Basisoplysninger
Definition
- Vertigo - en falsk følelse af bevægelse
- Svimmelhed er en samlebetegnelse for symptomer, som giver en rotatorisk eller nautisk fornemmelse i hovedet eller af omgivelserne
- Patienter har ofte vanskeligt ved at skelne mellem svimmelhed og ubalance (ganginstabilitet) af anden årsag
Forekomst
- Svimmelhed og ubalance er almindelige symptomer, og hyppigheden øges med alderen
- I aldersgruppen over 65 år oplever næsten 1/3 ind imellem episoder med svimmelhed
Diagnostisk tankegang
- Differentialdiagnoserne ved svimmelhed inkluderer perifere vestibulære årsager, centrale vestibulære årsager og andre tilstande1
- De hyppigste årsager
- Svimmelhed hos unge og midaldrende
- Kommer oftest af angst og uro samt virusbetinget affektion af labyrinten eller n. vestibulocochlearis
- Svimmelhed hos ældre
- Skyldes oftest arteriosklerose kombineret med aldersmæssige forandringer i muskler og nervesystem
- Andre årsager til svimmelhed kan være ortostatisk hypotension og bivirkning til antihypertensiv behandling
- Svimmelhed ses også som led i neurologisk sygdom
- Hjernestammeinfarkt
- MS (multipel sklerose)
- Neuropati
Der vil næsten altid være andre symptomer eller fund, som peger på neurologisk årsag
Patogenese ved organisk forklaring
- Vestibulær svimmelhed skyldes en akut oftest ensidig vestibulær læsion, som kan være perifer (i labyrinten eller i nervus vestibularis) eller central (i hjernestammen eller cerebellum)3
- Alternativt kan der være læsion af stillingssansen fra periferien via medulla til cerebellum eller af synet, der også stabiliserer balancen
- Svulster og ototoxiske medikamenter udvikler langsomt progredierende ensidige eller bilaterale læsioner og medfører sædvanligvis en svagere, uspecifik oplevelse af svimmelhed
Inddeling efter årsager
- Perifere årsager4
- BPPV (50 %)
- Menières sygdom (18 %)
- Neuritis vestibularis (14 %)
- Sjældne:
- Kolesteatom
- Herpes zoster oticus
- Otosklerose
- Perilymfatisk fistel
- Centrale årsager
- Tumor i den cerebellopontine vinkel/fossa posterior
- Cerebrovaskulær sygdom som TIA og apopleksi i fossa posterior
- Multipel sklerose
- Andre årsager
- Medikamentelt induceret vertigo
- Nedsat syn
- Anæmi
- Cervikal dysfunktion
- Kardiovaskulær/ortostatisk hypotension/sinus caroticus hypersensitivitet
- Medicinsk: hypoglykæmi, anæmi, elektrolytforstyrrelse
- Hyperventilation
- Psykogen
Hvorfor henvender patienten sig?
- Svimmelhed er primær kontaktårsag i 1 % af konsultationerne i almen praksis, som delsymptom er det langt hyppigere
Diagnostiske faldgruber
- Hypoglykæmi hos diabetikere
- Kronisk subduralt hæmatom
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Differentialdiagnoser
Svimmelhed, funktionel
- Ukarakteristisk, domineres af generel instabilitetsfølelse, følelse af at skulle besvime
- Angst og spændingshovedpine findes ofte samtidigt
- Symptomerne kan være relateret til specielle situationer
- Som regel også andre vegetative symptomer som slaphed, ubehag i brystet, klump i halsen, ubehag i maven, etc.
