Underernæring hos ældre

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Et hvert uplanlagt vægttab har konsekvenser for ældres velfærd og sundhedstilstand
• BMI
  • En vigtig indikator på ernæringstilstand er patientens vægt sammenholdt med højden
  • Dette angives som regel som "body mass index" (BMI)
  • BMI defineres som vægt delt med kvadratet af højden
  • BMI's normalområde for yngre angives normalt til 18,5-25 kg/m², mens en værdi under 18,5 regnes som undervægt. For indlagte patienter (både yngre og ældre) regnes BMI <20,5 for undervægt
  • Et pågående, signifikant vægttab er imidlertid også udtryk for underernæring, selv med et højt BMI. BMI er fortsat det officielle mål for ernæringstilstand og underernæring hos ældre på trods af, at BMI ikke differentierer imellem tab af muskelmasse (sarkopeni) og tab af kropsvægt i øvrigt
• Ældre kan have uforandret BMI, selvom muskelmasse- og styrke er reduceret i forhold til tidligere.
• Ældre personer er mere følsomme for vægttab end yngre

Et vægttab på mere end 5 % på 1 måned eller mere end 15 % på 3 måneder, et BMI på under 18,5 og påvirket almentilstand, eller en kostindtagelse på mellem 0 og 25 % af behovet i sidste uge, bør altid give anledning til en ernæringsindsats hos ældre patienter.

Sygehistorie og kliniske fund

• Anamnestiske og dokumenterede oplysninger om vægtudvikling, gerne suppleret med oplysninger om ændringer i fysisk funktionsevne¹
• Andre mål på ernæringsstatus, som omkreds af overarm eller tykkelse af hudfold bag på overarmen, kan være vanskelige at bruge i daglig klinisk praksis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Vigtigst er regelmæssig vægtkontrol
• Et uplanlagt vægttab på mere end 2-3 kg over ca. 3 måneder bør altid følges op
• Biokemiske markører har kun meget begrænset anvendelse
• Ved vægttab kan der typisk være flere faktorer der spiller sammen, overvej altid nedenstående
  • Fysiologiske: Tandstatus, smerter i tænder eller mund. Manglende eller nedsat spytproduktion, synkebesvær, strikturer i oesophagus, ventrikelretention. Candida i mund eller svælg
  • Psykologiske: Depression er en hyppig årsagen til vægttab hos hjemmeboende ældre (cirka 10 %)
  • Akut/kronisk sygdom: Malign sygdom er en hyppig årsag (15-20 %). Vægttab ses desuden ved forværring af kroniske sygdomme, f.eks. nyre og lever-insufficiens, KOL og hjerteinsufficiens²
  • Farmakologiske: En del medikamenter kan give nedsat appetit og vægttab
  • Sociale: Ensomhed og isolation. Aftagende funktionsniveau kan vanskeliggøre indkøb og madlavning. Behov for hjælp til at spise. Manglende initiativ hos patienter med demens

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Udredning for pludseligt ikke intenderet vægttab bør inkludere blodprøver og CT af thorax og abdomen for at udelukke malign sygdom
• Hos patienter med demens skal tandstatus vurderes ved uforklaret vægttab

Differentialdiagnoser

• Slank kropsbygning (habituelt lavt BMI)
• Tilsigtet vægtreduktion (slankekur)

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge sygdomsudvikling og funktionstab ved at
  • Forebygge underernæring ved rigtige kostråd og kosttilbud, dvs. hyppige små protein- og kalorierige måltider og drikkevarer
  • Identificere og behandle underernæring hos ældre patienter på et tidligt stadium³

Generelt om behandlingen

• Sikre tilfredsstillende kost og næringsindtag
• Suppler eventuelt med industrielt fremstillede ernæringsdrikke i tilfælde, hvor den ældre som følge af almen svækkelse ikke kan indtage nok almindelig mad til at få dækket sit behov
• Korriger evt. bagvedliggende sygdom

Håndtering i almen praksis

Nytilkommen sygdom eller forværring af kendt kronisk sygdom skal udelukkes. 

• Netværk/sociale forhold: Er der nytilkommet funktionstab fysisk eller mentalt der gør, at den ældre ikke kan købe ind og lave mad? Ensomhed, tab af ægtefælle eller netværk? 
• Ernæringsrecept. Husk at sikre at der er hjælp til at hente ernæringsdrikke
• Kontrolvægt
• Gennemgå medicinlisten og vær opmærksom på bivirkninger så som kvalme, obstipation, ventrikelretention og nedsat spytsekretion

Råd til patienten

• Spis mange små måltider
• Måltiderne skal være protein og kalorietætte
• Multivitamin dagligt
• Spis gerne sammen med andre
• Vær fysisk aktiv
• Sundhedsstyrelsen anbefaler Kalk og D-vitamin til alle ældre

