Demensudredning - læge

Forløb ved demensudredning

• Organiseringen af demensudredningen kan variere fra region til region og er beskrevet i de regionale retningslinjer
• Den Indledende udredning varetages i almen praksis og har til formål at afdække
  • symptomer
  • alment helbred
  • eventuelle differentialdiagnoser
• Ved fortsat mistanke om demenssygdom bør patienten tilbydes henvisning til en demensudredningsenhed. Her varetages udredningen af speciallæger i neurologi, geriatri eller psykiatri
• Når patienten har fået stillet en diagnose, og der evt. er startet behandling, varetages den videre opfølgning oftest i almen praksis

Den indledende udredning

• Udredning bør ikke foretages, hvis patienten er akut præget af anden sygdom. Afvent habitualtilstand
• Inden vurdering af kognitive funktioner optimeres medicinering, inkl. behandling af evt. depression. Et evt. alkoholmisbrug bør minimeres og helst ophøre i mindst tre måneder

Anamnese

• Det anbefales, at der foruden oplysninger fra patienten selv, indhentes oplysninger fra pårørende eller anden informant med godt kendskab til patienten
• Anamnesen skal være systematisk, grundig og indeholde oplysninger om følgende:
  • Beskrivelse af aktuelle symptomer inkl. debut (akut eller snigende) og forløb (ingen, gradvis eller trinvis progression)
  • Kognitive funktioner (hukommelse, orientering, geografisk orientering, sprog, overblik, opmærksomhed, apraksi mv.)
  • Ændringer i personlighed og adfærd (mere stille eller opfarende, kortluntet, manglende hæmninger)
  • Bevægelsesforstyrrelser, lateraliserede udfald, gangforstyrrelser, faldtendens, urininkontinens
  • Psykiske symptomer (depression, angst, hallucinationer, vrangforestillinger)
  • Ændringer i appetit og søvnmønster
• Eksempler på spørgsmål man kan stille mhp. at afklare symptomerne i forbindelse med anamneseoptagelsen:
  • Hukommelse:
    • Er det blevet sværere at huske telefonnumre?
    • Bliver ting væk?
    • Glemmer du aftaler?
    • Glemmer du, hvad der er talt om i den samtale, du er i gang med eller netop har afsluttet?
  • Orientering:
    • Har du svært ved at holde rede på datoer, dage og tidspunkter?
• Geografisk orientering:
  • Har du sværere ved at orientere dig eller finde rundt, f.eks. på fremmede steder?
• Sprogproblemer:
  • Er det sværere at finde ordene frem?
  • Er det vanskeligt at beskrive ting eller steder, du kender?

• Overblik og opmærksomhed
  • Er det sværere at planlægge et middagsselskab?
  • Er det sværere at bevare overblikket ved madlavning?
  • Er det sværere at følge med i samtaler eller f.eks. en film i TV?

• Apraksi
  • Er det sværere at betjene TV, komfur, kaffemaskine eller andre apparater i hjemmet?
  • Er det sværere at bruge bestik?

• Adfærd, humør og søvn
  • Har dit humør og din måde at være på ændret sig?
  • Ser du mindre til bekendte og familie?
  • Er det sværere at tage initiativ til aktiviteter?
  • Er din nattesøvn ændret?
  • Sover du mere uroligt, har du mareridt eller livlige drømme?
  • Har der været hallucinationer?

• Rutinesvigt generelt:
  • Har du sværere ved at køre bil?
  • Er det sværere at håndtere pengesager?
  • Er det sværere at klare personlig hygiejne og påklædning?
  • Er det sværere at anvende offentlige transportmidler?

