Alzheimers sygdom

Diagnose

• Syndromdiagnosen demens og den ætiologiske diagnose Alzheimer sygdom stilles ud fra diagnostiske kriterier

• I demensudredningsklinikker bruges ofte mere detaljerede diagnostiske kriterier til at stille diagnoserne end ICD-10 kriterierne 

• Generelt skal demenskriterierne være opfyldt, og demenstilstanden skal være på baggrund af Alzheimers sygdom

Diagnostiske kriterier

• NIA-AA diagnosekriterier (recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease)¹

• ¹Demensudredningsenheder benytter oftest NIA-AA kriterierne ved diagnosticering af Alzheimers sygdom

Kliniske kernekriterier for demens

Diagnosen demens stilles, når en patient har kognitive eller adfærdsmæssige (neuropsykiatriske) symptomer, der opfylder følgende fem betingelser:

• Påvirket evne til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante aktiviteter i hverdagen

• Forringelse i forhold til det tidligere funktions- og præstationsniveau

• Symptomerne kan ikke forklares af delir eller psykiatrisk sygdom

• Den kognitive svækkelse er blevet påvist og diagnosticeret ved en kombination af:

  • Anamnestiske oplysninger fra patienten og en informant med godt kendskab til vedkommende; og

  • En objektiv kognitiv vurdering i form af enten en kognitiv screening eller en neuropsykologisk undersøgelse

• Den kognitive eller adfærdsmæssige forringelse involverer mindst to af følgende domæner:

  • Svækket evne til at tilegne sig og huske nye oplysninger

  • Svækket dømmekraft, overblik og evne til at løse komplekse opgaver

  • Svækkede visuelt-rumlige færdigheder

  • Svækkede sproglige færdigheder (tale, læsning, skrivning)

  • Ændringer i personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse 

Skelnen mellem demens og mild cognitive impairment (MCI; let kognitiv svækkelse) baseres på, om der er tale om en væsentlig forringelse af evnen til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante dagligdagsaktiviteter. Der foreligger særskilte diagnostiske kriterier for MCI på baggrund af Alzheimers sygdom².

NIA-AA diagnosekriterier for demens som følge af Alzheimers sygdom

Kliniske kernekriterier for sandsynlig (probable) demens med Alzheimers sygdom

• Patienten opfylder de generelle kriterier for demens

• Snigende debut, hvor symptomerne har udviklet sig gradvist over måneder til år

• Entydig sygehistorie med kognitiv svækkelse over tid baseret enten på oplysninger eller observationer

• De tidligste og mest fremtrædende kognitive funktionssvigt optræder indenfor en af følgende kategorier (plus mindst ét andet kognitivt domæne):

  • Amnestisk præsentation: forringelse af både indlæring og genkaldelse af nyligt tilegnede oplysninger

  • Non-amnestisk præsentation:

    • i. Sproglig variant: svigt indenfor ordmobilisering. 

    • ii. Visuospatial variant: svigt indenfor rumlig kognition, hvilket omfatter objektagnosi, forringet ansigtsgenkendelse, simultanagnosi og aleksi

    • iii. Eksekutiv variant: forringet evne til at ræsonnere og svækket dømmekraft og problemløsning

• Diagnosen sandsynlig demens som følge af Alzheimers sygdom må ikke anvendes, når der er dokumentation for enten:

  • Væsentlig samtidig cerebrovaskulær sygdom; eller

  • Kernesymptomer på Lewy body demens; eller

  • Tydelige tegn på frontallapsvarianten (behavioral variant) af frontotemporal demens; eller

  • Tydelige tegn på den semantiske variant eller den ikke-flydende, agrammatiske variant af de primære progressive afasier; eller

  • Dokumentation for anden samtidig neurologiske sygdom eller ikke-neurologisk komorbiditet eller brug af medicin, der kan have væsentlig indflydelse på det kognitive funktionsniveau.

Sandsynlig demens med Alzheimers sygdom med øget grad af vished:

• Ved dokumenteret forværring af kognitiv svækkelse over tid

• Hos en bærer med en relevant genetisk mutation, der forårsager Alzheimers sygdom (APP, PSEN1 eller PSEN2)

Betegnelsen mulig (possible) demens med Alzheimers sygdom anvendes ved atypisk forløb eller ætiologisk blandet demens.

De kliniske kernekriterier kan suppleres med forskellige typer af biomarkører for Alzheimer patologi (Jf. NIA-AA kriterierne beregnet til anvendelse i forskningsmæssig sammenhæng, men bruges hyppigt i demensudredningsenheder til at understøtte ætiologien, når der er tvivl om diagnosen). 