Medicinsk behandling

• Ingen
• Brugen af NaSSa (Mianserin) til ældre har igennem det seneste årti vundet indpas som et præparat, der kan øge vægt og appetit hos ældre. Der er dog divergerende resultater i de få studier der er lavet ⁴

Andre medicinske behandlinger

•  Ingen

Effekt af behandling

• Korrektion af underernæring hos patienter bedrer klinisk tilstand og evne til at komme sig over sygdom⁵ Den ældre patient har ikke som yngre øget appetit efter vægttab udløst af akut sygdom. Derfor bliver vægttab ofte permanent, hvis der ikke ydes en ernæringsindsats i forbindelse med udskrivelse eller genoptræning efter akut sygdom
• Årsagen til dårlig ernæringstilstand er som regel multifaktoriel. For at opnå effekt af en ernæringsmæssig intervention, bør indsatsen derfor være tværfaglig og med fokus på hver enkelt risikofaktor

Forebyggende behandling

• Information til patient, pårørende, risikogrupper og befolkning
• Samarbejde med hjemmeplejen, forebyggende besøg af medarbejdere og evt. diætist, madserviceleverandører, tilbud til risikogrupper
• Indtænke ernæring i forbindelse med genoptrænings- og rehabiliteringsforløb

Henvisning

• Henvisning til diætist via kommunen

Opfølgning

• Kontrol af vægt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af om den underliggende årsag er reversibel

Komplikationer

• Dårlig ernæringstilstand hos ældre medfører:
  • Nedsat funktionsevne
  • Øget sygelighed
  • Nedsat evne til at klare sig selv
  • Nedsat trivsel
  • Nedsat livskvalitet hos ældre

Betydning

• Underernæring er en af de faktorer, der medvirker til, at ældre bliver skrøbelige
• Underernæring er en vigtig enkelt faktor for udvikling af sarcopeni, dvs. tab af muskelmasse, -styrke og funktionsevne⁶
• Underernæring virker negativt ind på evnen til at restituere sig efter sygdom. Det gælder f.eks. i forhold til sårheling, modstand mod infektioner og evnen til at genvinde muskelstyrke
• Mangel på vitamin D reducerer både knogle- og muskelstyrke, hvormed risikoen for fald og knoglebrud er øget
• Mangel på C-vitamin kan også bidrage til nedsat knoglestyrke og dermed øget risiko for knoglebrud
• B-vitamin og zink har betydning for immunforsvaret, og mangel øger risikoen for infektioner

Prognose

• Hvis man kan finde og afhjælpe de underliggende årsager, er prognosen god. Dog har ældre svært ved at genvinde vægten igen efter et vægttab, dette skyldes dårligere hormonel regulation sammenlignet med yngre individer. Man skal derfor støtte og motivere til øget indtag

Baggrundsoplysninger

Forekomst

• Undersøgelser viser, at underernæring er hyppig blandt ældre patienter, der bliver indlagt på sygehus, bor på plejehjem eller som får regelmæssig hjælp fra hjemmeplejen⁷. Hos hjemmeboende ældre har 10% haft uintenderet vægttab indenfor de sidste 6 måneder⁸
• Man anslår, at mere end hver anden ældre, der har brug for pleje, har et body mass index (BMI) under det ideelle⁹
• Underernæring er underdiagnosticeret og underbehandlet. Det er ikke "naturligt" at være undervægtig eller tabe i vægt som gammel
• Når ældre er underernærede, skyldes det som regel en kombination af protein- og kaloriemangel
• Mangel på sporstoffer (vitaminer, mineraler) er også et problem hos en del ældre

Disponerende faktorer

• Specifikke risikogrupper for underernæring er ældre med¹⁰
  • Akut sygdom
  • Forværring i kronisk sygdom
  • Tygge- og synkeproblemer, f.eks. som følge af apopleksi, demens, Parkinsons sygdom og andre neurologiske sygdomme
  • Afhængighed af hjælp til at spise - primært ældre i plejebolig og ældre, der modtager madservice, og som ikke formår selv at tilberede maden
• Indlagte ældre patienter er altid i risiko for dårlig ernæringstilstand, idet de meget ofte har været småtspisende og har haft et vægttab op til den aktuelle indlæggelse

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• NKR: Ernærings- og træningsindsatser til ældre med geriatriske problemstillinger. Sundhedsstyrelsen. 2020
• Den Nationale Kosthåndbog: kosthåndbogen.dk (Sundheds-, Fødevarestyrelse og Kost & Ernæringsforbundet 2016) 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Sundhedsstyrelsen, Oplæg om ernæringsindsatser for den ældre medicinske patient, 2017
• Socialstyrelsen, Faglige anbefalinger og beskrivelser af god praksis for ernæringsindsats til ældre med uplanlagt vægttab, 2015
• DSAM: Den ældre skrøbelige patient (2023)