- Neurologisk status er normal, hyperventilation kan observeres under anfald
- Skyldes en unilateral forstyrrelse i det perifere otolit-apparat, en otolit som har løsnet sig fra buegangen spontant eller efter et hovedtraume
- Rotationssvimmelhed af få sekunder til højest 2 minutters varighed. Ofte kvalme og evt opkastninger
- Svimmelheden udløses ved en bevægelse af hovedet, hvor man indtager en position i buegangens plan. Almindeligvis når man vender sig til en af siderne, i liggende stilling
- Ingen tinnitus eller hørenedsættelse
- Tilstanden kan reproduceres ved den kliniske undersøgelse, men er trætbar
- Skyldes muligvis reaktivering af tidligere infektion med herpes simplex type 1
- Opstår pludseligt med vertigo (rotatorisk instabilitet), nystagmus (mod raske øre), kvalme og opkastninger
- Ingen tinnitus eller hørenedsættelse
- Udtalte symptomer de første dage, gradvis remission
- Fuld restitution kan forventes i løbet af 1-3 måneder, men nogen kan udvikle kroniske gener
- Grundsygdom som giver blodtab eller reduceret produktion af røde blodceller
- Symptomer og fund er bestemt af grad og udviklingshastighed af anæmien
- Slaphed, træthed, nedsat fysisk kapacitet, øresusen, åndenød
- Bleghed, takykardi, dyspnø
- Lav Hb, Hct mm
- Degenerative forandringer i cervikalcolumna, evt. udtalte myalgier i samme region
- Giver sig hyppigt udslag i svimmelhed og hovedpine
Aldersbetinget svimmelhed
- Debuterer i 30-50-årsalderen, initialt ensidig i 90 % af tilfældene, senere får 30-60 % bilaterale gener
- Anfald med gyratorisk svimmelhed, høretab og øresusen, kvalme og opkastninger. Patienten må som regel lægge sig. Anfaldene varer fra 20 minutter til flere timer, evt helt op til 24 timer
- Over tid udvikles en nærmest konstant, lavfrekvent, bølgebruslignende øresusen og høretab
- MR af fossa posterior for at udelukke vestibularisschwannom
Hjertesygdom
- Særligt arytmi og aortastenose kan give symptomer, som patienten beskriver som svimmelhed
- Arytmi kan optræde som anfald, ofte ledsaget af hjertebanken, urolig puls
- Kan verificeres ved pulsmonitorering eller på ekg
Medikamentbivirkning
En lang række medikamenter kan give svimmelhed:
- Aminoglykosider, ødelægger sensoriske hårceller
- Salicylater - ødelægger choclea og vestibulære endeorganer
- Fenytoin, evt. andre antiepileptika
- Ved seponering af SSRI og andre antidepressiva
- Sedativa og hypnotika
- Glycerylnitrat
- Kinin og kinidin
- Streptomycin
- Cisplatin
Iskæmi i hjernestammen
- Ofte ledsagesymptomer med hjernenerveudfald specielt dobbeltsyn, cerebellar ataksi og udfaldssymptomer fra sensoriske eller motoriske nervebaner
- Benign langsomt voksende svulst, incidens ca. 3-4 pr 100.000 pr. år
- Ensidigt, tiltagende høretab, typisk i diskanten, diskriminationsproblem
- Andre symptomer er mindre distinkte, svimmelhed og øresusen er som regel mindre fremtrædende
- N. facialis kan være afficeret og medføre perifer facialisparese (både øvre og nedre del af ansigtet)
- N. trigeminus kan være afficeret og medføre reduceret kornearefleks og sensibilitet i ansigtet
- MR af fossa posterior er påkrævet for at stille diagnosen
- Rammer typisk yngre personer
- En inflammatorisk demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet
- Startsymptomer kan være opticusneuritis, attakvise tilfælde med akut svimmelhed, dobbeltsyn, ensidig synsnerveaffektion, fysisk instabilitet, sensibilitetsforstyrrelser og kraftig vandladningstrang
- Ofte lette og forbigående symptomer den første tid
- Typiske fund er opbrudte øjenfølgebevægelser (saccader), nystagmus, koordinationsforstyrrelser, sensibilitetsudfald og hyperaktive reflekser
- Primær eller sekundær tumor har sædvanligvis en langsom progression