Sygehistorie¹,³

• Alzheimers sygdom er karakteriseret ved langsomt progredierende kognitive deficits, hvor det initiale og mest prominente symptom ofte er hukommelsesproblemer (særligt episodisk hukommelse)

• Gradvist involveres øvrige kognitive funktioner så som orienteringsevne, overblik og sprog

• En mindre del af patienter med Alzheimers sygdom har en atypisk non-anamnestisk præsentation med initialt overvejende sproglige, visuelle eller adfærdsmæssige deficits⁴

Tidligt stadie af Alzheimers sygdom

• Påvirket episodisk hukommelse omfattende bl.a. det der i daglig tale kaldes ”korttidshukommelse”. Problemerne kan f.eks. være at glemme en samtale, man har haft for nylig, en besked man har modtaget eller aftaler, og at man forlægger ting

• Andre kognitive symptomer ved Alzheimers sygdom omfatter:

  • Reduceret evne til at holde sig orienteret i tid og sted

  • Manglende overblik og dømmekraft; multitasking er ofte kompromitteret

  • Ordmobiliseringsbesvær initialt for substantiver, hvor det bliver sværere fx at huske navne på dagligdags ting og på personer, man kender godt

  • Problemer med at forstå rum og retning, f.eks. påvirket evnen til at finde vej og ændret visuel opfattelse af omgivelserne

  • Personer, der ellers er udadvendte, aktive og sociale, kan blive irritable, apatiske og tilbagetrukne 

  • Svækkelse af praktisk funktionsevne i hverdagen - f.eks. ved madlavning, indkøb, anvendelse af offentlig transport, brug af computer/iPad, MitID og mobil m.v.

  • Nedsat sygdomsindsigt (anosognosia). Det er almindeligt, at patienterne undervurderer eller afviser kognitive deficits

Senere stadier

• Gradvis progression af de kognitive deficits indenfor flere kognitive domæner. Der kan ske ændringer i personlighed og adfærd, samt tilkomme psykiske symptomer 

  • Mistroiskhed med vrangforestillinger eller hallucinationer

  • Rastløshed, motorisk uro og vandring

  • Emotionel labilitet, vekslende mellem irritabilitet og apati

  • Ændret døgnrytme

• Det bliver sværere at opretholde dagligdagsfunktioner, hvorfor patienterne gradvis får brug for hjælp til f.eks. at betale regninger, holde overblikket over egen økonomi, stå for egen medicinering, madlavning og med tiden også personlig hygiejne

• Motoriske symptomer i form af f.eks. muskelstivhed, balanceproblemer og inkontinens ses hyppigst først ved fremskreden stadie af Alzheimers sygdom 

Kliniske fund

• Ved Alzheimers sygdom er der i den tidlige fase ikke neurologiske udfald ud over de kognitive deficits

• Ved mere fremskreden sygdom kan patienten fremstå hukommelsessvækket evt. med forvirring og gentagelse af samme oplysninger eller spørgsmål

• Der kan forekomme ordfattigt sprog, headturning sign og apraksi

• Evt. fremkaldelse af primitive reflekser som snout, palmomental, glabella tap og griberefleks

• Ved kognitiv screening test (f.eks. MMSE, MoCA eller BASIC) ses typiske udfald ift. orientering, genkaldelse og visuokonstruktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis³

• Blodprøver
  

  • Hæmoglobin, erytrocytter, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, natrium, kalium, kreatinin, kalcium (albumin-korrigeret eller ioniseret), albumin, ALAT, basisk fosfatase,

  • glucose, HbA1c, thyroidea screening, folat, vitamin B12, vitamin D

• Urinstix

• Blodtryk og st.c.

• EKG

• MMSE (Mini Mental State Examination), MoCA eller BASIC - Brief Assessment of Impaired Cognition

  • Screeningsinstrumenter, som kan bruges ved mistanke om kognitivt svigt

• Depressionsscreening ved mistanke om depression, f.eks. GDS (Geriatrisk Depressions Skala)

• Evt. henvisning til CT-skanning af hjernen (afhængig af de regionale retningslinjer) mhp. påvisning af:

  • Eventuelle vaskulære læsioner

  • Eventuelle strukturelle forandringer (f.eks. tumor, subdural hæmatom, hydrocephalus) som årsag til demenssymptomerne

  • Forandringer som tegn på anden specifik neurodegenerativ demenssygdom (fokal atrofi)