Vigtige supplerende oplysninger til anamnesen omfatter

• Familiære dispositioner
• Tidligere somatiske og psykiske sygdomme
• Medicinforbrug, inkl. eventuel misbrug af medicin, med særligt fokus på:
  • Antipsykotika, sedativa, parkinsonmedicin, NSAID, medicin med anticholinerg effekt (f.eks. tricykliske antidepressiva, antacida og blæredæmpende midler) og smertestillende. Der er muligvis en sammenhæng mellem brugen af syrepumpehæmmere og demens, men der er ikke påvist en direkte årsagssammenhæng
• Stofmisbrug
• Tobaks- og alkoholforbrug
• Sociale forhold inkl.:
  • Opvækst
  • Uddannelse
  • Erhvervsforløb
  • Samlivs- og boligforhold
• Netværk
• Funktionsevne i hverdagen herunder
  • Basal ADL (almindelig daglig livsførelse) inklusiv personlig hygiejne, toiletbesøg, påklædning og spisning
  • Indkøb og madlavning
  • Håndtering af penge og økonomi

Objektiv undersøgelse

• Somatisk undersøgelse inkl.:
  • BT, puls, vægt og højde
  • Stetoskopi af hjerte og lunger
  • Neurologisk undersøgelse
• Kognitiv vurdering
  • MMSE, MoCA eller BASIC samt urskivetest 
    • Disse screeningsværktøjer er vejledende, og resultatet skal tolkes i lyset af bl.a. uddannelse og kulturel baggrund
  • Head turning sign?
  • Manglende indsigt eller negligering af symptomer?
• Mental vurdering
  • F.eks. geriatric depression scale (GDS) ved mistanke om depression

Paraklinik

• Biokemi:  Hæmoglobin, erytrocytter, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP, natrium, kalium, kreatinin, kalcium (albumin-korrigeret eller ioniseret), albumin, ALAT, basisk fosfatase, glucose, HbA1c, thyreoidea screening, folat, vitamin B12, vitamin D
• Ved mistanke om særlige tilstande kan suppleres med andre blodprøver, f.eks. kolesteroltal ved mistanke om vaskulær demens
• Urinstiks
• EKG
• Evt. CT-c mhp. at udelukke andre årsager end demenssygdom til den kognitive svækkelse
  • Kravet om strukturel billediagnostik inden videre henvisning afhænger af de regionale retningslinjer

Vurdering og konklusion

• Hvis der efter den indledende udredning fortsat er mistanke om demens, bør patienten tilbydes henvisning til demensudredningsenhed mhp. videre udredning, diagnosticering og behandling. 
• Det anbefales, at demensdiagnosen stilles i henhold til NIA-AA kriterierne (National Institute on Aging and Alzheimer’s Association), da f.eks. vaskulær demens eller demens i tidlig fase kan være domineret af andre kognitive problemer end hukommelsessvækkelse, hvilket formelt set er et kriterium i henhold til ICD-10
• NIA-AA kriterierne for demens¹: Diagnosen demens stilles, når en patient har kognitive eller adfærdsmæssige (neuropsykiatriske) symptomer, der opfylder følgende fem betingelser:
  • Påvirket evne til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante aktiviteter i hverdagen
  • Forringelse i forhold til det tidligere funktions- og præstationsniveau
  • Symptomerne kan ikke forklares af delir eller psykiatrisk sygdom
  • Den kognitive svækkelse er blevet påvist og diagnosticeret ved en kombination af
    • Anamnestiske oplysninger fra patienten og en informant med godt kendskab til vedkommende; og
    • En objektiv kognitiv vurdering i form af enten en kognitiv screening (en mental statusundersøgelse) eller en neuropsykologisk undersøgelse
  • Den kognitive eller adfærdsmæssige forringelse involverer mindst to af følgende domæner:
    • Svækket evne til at tilegne sig og huske ny oplysninger
    • Svækket dømmekraft, overblik og evne til at løse komplekse opgaver (eksekutive funktioner)
    • Svækkede visuelt-rumlige færdigheder
    • Svækkede sproglige færdigheder (tale, læsning, skrivning)
    • Ændringer i personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse
• Demens opdeles i tre sværhedsgrader:
  • Let demens
    • Den kognitive svækkelse påvirker dagligdags aktiviteter, men patienten kan leve uden væsentlig hjælp fra andre
  • Moderat demens
    • Den kognitive svækkelse udgør en alvorlig hindring for en uafhængig tilværelse. Patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre
  • Svær demens
    • Den kognitive svækkelse gør, at patienten er fuldstændig afhængig af hjælp fra andre