- Tidlige symptomer kan være epileptiske anfald, langsomt udviklede pareser, afasi - hovedpine er sjældent et tidligt symptom, men bliver et fremtrædende symptom hos 2/3
- Typiske andre symptomer kan være kvalme, opkastning, svimmelhed, hjernenervepareser og hydrocefalus
- Efterhånden tiltagende neurologiske udfald, papilødem og personlighedsforandringer (frontallapspåvirkning)
Perilymfatisk fistel
- Defekt mellem indre øre og mellemøre10
- Kan skyldes en skade fra et direkte slag eller fra aktiviteter som dykning (barotraume) eller gentagne løft af tunge vægte
- Vertigo udløst af f.eks. nysen eller hovedbevægelser, hvor det afficerede øre bevæges nedad
- Vertigo eller nystagmus kan ofte udløses ved en trykændring i øret, f.eks. ved at trykke på tragus og ydre øregangsåbning, ved pneumatisk otoskopi, Valsalvas manøvre eller defækation
- Hyppigste årsag til hypoglykæmi ved DM1 er overdosering af insulin i forhold til glukoseindtag
- Initiale symptomer (føling) er uro, svedtendens, hurtig puls, hjertebanken, humørsvingninger og sultfornemmelse (autonome symptomer)
- Ved fald i blodsukker til under 2 mmol/l optræder cerebrale symptomer (neuroglykopene symptomer) som nedsat bevidsthed, bevidstløshed, kramper og lammelser
- Subdural blødning skyldes almindeligvis overrivning af en brovene som følge af et ofte lettere hovedtraume
- Hovedpine, kvalme, opkastninger og sløvhed er ofte fremtrædende symptomer, som debuterer uger til måneder efter traumet
- Patienten klager ofte over diffuse symptomer som træthed, øget søvnbehov, forvirring, dårlig hukommelse og faldtendens
- Et typisk træk ved tilstanden er, at symptomerne fluktuerer
- Evt. udvikling af fokale neurologiske udfald som hemiparese, gangforstyrrelser eller afasi
Mal de débarquement
Kaldes også "land sickness" er en sjælden lidelse, der karakteriseres ved en vedvarende følelse af at være på et svajende skib, selv efter at personen er kommet tilbage på fast grund. Dette sker typisk efter en faktisk oplevelse på en båd, et skib eller andet transportmiddel, der bevæger sig gennem vand eller luft. Nogle mennesker oplever også tilstanden efter længere ture i bil eller tog.
Anden grundsygdom
- Svimmelhed kan også opstå sekundært til anden grundsygdom i hjerte/kar, ved diabetes, hypothyreose og polyneuropati
Diverse
- Småbørn kan udvise balanceforstyrrelser pga. akut otitis media eller sekretorisk otitis
- Migræne kan give svimmelhed og kvalme i prodromalfasen
- Alkoholmisbrug
- Epilepsi, særligt temporallapsepilepsi, kan give svimmelhed, før bevidsthedsforstyrrelsen indtræder
Sygehistorien er meget vigtig
Hvordan arter svimmelheden sig?
- Anfald eller vedvarende gener?
- Særligt vigtigt er det at få eksakte oplysninger om, hvordan det første svimmelhedsanfald artede sig11
- Rotatorisk eller diffus, uspecifik ubalance (indimellem beskrevet som nautisk)
- Opleves "svimmelheden" i hovedet (vertigo) eller i benene (ubalance/instabilitet)?
- Er det omgivelserne (vægge, gulv) eller patienten, som opleves at være i bevægelse?
Varighed?
- Hvor længe?12
- I hvilke situationer optræder svimmelheden?
- Varighed af evt. anfald?
- Få sekunder
- Kan have både perifere og centrale årsager, f.eks. ortostatisk hypotension, vestibulær migræne, TIA, hjertearytmier, sene stadier af neuritis vestibularis, sene stadier af Menières sygdom
- Flere sekunder til nogle få minutter
- Tyder på BPPV eller perilymfatisk fistel
- Flere minutter til en time
- Kan tyde på TIA eller perilymfatisk fistel
- Timer
- Kan tyde på Menières sygdom, perilymfatisk fistel fra traume eller kirurgi, migræne, vestibularisschwannom
- Dage
- Kan tyde på neuritis vestibularis, apoplexi i bagre gebet, migræne, multipel sklerose
- Uger
- Kan tyde på psykogen årsag - konstant vertigo som varer i uger uden bedring
Udløsende faktorer?