• Udspørg om medicin- og alkoholforbrug, samt søvnmønster og -apnø

• Kortlægning af patientens funktionsevne i hverdagen/ADL-funktion (ADL: activities of daily living) og sociale ressourcer, inkl. boligforhold med inddragelse af familie, andet netværk og evt. personalet i den kommunale hjemmepleje

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus³,⁵

CT- eller MR-skanning af cerebrum

• Den strukturelle skanning bruges til at

  • Påvise eventuelle strukturelle forandringer (fx tumor, subdural hæmatom, hydrocephalus)

  • Vurdere graden af global og regional atrofi, hvor hippocampus og den mediale temporallap ofte fremstår atrofiske ved Alzheimers sygdom

  • Påvise tegn på cerebrovaskulær sygdom i form af forandringer svarende til tidligere kortikale infarkter, lakunære infarkter og/eller periventrikulær leukoaraiose 

Neuropsykologisk undersøgelse 

• Specielt relevant i den tidlige fase af demens, eller ved tvivl om diagnosen

Spinalvæskeanalyse

• Cerebrospinalvæske biomarkører (beta-amyloid, total-tau, fosforyleret-tau og evt. p-tau/amyloid ratio) kan understøtte mistanken om Alzheimers sygdom

  • Ved Alzheimers sygdom ses lavt beta-amyloid, mens total-tau og fosforyleret-tau ofte er forhøjet

  • Lavt beta-amyloid ses med stigende hyppighed hos personer over 60 år med normale kognitive funktioner, hvorfor analysen skal vurderes i forhold til kontekst

  • Blodprøvebaserede måling af amyloid og tau er under udvikling

• Rutineprøver og specifikke analyser mhp. at udelukke andre behandlelige årsager til kognitivt svigt, f.eks. neuroborreliose, syfilis og encephalit m.fl. 

18F-PET-FDG skanning 

• 18F-PET-FDG skanninger visualiserer hjernens glukosemetabolisme med reduceret aktivitet i områder, der er påvirket af neurodegeneration eller andre skader i hjernevævet, f.eks. tidligere infarkt sequelae 

• Ved Alzheimers sygdom ses typisk reduceret metabolisme svarende til de parietotemporale områder af hjernen

Amyloid-PET skanning (f.eks. PiB-PET)

• Amyloid tracere binder sig til beta-amyloid plaques, hvorved man kan få indblik i mængden og fordelingen af beta-amyloid i hjernen

DAT-SPECT eller PET-PE2I skanning

• Dopamintransporter (DAT) ligander har en høj følsomhed for påvisning af præsynaptisk dopaminerg dysfunktion, som kan måles ved enten DAT-SPECT eller PET-PE2I skanning

• DAT-SPECT eller PET-PE2I skanninger bidrager til at differentiere mellem demenssygdomme inden for parkinsonspektret og andre neurodegenerative sygdomme

EEG

• Kan være relevant ved mistanke om epilepsi og andre sjældnere årsager til kognitiv svækkelse (f.eks. prionsygdomme)

• Der ses almindeligvis slow-wave aktivitet (delta/theta) på elektroencefalogram (EEG) ved neurodegenerative demenssygdomme

Genetisk analyse

• Genetisk analyse er tilgængelig for visse typer af arvelig Alzheimers sygdom

• Kan overvejes hvis to personer i familien har haft debut af sygdommen før 60-65-årsalderen, eller hvis der er forekomst af kendt arvelig demenssygdom hos mindst en person i familien

• Relevante personer henvises til klinisk genetisk rådgivning og udredning jf. regionale retningslinjer

Differentialdiagnoser ³

Andre former for demens

Hvad angår differentiering mellem de forskellige demensformer - se symptomartiklen om demens

• Andre primære neurodegenerative sygdomme

  • Lewy-body demens

  • Fronto-temporal demens

  • Huntingtons sygdom 

  • Parkinsons sygdom med demens

  • Atypisk parkinsonssygdom (PSP, MSA, CBD)

  • Andre sjældne neurodegenerative sygdomme f.eks. Creutzfeldt-Jakobs sygdom med demens

• Vaskulær demens

• Sekundær demens grundet:

  • Alkoholmisbrug (Wernicke–Korsakoff syndrome)

  • Vitaminmangel (B og D vitamin)

  • Encefalit (herpesvirus, syfilis, HIV, borrelia, autoimmune m.fl.)

  • Hjernesvulst 

  • Hovedtraumer 

  • Normaltrykshydrocephalus

  • Subduralt hæmatom

  • Multiple sklerose

  • Stofskiftesygdomme (myksødem, calciumstofskifteforstyrrelser, hypoglykæmi m.fl.)