Supplerende udredning

• Den supplerende udredning foregår i demensudredningsenheder og varetages af speciallæger i neurologi, geriatri eller psykiatri. Det overordnede formål er at afklare, om der er tale om demens, at stille en sygdomsspecifik demensdiagnose og iværksætte relevant behandling
• Udredningens omfang afhænger bl.a. af demenstilstandens sværhedsgrad
• Ved tvivlsom demens og ved let til moderat demens er supplerende udredning ofte nødvendig. Ved svær demens kan patienten have svært ved at medvirke til undersøgelserne, og tolkningen kan være vanskelig grundet udbredt sygdom i hjernen
• Videre udredning kan inkludere:
  • Udvidede kognitive tests -f.eks. Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE)
  • MR-cerebrum
    • Ved tvivl om diagnose hvor MR forventes at øge den diagnostiske sikkerhed
    • MR anbefales ved mistanke om vaskulær demens (VaD) i let til moderat grad samt til let til moderat mixed demens (Alzheimers demens + VaD)
    • MR er især værdifuld ved mistanke om fokal atrofi, småkarssygdom eller inflammatoriske sygdomme
  • Lumbalpunktur, inkl. analyse af beta-amyloid, fosforyleret tau (p-tau), total tau (t-tau), p-tau/amyloid ratio og neurofilament ligth chain (NfL)
    • Bidrager til at identificere potentielt behandlelige årsager til kognitiv svækkelse og til at øge den diagnostiske præcision ved skelnen mellem forskellige demenssygdomme.
    • Demensmarkørerne bruges især til at understøtte diagnosen Alzheimers sygdom, overvejende hos patienter under 80 år
  • 18F-FDG-PET (funktionel skanning af glucosemetabolismen)
    • Bidrager til at sandsynliggøre tilstedeværelsen af neuronal degeneration og bidrager til at differentiere mellem forskellige demenssygdomme
  • DAT-SPECT eller PET PE2I (funktionel skanning af dopaminoptagelsen)
    • Anvendes til at støtte en klinisk mistanke om demenssygdom indenfor Parkinsonspektret
  • Amyloid skannning
    • Påviser betaamyloid i hjernen. Bemærk at amyloidophobning forekommer med stigende hyppighed med alderen hos kognitivt raske
  • Neuropsykologisk undersøgelse
    • Ved tvivlsom eller let demens, herunder mistanke om mild cognitive impairment (MCI)
    • Ved differentialdiagnostisk afklaring af typen af demens
  • EEG
    • Kan være relevant ved mistanke om epilepsi og andre sjældnere årsager til demens (prionsygdomme)
    • Lavfrekvent aktivitet er et uspecifikt men karakteristisk fund ved flere forskellige demenssygdomme
  • Genetisk udredning og rådgivning

Opfølgning

• Opfølgning efter endt udredning, diagnose og evt. initieret behandling varetages som oftest i almen praksis og i samarbejde med demenskonsulenterne i kommunen efter gældende regionale retningslinjer
• Følgende kan tages op:
  • Behov for kommunale tiltag: hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, demenskoordinator, dagcenter, institution m.m.
  • Ikke-medikamentelle behandlingstiltag
  • Værgemål/testamente
  • Pårørendes behov for støtte og eventuel deltagelse i pårørende grupper
• Ved visse demenssygdomme og MCI kan opfølgningen foregå i demensudredningsenhederne. Hvordan opfølgningen er organiseret, varierer fra enhed til enhed

Yderligere information

• Anbefalinger fra SST om organisering og udredning af demens
• Anbefalinger fra SST om tværsektionelle forløb for mennesker med demens
• National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens
• Demens med Lewy Body
• Demens, adfærdsforstyrrelser og psykiske symptomer (BPSD)
• Demens, Alzheimer
• Demens, Fronto-temporal demens
• Demens, vaskulær
• Diagnosekriterier for demens og demensgivende sygdomme, Nationalt Videnscenter for Demens