition og muskelatrofi på grund af inaktivitet
- Psykisk reaktion på tab af legemsdel og funktion, evt. dybere depression
- Sårdannelse, hudirritation eller smerte på grund af protesegnaven
- Varierende stumpstørrelse (stor grad af ødem i stumpen)
- Allergi for protesehylster
- Adductorinsufficiens på grund af tab af fæste for adduktor magnus ved femuramputation
- Udtalt kuldefølelse i amputationsstump
- Osteopeni på grund af lille vægt-belastning
Prognose
Faktorer som påvirker prognose i negativ retning mht. funktionsniveau efter amputation
- Høj alder
- Vaskulær årsag til amputation - ofte andre arteriosclerotiske komplikationer; kræver tværfaglig indsats 3
- Anden komplicerende lidelse
- Lavt funktionsniveau før amputationen
- Højere amputationsniveau
- Stumpsmerter
- Ikke adækvate rehabiliteringstilbud
Baggrundsoplysninger4,5
Definition
- Kirurgisk fjernelse af legemsdel som en arm, et ben, en finger etc.
- Af praktiske hensyn omtales her kun:
- Fjernelse af større del af en hånd eller arm (overekstremitets amputationer)
- Fjernelse af større del af et ben (underekstremitets amputationer)
- Fjernelse af fingre el. tæer og andre legemsdele omtales ikke
Forekomst
- Større overekstremitets amputationer: Ca. 0,6 per 100.000 per år6
- Underekstremitets amputerede ca. 30-40 per 100.000 per år.
Anatomi/klassificering
Underekstremitet
- Hemipelvectomi
- Eksartikulation i hofteled
- Transfemoral amputation
- Knæeksartikulation
- Transtibial amputation (crusamputation)
- Symes amputation (i ankelled)
- Fodamputationer: Transmetatarsal, metatarsal, fodrod (gennem Lisfranc el. Choparts led)
Overekstremitet
- Skuldereksartikulation
- Overarmsamputation
- Albueeksartikulation
- Underarmsamputation
- Amputation af hele eller dele af en hånd
Årsag og sygdomsudvikling
- Ca. 50 % af overekstremitets amputationer er traumatiske skader6
- Underekstremitets amputerede: Ca. 80-90 % pga. iskæmi (arteriosclerotisk gangræn)
- Andre årsager (underekstremitet og overekstremitet):
- Traumatisk amputation, infektion, tumor, kongenit deformitet
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Patientorganisationer
Socialmedicin
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