  • Kroniske forgiftningstilstande (organisk opløsningsmiddelsyndrom, kronisk tungmetalforgiftning, kulilteforgiftning m.fl.)

Potentielt reversible tilstande

• Depression

• Delir

• Syns- og hørenedsættelse

• Alkoholpåvirkning

• Medikamentelt induceret demenssymptomer er forholdsvis hyppige hos gamle. Vigtige lægemiddelgrupper er bl.a.

  • Antikolinerge medikamenter

  • Hypnotika

  • Antipsykotika

  • Opioider

  • Beta-blokkere

  • Antiepileptika

  • Antihistaminer (inkluderet H2 antagonister)

  • Kortikosteroider

  • NSAID

  • Dopaminerge antiparkinsonmidler

• Visse af de ovenfor nævnte årsager til sekundær demens kan også være potentielt reversible (f.eks. subduralt hæmatom, hjernesvulster og stofskiftesygdomme)

• Flere af de potentielt reversible tilstande optræder hyppigt som tillægsdiagnoser ved patienter med en neurodegenerativ sygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Skabe bedst mulig livskvalitet for patient og pårørende

• Ved medicinsk behandling at stabilisere de kognitive funktioner længst muligt

• Reducere og forebygge forekomsten af adfærdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer  som f.eks. vandring, aggression, angst, depression og psykose

Generelt om behandlingen³

• Organisering af hjælp, omsorg og meningsfyldte aktiviteter i hverdagen er den vigtigste indsats

• Lægemidler til Alzheimers sygdom er symptomatiske og har ingen helbredende virkning eller kendt modificerende effekt på patogenesen

• Behandling med Acetylkolinesterasehæmmer og NMDA-receptorantagonister har ofte beskeden, stabiliserende virkning

• Anden medikamentel behandling

  • Adfærdsforstyrrelser eller psykiatriske symptomer (BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) bør i første række behandles med non-farmakologiske tiltag

  • Ved depression anbefales behandling med et SSRI-præparat

  • Behandling med anxiolytika/hypnotika og antipsykotika bør så vidt muligt undgås eller begrænses

Håndtering i almen praksis 

• Den primære demensudredning varetages i almen praksis

• Ved mistanke om demens henvises til demensudredningsenhed på hospitalet

• Efterfølgende opfølgning, behandling og kontrol varetages for de fleste patienter i almen praksis

Råd til patienten⁶

• Information til patienten (og pårørende)

  • Spis sundt, vær fysisk aktiv og lav aktiviteter sammen med andre. Mange patienter har behov for hjælp fra pårørende eller kommune for at deltage og fastholde motivationen.

  • Drik kun moderate mængder alkohol, og ikke mere end Sundhedsstyrelsens anbefalede maksimale ugentligt indtag

  • Oplysninger om sygdommens naturlige forløb med forventet gradvis forværring over tid

  • Inddrag pårørende med henblik på støtte i forbindelse med opfølgning og ved planlægning af evt.  tiltag

• Praktiske råd for patienter med demens og deres pårørende

  • Søg evt. viden om sygdommen via patientforeninger, interesseorganisationer og pårørendegrupper, evt. medlemskab

  • Deltag i kommunale tilbud inkl. kontakt til demenskonsulent

  • Hold orden, fast plads mindsker forvirring

  • Godt lys, eventuelt natlys

  • Brug dagbog, daglig timeplan, let synlige kalendere og ure

  • Brug enkle tjeklister

  • Skriftlige beskeder om enkle sikkerhedsforanstaltninger

  • Tilstræb regelmæssighed og faste rutiner

  • Kendte omgivelser

  • Opbevar notatblok ved telefonen

Medicinsk behandling³

Acetylkolinesterasehæmmer (Donepezil, Galantamin og Rivastigmin)

• Indikation

  • Alzheimers sygdom, Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom i let til moderat grad. Behandling kan bibeholdes/overvejes i svær grad

• Virkning

  • Selektiv, non-kompetitiv og reversibel hæmmer af acetylkolinesterase, hvorved mængden af acetylcholin øges i synapsen

  • Acetylkolinesterasehæmmer forhindrer ikke sygdomsprogressionen, men forsinker symptomudviklingen

• Effekt

  • Lægemidlerne gives mhp. at bedre patientens kognitive funktionsevner, specielt opmærksomhed, initiativ og hukommelse for en periode