- Hovedbevægelser/positionsændringer?
- Tyder stærkt på BPPV, neuritis vestibularis, tumor i den cerebellopontine vinkel, multipel sklerose, perilymfatisk fistel
- Angst eller stress?
- Kan tyde på psykiatrisk eller psykisk årsag, evt. migræne
- Ingen udløsende faktor
- Giver mistanke om apoplexi eller TIA, Menières sygdom, migræne, multipel sklerose
Ledsagesymptomer?
- Kvalme, opkastning?
- Er typisk for akut neuritis vestibularis og ved alvorlige episoder af Menières sygdom eller BPPV
- Centrale årsager til svimmelhed giver sjældnere kvalme og opkastning
- Hovedpine
- Overvej vestibularisschwannom eller migræne
- Hørenedsættelse?
- Overvej Menières sygdom, perilymfatisk fistel, vestibularisschwannom, kolesteatom, otosklerose, herpes zoster oticus
- Tinnitus?
- Overvej akut labyrintitis, "sudden deafness", vestibulært schwannom, Menières sygdom
- Slaphed, åndedrætsbesvær?
- Neurologiske symptomer?
- Lammelser, dysartri, synsforstyrrelser, paræstesier, ændret bevidsthedsniveau, ataksi eller andre ændringer i motorisk eller sensorisk funktion tyder på central årsag som cerebrovaskulær sygdom, neoplasme eller multipel sklerose
- Smerte?
- Kan forekomme ved akut mellemøresygdom, invasiv sygdom i temporalbenet, vertebralisdissektion eller meningeal irritation
- Andre funktionelle gener?
Grad af svimmelhed?
- Udtalte gener?
- Er typisk for vestibulær udløst svimmelhed, f.eks. BPPV (kort varighed) og akut neuritis vestibularis de første dage, men mildnes over få dage
- Stigende?
- Ved Menières sygdom øges intensiteten af anfaldene ofte den første tid, for så at aftage
- Konstant?
- Konstant svimmelhed, som varer i ugevis, kan tyde på psykisk årsag eller sequelae efter central svimmelhed
Tidligere eller kroniske sygdomme?
- Hjerte-kar-sygdom, diabetes, øresygdom, neurologisk sygdom
- Tilstand som disponerer for anæmi?
Medikamenter eller stimulantia?
- Kan svimmelheden skyldes bivirkning af medicin?10
- Alkohol eller narkotika?
Konsekvenser af svimmelheden
- Hvor alvorlig er svimmelheden?
- Bed patienten beskrive i hvilken grad svimmelheden går ud over daglige aktiviteter
Træk som skiller perifere fra centrale årsager til vertigo
| Kliniske træk | Perifer vertigo | Central vertigo |
| Nystagmus |
Kombineret horisontal og rotatorisk Hæmmes ved at fiksere blikket på et objekt Forsvinder efter få dage Ændrer ikke retning med blikretning |
Vertikal, horisontal eller rotatorisk Hæmmes ikke ved fiksering af blikket på et objekt Kan vare uger til måneder Kan ændre retning med blikretning |
| Ubalance |
Udtalt; ude af stand til at stå stille eller gå i akut stadie I remissions-fasen kun let ubalance |
Mild til moderat konstant; er i stand til at gå med vekslende grad af besvær |
| Kvalme, opkastninger | Kan være udtalt | Varierer, ofte mild |
| Høretab, tinnitus | Almindeligt | Sjældent |
| Ikke-auditive neurologiske symptomer | Sjældent | Almindeligt |
Klinisk undersøgelse
Generelt
- Almentilstand
- Anæmi?
- Alkoholoverforbrug?
- Funktionelt præg?
- Ængstelig?
- Deprimeret?
- Stresset?
- Hjerte-kar-status
- Blodtryk - ortostatisk hypotension?