  • Der er desuden vist nogen effekt på psykiatriske og adfærdsmæssige symptomer, så som bl.a. vrangforestillinger, hallucinationer, uro, initiativløshed og "agitation",

  • Bedring er tydelig hos nogle, hos andre beskeden, men hos nogle ses ingen umiddelbar bedring, hvorfor stabilisering af tilstanden også skal betragtes som effekt

• Behandlingen

  • Behandlingen kan påbegyndes når relevant demensdiagnose er stillet af en speciallæge i geriatri, neurologi eller psykiatri

• Bivirkninger 

  • Hyppige bivirkninger er gastrointestinale gener i form af f.eks. kvalme, nedsat appetit, vægttab eller diarre. Derudover kan bl.a. ses øget drømmeaktivitet/mareridt, hovedpine og muskelkramper

  • Bivirkningerne er ofte milde og aftager nogle dage efter opstart af medicinen, men hvis de er udtalte og vedvarende, må medicinen seponeres. Herefter kan evt. forsøges med et andet præparat eller plaster

  • Der anbefales hyppig kontrol i opstartsfasen med vurdering af bivirkninger og vægt, samt EKG ved sinusbradykardi og/eller 1. gr. AV-blok

• Forsigtighedsregler

  • Forsigtig dosisøgning ved let til moderat nedsat leverfunktion (inkl. blodprøvekontrol), erfaring savnes ved stærkt nedsat leverfunktion

  • Forsigtighed ved ulcussygdomme, astma og obstruktiv lungesygdom samt ved epilepsi, risikofaktorer for forlænget QT-interval, syg sinus syndrom eller andre supraventrikulære overledningsforstyrrelser

  • Bør ikke anvendes ved urinvejsobstruktion

• Seponering

  • Ved tvivl om effekt eller bivirkninger, kan pausering forsøges i en kort periode under tæt kontrol. Genoptag behandlingen ved optitrering i samråd med pårørende/plejepersonale ved markant forværring inden for 2-4 uger efter seponering

  • Det er et lægeligt skøn, hvornår behandlingen skal ophøre, men generelt bør den fortsætte til patienten er sengeliggende og uden selvstændigt funktionsniveau

NMDA-receptorantagonister (Memantin)

• Indikation

  • Alzheimers sygdom i moderat til svær grad

  • Monoterapi, eller evt. tillæg til kolinesterasehæmmer⁷

• Virkning

  • Glutamat N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist med selektiv virkning på glutamatreceptorer i hjernen

  • Memantin forhindrer ikke sygdomsprogressionen, men forsinker symptomudviklingen

• Effekt

  • Placebokontrollerede studier har vist generel klinisk effekt i form af; mindre plejebehov, bedre generel funktionsevne og evne til at klare sig i dagliglivet, men ikke umiddelbar effekt på kognitive deficits eller psykiatriske problemer

• Behandlingen

  • Behandlingen kan påbegyndes, når relevant demensdiagnose er stillet af en speciallæge i geriatri, neurologi eller psykiatri

• Bivirkninger

  • Hyppige bivirkninger er uro, agitation, døsighed og hallucinationer. Der kan også komme hovedpine, svimmelhed og forstoppelse

  • Bivirkningerne er ofte milde og aftager nogle dage efter opstart af medicinen, men hvis de er udtalte og vedvarende, må medicinen seponeres

  • Anbefales hyppige kontrol i opstartsfasen med vurdering af bivirkninger

• Forsigtighedsregler

  • Dosisjustering ved nedsat nyrefunktion

  • Forsigtighed ved svært nedsat leverfunktion, epilepsi, nyligt myokardieinfarkt, ubehandlet hjerteinsufficiens og ukontrolleret hypertension

• Seponering

  • Ved tvivl om effekt eller bivirkninger, kan pausering forsøges i en kort periode på 1-2 uger under tæt kontrol. Herefter stilling til seponering eller genoptag af medicinen

  • Det er et lægeligt skøn, hvornår behandlingen skal ophøre, men generelt bør den fortsætte til patienten er sengeliggende og uden selvstændigt funktionsniveau

Andre medicinske behandlinger³

• Antipsykotika

  • Bør kun bruges efter nøje overvejelse i forhold til virkning og bivirkninger

  • Kan i en afgrænset periode være indiceret ved aggression eller andre adfærdsforstyrrelser hos patienter med demens, såfremt adfærden udgør en risiko for personen selv eller deres omgivelser. Antipsykotika har dog ofte en begrænset effekt 

  • Både konventionelle og atypiske antipsykotika er forbundet med betydelige bivirkninger og generelt øget dødelighed

  • Behandling med varighed > 2 uger bør foregå under tæt supervision og i samråd med psykiater

  • Det kan ikke anbefales at anvende 1. generations antipsykotika til behandling af BPSD på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger

  • Ved mistanke om underliggende samtidig delirium skal somatisk årsag identificeres og behandles

  • Nyere antipsykotika er førstevalg ved psykotiske symptomer, såfremt disse ikke kan behandles med non-farmakologisk intervention; Risperidon,Quetiapin eller Olanzapin kan forsøges i meget små doser

• Antidepressiva

  • SSRI bør forsøges ved depression eller angst

  • Tricykliske antidepressiva bør undgås

• Benzodiazepiner

  • Bør som udgangspunkt undgås

  • Det kan blive nødvendigt at overveje anvendelse af benzodiazepiner med kort halveringstid i enkeltstående situationer til behandling af symptomer som angst og uro, hos patienter med demens, hvor andre lægemidler har været forsøgt

• Melatonin

  • Melatonin synes at kunne øge søvnlængden og reducere indsovningsfasen, men kan bivirkningsmæssigt øge affektive symptomer 

Udvikling af nye lægemidler 

• I januar 2022 var der 126 forsøgslægemidler mod Alzheimers sygdom under afprøvning, hvoraf 31 lægemidler var i fase 3 og 82 i fase 2⁸

• Monoklonalt antistof mod amyloid plaques (præparaterne Lecanemab, Donanemab og Aducanumab) er blevet godkendt af "The US Food and Drug Administration (FDA, USA)" til behandling af Alzheimers sygdom. Ansøgning om markedsføringstilladelse til Europa behandles af det Europæiske Lægemiddelagentur/EMA, hvorefter Medicinrådet skal vurdere betingelserne for evt. bruge af præparaterne i Danmark

Anden behandling³

• Fysisk aktivitet/træning

  • Det anbefales, at personer med demens tilbydes fysisk aktivitet og træning, samt vedligeholdende træning af motorisk funktionsevne

• Faldforebyggelse i form af hensigtsmæssig indretning af omsorgsmiljø, medicinsanering og evt. faldudredning

• Det anbefales, at personer med demens sikres en god ernæringstilstand, samt god tand- og mundhygiejne

Forebyggende behandling⁶

• Debuten for Alzheimers sygdom kan formentlig udsættes og forløbet forsinkes ved: 

  • Sund livsstil med sund kost og regelmæssig motion. Der foreligger evidens for, at regelmæssig fysisk aktivitet nedsætter risikoen for Alzheimers Sygdom 

  • Kontrol og behandling af hypertension, hyperkolesterolæmi, fedme og diabetes, samt reduktion af andre kendte risikofaktorer for hjerte- og karsygdom

  • Rygning øger risikoen for demens, og rygestop tilrådes

  • Reduktion af alkoholindtag sv.t. Sundhedsstyrelsens anbefalede maksimale ugentlige indtag

  • Udredning og behandling ved tegn på depression

  • Kognitivt stimulerende aktiviteter som f.eks. forskellige spil, læsning og musik kan generelt anbefales

  • Kontrol og behandling af evt. høretab

Sekundær forebyggelse

• Andre forhold

  • Patienter med demens har øget risiko for infektioner, så som UVI og luftvejsinfektioner. De bør som udgangspunkt tilbydes influenzavaccine og skal ved febrilia observeres tæt pga. risiko for udvikling af lungebetændelse 

  • I forbindelse med f.eks. infektion og elektrolytforstyrrelser er patienter med demens mere tilbøjelige til at udvikle konfusion og delir

Henvisning

• Den indledende udredning af demens hører først og fremmest hjemme i almen praksis

• Henvisning til demensudredningsenhed skal ske ved begrundet mistanke om demenssygdom og i henhold til gældende regionale retningslinjer

Håndtering i almen praksis 

• Generelle tiltag

  • Information til patient og pårørende

  • Regelmæssig opfølgning 

  • Tilbud om henvisning til kommunal demenskoordinator

  • Støtteforanstaltninger i hjemmet

    • Hjemmesygepleje, hjemmehjælp, ergoterapi, fysioterapi, besøgsven etc.