- Fald i blodtryk med mere end 20 mm Hg og pulsstigning på mere end 10 slag pr. minut
- Puls, regelmæssig?
- Cervikal-columna
- Tegn på nedsat bevægelighed?
- Fremtrædende myalgier?
Specielt
Neurologisk status
- Hjernenerver - tegn på udfald?
- Nystagmus eller øjenmotilitetsforstyrrelse?
- Vertikal nystagmus ses ofte ved vestibulær, nukleær eller cerebellar vermis-læsion
- Spontan horisontal nystagmus med eller uden rotatorisk nystagmus og hurtig fase væk fra det syge øre er forenelig med akut neuritis vestibularis
- Gangbesvær?
- Patienter med perifer vertigo har, når det akutte stadie er overstået, oftest kun let ubalance
- Patienter med central vertigo har ofte ubalance i en grad, der kan gøre det besværligt, men dog som regel gør det muligt at gå
- Ekstremitetslammelser?
- Koordinationsforstyrrelser?
- Sensibilitetstab?
- Taleforstyrrelser?
ØNH-status
- Otoskopi
- Tjek trommehinderne for vesikler (herpes zoster oticus) eller kolesteatom
- Pneumatisk otoskopi og tympanometri kan udløse vertigo eller nystagmus ved perilymfatisk fistel
- Træk i tragus og ydre øregangsåbning
- Vertigo eller nystagmus kan udløses ved perilymfatisk fistel
- Valsalva manøvre
- Forceret udånding med lukket næse og mund
- Kan udløse vertigo ved perilymfatisk fistel
- Hørelse
- Weber
- Lateralisering til raske øre ved ensidigt perceptivt høretab
- Lateralisering til syge øre ved ensidigt konduktivt tab
- Rinne
- Benledning (processus mastoideus) høres bedst ved konduktivt høretab
- Luftledning høres bedst ved normal hørelse eller perceptivt høretab
Stillingstest, undersøgelse for positionsvertigo
- Se video af Dix-Hallpikes manøvre som kan påvise BPPV13,8,5
- Patienten sidder på undersøgelseslejet med hovedet drejet 45° til siden
- Patienten lægges hurtigt ned, således at hovedet bliver hængende udenfor lejets kant
- Nakken er ekstenderet ca. 15°
- Hovedet er fortsat drejet 45° til siden
- Øjnene er åbne og observeres hele tiden (30-60 sekunder) af undersøger
- Patienten sætter sig op
- Samme manøvre gentages, denne gang med hovedet vendt mod den anden side
- Observation i 30-60 sekunder før patienten sidder op
- Testen er positiv for posteriore buegang i det øre der vender nedad, hvis der kommer vertigo og nystagmus efter en latenstid på ca. 5 sekunder, nystagmus varer ca. 15 sekunder
- Nystagmusretningen er rotatorisk og vertikal
- Den rotatoriske komponent slår med hurtig fase mod det syge øre (som øjets øvre pol bevæger sig)
- Den vertikale komponent er opadrettet
- Retningen reverteres, når patienten sætter sig op, men nystagmus og vertigo vil da være svagere
- Fundet regnes som patognomonisk uafhængigt af sygehistorien
- Normalt aftagende intensitet af anfaldene ved gentagne undersøgelser (trætbarhed)
- Hvis symptomerne ikke er trætbare, kan der foreligge en central årsag, f.eks. en fossa posterior tumor eller blødning
HINTS (Head-Impulse - Nystagmus - Test-of-Skew)
HINTS testen (Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew) er særligt nyttig til at skelne mellem central og perifer svimmelhed
- HINTS består af tre undersøgelser:
1) Hoved-impuls-test (HIT) af den Vestibulo-Oculære Refleks (VOR)
2) Undersøgelse for spontannystagmus samt blikretningsnystagmus mod højre- og venstre
3) Undersøgelse for skew-deviation med cover test
Hoved-impuls-test (HIT)
-
Ved fiksering af blikket på en genstand vil en normalt fungerende vestibulooculær refleks sikre, at øjenpositionen fastholdes under enhver bevægelse af hovedet. Dvs. hvis hovedet bevæges mod venstre, roterer øjnene reflektorisk i modsat retning med samme hastighed og fase