  • Henvisning til fysisk træning og sociale aktiviteter

  • Forebyggelse af fald ved bl.a. hensigtsmæssig indretning af omsorgsmiljøet og medicinsanering, individuelt tilpasset faldudredning og intervention, samt evt. anvendelse af hoftebeskyttere til personer med demens og faldtendens i plejebolig

  • Kontrol af vægt med henblik på at sikre god ernæringstilstand

  • Pårørende og personale oplæres og støttes i at yde adfærdsoptimerende indsatser 

  • Dagcenter, aflastningsophold på plejehjem og/eller plejebolig

  • Vær opmærksom på de pårørendes belastning

• Bilkørsel og demens

  • Efter ophævelse af aldersscreening for bilister på 75 år og ældre er det et område, hvor der er brug for særlig opmærksomhed fra læger

  • Hvis en fører viser tegn på moderat til svær kognitiv svækkelse, skal lægen sædvanligvis udstede et lægeligt kørselsforbud

  • For yderlig information henvises til vejledning om helbredskrav til kørekort fra Styrelsen for Patientsikkerhed 

Opfølgning

Plan

• Opfølgning efter endt udredning, diagnose og opstart af behandling varetages som oftest i almen praksis og i samarbejde med demenskonsulenterne i kommunen efter gældende regionale retningslinjer

Hvad bør man kontrollere?

• Sygdomsudvikling og ernæringstilstand, samt sikre patientens hverdag understøttes af offentlige hjælpeforanstaltninger 

• Vurdering af graden af demens i forhold til indikation for opstart af kolinesterasehæmmer og/eller Memantin behandling

• Bivirkninger til demensmedicin

• Ved patienter med demens kan der være behov for særlig opmærksomhed på, at de nødvendige og planlagte kontroller følges

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb ⁹

• Udviklingen af Alzheimers sygdom sker typisk langsomt og gradvist med forværring over tid, men forløbet kan være meget individuelt

• Ved det typiske forløb ses initialt hukommelsesbesvær, nedsat spontanitet, ordmobiliseringsbesvær og lettere visuospatiale forstyrrelser med gradvis forværring. I senfaser ses global kognitiv affektion, samt fysisk og motorisk svækkelse

• Jf. ICD-10 kriterierne stadieinddeling:  

  • Let demens: interfererer med normale dagliglivsaktiviteter 

  • Moderat demens: kan ikke klare sig uden hjælp fra andre 

  • Svær demens: kontinuerlig pleje og overvågning nødvendig

Komplikationer

• Øget risiko for

  • Infektioner, særlig pneumoni

  • Aspiration

  • Underernæring

  • Fald og hoftebrud

  • Delir

  • Bivirkninger af medicin

  • Adfærdsproblemer, depression og psykoser optræder hos de fleste på et eller andet tidspunkt

Prognose ¹⁰

• Demens er generelt forbundet med betydelig overdødelighed og er den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark

• Der er stor variation i varigheden af sygdomsforløbet 

Baggrundsoplysninger ¹,²,³

Definition

• Demens er en syndromdiagnose og ikke en sygdom i sig selv

• Demens på baggrund af Alzheimers sygdom

  • Det er en klinisk diagnose baseret på en objektiv kognitiv vurdering og en anamnese med langsomt progredierende kognitiv svækkelse, specielt den episodiske hukommelse

  • Diagnosen stilles på mange demensudredningsenheder i henhold til NIA-AA kriterierne ved opfyldelse af specifikke kliniske og billeddiagnostiske kriterier

  • Biomarkører kan øge den diagnostiske sikkerhed for, at den underliggende ætiologi er Alzheimers sygdom

  • Biomarkørerne omfatter bl.a. lavt amyloid-beta, forhøjet tau og forhøjet fosforyleret tau i cerebrospinalvæsken, positiv PET amyloid billeddannelse, regional atrofi på CT- eller MR-skanning og/eller nedsat metabolisme parietotemporalt på PET-FDG

• Mild cognitive impairment (MCI; let kognitiv svækkelse)

  • Forstadie til demens med objektive tegn til kognitiv påvirkning, men uden affektion af arbejds- eller dagligdags funktioner i hverdagen

Forekomst ¹⁰

• I Danmark er der ca. 87.000 mennesker på 65 år eller derover, der formodes at have demens

• Ca. 60-70 % af disse antages at have Alzheimers sygdom, heraf nogle med vaskulær komponent 

• Blandt personer på 65 år og derover er der ca. 8.000 nye registrerede tilfælde af demens om året

• Forekomsten af demens øges kraftigt med stigende alder, fra ca. 1 % blandt 65-årige til ca. 20 % hos 80-årige

Ætiologi og patogenese ⁵

Den eksakte årsag til Alzheimers sygdom kendes ikke, men flere faktorer har betydning for udvikling af sygdommen:

• Ved Alzheimers sygdom er det kun få procent af sygdomstilfældene, der direkte skyldes en arvelig genetisk mutation

• Familiær Alzheimers sygdom er i 50 % af tilfældene forbundet med autosomal dominante mutationer i amyloid precursor proteinet (APP) eller presenilin generne (PSEN1 eller PSEN2)

• Flere genetiske varianter kan øge risikoen for den sporadiske form for Alzheimers sygdom bl.a. Apolipoprotein E (APOEε4-allel), TREM2, SORL1, ABCA7 m.fl. 