- Bed patienten om at fiksere blikket på din næse/pande. Bevæg patientens hoved i små ryk i horisontalplanet, mod venstre og højre. Når hovedet drejes mod den afficerede side, vil den vestibulo-okulære refleks fejle, og øjnene vil foretage korrigerende sakkadebevægelser i forsøget på at fastholde blikket på næsen. Testen vil i så fald være positiv. En positiv hoved-impuls-test er betryggende, da det tyder på en perifer genese. Man kan dog ikke udelukke central patologi på denne baggrund
Nystagmus
- Spontannystagmus: Bed patienten kigge lige frem. Fund af nystagmus i den ene retning som forstærkes ved sideblik i samme retning (Alexanders Lov), tyder på perifer genese (neuritis vestibularis). Nystagmus ændrer ikke retning
- Blikretningsnystagmus: Bed patienten om at kigge til først den ene og så den anden side, mens du observerer, om der er blikretningsnystagmus. Testen er positiv ved en grov retningsskiftende nystagmus. Det tyder på central genese
Skew deviation
- Skew deviation er en prædiktor for hjernestammeaffektion for patienter med akut vertigo. Den er især brugbar, hvis man mistænker en central årsag på baggrund af anamnesen eller andre fokale udfald
- Bed patienten om at fiksere blikket på din næse/pande. Dæk derefter patientens ene øje med en håndflade i nogle sekunder. Flyt pludseligt hånden så den dækker det andet øje, mens du observer det nu afdækkede øje. Gentag for det andet øje. Hvis du observerer en sakkadebevægelse, er testen positiv. Det er et udtryk for en central genese
Tolkning af HINTS-undersøgelsen
- Central genese hvis bare en af de følgende fund gør sig gældende:
- Negativ hoved-impuls-test
- Positiv blikretningsnystagmus
- Positiv skew deviation
- Perifer genese:
- Positiv hoved-impuls-test
- Negativ blikretningsnystagmus
- Negativ skew deviation
Supplerende undersøgelser
I almen praksis
- Blodprøver afslører diagnosen i færre end 1% af tilfældene med svimmelhed
- Enkel blodstatus ved mistanke om underliggende sygdom - Hb, CRP, leukocytter, glukose
- Leverfunktionsprøver ved mistanke om alkoholmisbrug
Andre undersøgelser
- Er afhængig af hvilke diagnostiske overvejelser man har
- Billeddiagnostik - CT, MRI?
- Ved mistanke om neurologisk eller cerebrovaskulær sygdom
- MR er den foretrukne modalitet, fordi undersøgelsen giver god visualisering af fossa posterior, hvor de fleste CNS-sygdomme, som giver vertigo, findes14
Hos specialist eller på sygehus
- EEG
- Kalorisk prøve
- vHIT
- VNG
- Holter monitorering?
Høretab og karakteristika for forskellige årsager8,5
- Vestibularisschwannom
- Høretabet er langsomt progredierende, ensidigt, perceptivt, evt. tinnitus
- Kolesteatom
- Høretabet er progredierende, ensidigt, i første omgang konduktivt
- Herpes zoster oticus
- Høretabet opstår subakut eller akut, ensidigt
- Menières sygdom
- Høretabet er perceptivt, initialt fluktuerende, afficerer først bassen; senere i forløbet andre frekvenser, tinnitus
- Otosklerose
- Høretabet er primært ensidigt, langsomt progredierende og konduktivt
- Perilymfatisk fistel
- Høretabet er progredierende og ensidigt
- Sudden deafness
- Pludseligt indsættende, perceptivt
Tiltag og råd
Henvisninger
- Ved uklar diagnose eller ved behov for mere avanceret diagnostik
Råd
- I en akut situation kan det være aktuelt at give et sederende antihistamin som en kortvarig behandling. Længerevarende behandling svækker den vestibulære rehabilitering
Illustrationer
Video
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