• Flere livsstilsrelaterede faktorer, herunder diabetes, fedme, fysisk og mental inaktivitet, depression, rygning, lav uddannelse og kost er ligeledes forbundet med øget risiko for demens

Patofysiologi

• Alzheimers sygdom er kendetegnet ved ophobning af abnormt foldet Amyloid-beta og tau-proteiner i henholdsvis ekstracellulære amyloide plaques og intracellulære neurofibrillære tangles

• Neurodegenerative processer i hjernen medfører tab af neuroner og synapser i kortikale og visse subkortikale regioner

• De patologiske forandringer spreder sig gradvis i hjernen og medfører atrofi i de afficerede områder. Typisk starter neurodegenerationen i den entorhinale cortex og hippocampus i de mediale temporallapper, udvikler sig til de parietotemporale regioner og involverer til sidst hele hjernen

• Ofte er der en overlap mellem Alzheimers sygdom og vaskulær demens, hvorved der kan være tale om blandet demens med forekomst af både vaskulær årsag og Alzheimers patologi 

Disponerende faktorer ⁶

Demens skyldes altid en underliggende årsag eller sygdom, men risikoen for at udvikle demens påvirkes af forskellige faktorer: 

• Alderen er en væsentlig risikofaktor for udvikling af Alzheimers sygdom

• Kvinder får hyppigere Alzheimers sygdom end mænd, også når der er taget højde for længere levealder

• Lavt uddannelsesniveau er forbundet med en øget risiko for demens formodentlig grundet mindre kognitiv reserve

• Regelmæssig motion og fysisk aktivitet livet igennem nedsætter risikoen for at udvikle demens

• Rygere har statistisk set en betydelig øget risiko for at udvikle demens, når de bliver ældre

• Gentagne tilfælde af moderat eller svær depression i løbet af livet er forbundet med en let øget risiko for at udvikle demens

• Forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol i blodet, fedme og dårligt reguleret diabetes er forbundet med en øget risiko for demens

• Alkoholoverforbrug kan i visse tilfælde medføre demens

• Høretab har vist sig at øge risikoen for at udvikle demens

• Multiple gentagende hovedtraumer, f.eks. hos atleter, kan i visse tilfælde medføre demens 

Arvelighed og genetisk disponering:

• Få sygdomstilfælde skyldes direkte en autosomal dominant genetisk mutation, f.eks. i amyloid precursor proteinet (APP) eller presenilin generne (PSEN1 eller PSEN2). De arvelige former for Alzheimers sygdom debuterer som regel tidligere, omkring 40-60 årsalderen

• Flere genetiske varianter kan øge risikoen for sent-debuterende Alzheimers sygdom bl.a. Apolipoprotein E (APOEε4-allel), TREM2, SORL1, ABCA7 m.fl. ApoE ε4 heterozygoter har en 3-4 gange højere risiko for Alzheimers sygdom og homozygoter en 15 gange højere risiko, mens APOE ε2-allel har en anslået 2 gange nedsat livstidsrisiko 

• Downs syndrom er stærkt associeret med udvikling af Alzheimers sygdom med tidlig debut, omkring 40-årsalderen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Demens, oversigt

• Demens, praktiske råd

• Forskellige former for demens

• Symptomer på demens

• Udvikling af demens

• Medicin mod demens

• Demens - testamente? Værgemål?

• Hvorfor bliver nogle demente?

• Demens - litteratur og oplysning

• Demens - Hjælpemiddeldatabasen

Hvor findes der nyttig patientinformation

• Nationalt Videnscenter for Demens

• Alzheimerforeningen

• Ældre sagen

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for diagnostik af mild cognitive impairment og demens. 2018. Sundhedsstyrelsen

• Anbefalinger for tværsektiorielle forløb for mennesker med demens

• Neurologisk National Behandlings Vejledning, Dansk Neurologisk selskab

• Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling - Sundhedsstyrelsen 2018

Animation

• Alzheimers sygdom

Skemaer

• Faglige redskaber og screeningtests