Metroragi

Basisoplysninger

Definition

• Betegner alle typer uregelmæssige blødninger hos kvinder i fertil alder og i perimenopausen

Forekomst

• Ses hos ca. 20 % af kvinder mellem 15 og 20 år i løbet af et år
• Hyppigt lige efter menarchen og i perimenopausen

Diagnostisk tankegang

• Metroragi kan skyldes hormonforstyrrelser, anatomiske forandringer (benigne og maligne), koagulationsforstyrrelser¹ og infektioner
• Hos helt unge kvinder er forklaringen ofte forbigående hormonforstyrrelser af tilfældige årsager (ustabile ovulationer med progesteronmangel), men klamydiainfektion må ikke blive overset
• Prævalensen af anatomiske forandringer (fibromer, polypper, kræft) tiltager med alderen
• Op til halvdelen af alle kvinder får metroragi i perimenopausen pga. fortsat østrogenproduktion og for lav progesteronkoncentration pga. ovulationssvigt
• Malign sygdom og graviditet skal haves in mente i alle aldersgrupper

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for kræft
• Generende og uforudsigelige blødninger
• Bekymring for anden sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Endometriekræft
• Livmoderhalskræft
• Klamydiainfektion
• Svangerskabspatologi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Anovulation

• Giver uregelmæssige blødninger med skiftende varighed og mængde, evt. amenorré
• Typisk er der ikke menstruationssmerter
• Normalt de første to år efter menarchen og i perimenopausen
• Kan ses hos yngre, raske kvinder i stressede situationer
• Hypo- og hyperthyreoidisme, hyperprolaktinæmi, PCOS og andre endokrinologiske forstyrrelser
• Graviditet kan ses i alle aldre

Anatomiske forandringer

• Fibromer, specielt submukøse
• Adenomyose (endometriose i livmodermuskulaturen)²
• Polypper i uterus
• Cervixforandringer: Polyp, ektopi 
• Defekter i kejsersnit-ar³

Bivirkning af prævention

• Spiral
• P-piller
• Prævention med ren gestagen giver hyppigt uregelmæssige blødninger: Minipiller, p-stav, p-sprøjte

Svangerskabsrelateret patologi

• Truende abort
• Ekstrauterin graviditet

Cervicit og vaginitis

• Skyldes infektion
• Typiske symptomer og fund er mukopurulent eller blakket vaginalsekret og letblødende, øm cervix
• Bør undersøges for klamydia, gonoré, trichomonas, mycoplasma, og evt. herpes

Salpingit/endometritis

• En mono- eller polymikrobiel infektion i den øvre del af genitalkanalen
• Hyppigst en ascenderende infektion hos seksuelt aktive yngre kvinder
• En risikogruppe er kvinder over 35 med spiral
• Ofte snigende debut, murrende smerter eller ømhed nederst i abdomen, purulent udflåd, blødningsforstyrrelser, feber
• Gonorré kan give langt mere intense smerter end klamydia
• Uterus og adnexae er ofte palpations- og rokkeømme
• Temperaturforhøjelse er ikke obligat
• Blodprøver viser leukocytose og høj CRP
• Kun i sjældne tilfælde er transvaginal ultralyd og/eller laparoskopi nødvendige for at afklare diagnosen
• Klamydia eller gonorré kan som regel påvises ved PCR
• Salpingit kan udelukkes hos kvinder, som ikke har debuteret seksuelt eller er steriliserede (disse kan dog få endometrit)

Erytroplaki

• Blødende cervix-erosion

Endometriekræft

• Ca. 6-700 tilfælde pr år i Danmark, heraf 10-15 % hos kvinder i fertil alder
• Risikofaktorer er fedme, metabolisk syndrom⁴, kronisk anovulation, diabetes, tamoxifenbehandling, arvelige faktorer som fx Lynch syndrom
• Beskyttende faktorer er p-piller og prævention med ren gestagen, fx hormonspiral
• Uregelmæssige blødninger hos præmenopausale, smerter er et sent symptom
• Evt. forstørret uterus, som kan være uregelmæssig, hård og adhærent til omliggende væv (sent tegn)
• Diagnosen stilles ved ultralyd og endometriehistologi

Livmoderhalskræft

• 370 nye tilfælde pr år i Danmark, incidensmaksimum er i dag 65 år
• Symptomer er i starten få og ofte atypiske: Kontaktblødning og blødning ved anstrengelse, uregelmæssige blødninger, påfaldende udflåd
• I tidlige stadier er der ingen synlige eller palpable fund
• Cervixcytologi, portiobiopsi og cervikal abrasio giver som regel det materiale, som behøves for at bekræfte diagnosen

Cervixpolyp

• Skyldes lokaliseret hyperplasi i cervikalkanalen
• Kan forårsage intermitterende blødninger, særlig postcoitalt
• Påvises ved gynækologisk undersøgelse

Sygehistorie

Centrale elementer

• Kommer blødningen fra vagina/uterus? Eller evt tarm, urinveje?
• Blødningsmønster: intervallerne skiftende eller konstante? Mange kvinder mener at ”regelmæssige menstruationer” betyder blødning hver 28. dag
• Er blødningen kraftig eller sparsom? Antal bind/tamponer per dag? Koagler?
• Er der noget der har forandret sig i forhold til tidligere?
• Er der blødning ved samleje eller fysisk aktivitet?
• Påvirker blødningen kvinden socialt? Sygemelding, skolefravær?
• Påvirker blødningsproblemet sexlivet?
• Er der generelt øget blødningstendens, evt. brug af antikoagulantia?
• Blødningskalender kan være et nyttigt hjælpemiddel

Andre symptomer?

• Mavesmerter? - hvor? udstråling?
• Smerter ved samleje?
• Brystspænding (graviditet, forhøjet prolaktin)
• Klimakterielle symptomer (kan være til stede i flere år før menopausen)
• Unormalt udflåd?

Gravid?

• Kan hun være gravid nu? SM?
• Ønsket/uønsket gravid?
• Været gravid tidligere?
• Komplikationer i tidligere graviditet - tidligere sectio?
• Aborter?

Prævention?

• Kobberspiral giver kraftigere menstruationer
• Hormonspiral kan give uregelmæssige blødninger i begyndelsen
• Lavdosis p-piller kan give gennembrudsblødning
• Ren gestagenprævention (minipiller, p-stav, p-sprøjte) giver ofte uregelmæssige blødninger

Infektionstegn?

• Kløe, svie?
• Udflåd? Dysuri?
• Smerter?
• Feber?

Klinisk undersøgelse

Gynækologisk undersøgelse

• Unødvendig hos unge kvinder, som ikke har debuteret seksuelt, eller som altid har haft uregelmæssig menstruation
• Se efter tegn til infektion, sår, tumorer, uretrakarunkel, hæmorroider, cervixektopi. Kommer blødningen fra uterus?

Supplerende undersøgelser

• Hgb og ferritin ved anæmisymptomer
• CRP er aktuelt ved mistanke om underlivsinfektion
• hCG på vide indikationer
• Cervixcytologi
• Podning: Klamydia, gonoré
• Prøver til direkte mikroskopi? Svamp, trichomonas, Gardnerella

Andre undersøgelser

• Transvaginal ultralydskanning 
  • Bedst egnet til at udelukke/påvise processer i uterus (f.eks. fibromer/myomer/polypper/adenomyose) og ved gravditetskomplikationer
  • Præmenopausalt er der ringe sammenhæng mellem endometrietykkelse og årsagen til unormale blødninger, da endometriet ændrer både tykkelse og udseende i løbet af cyklus
  • Ved tryksymptomer eller smerter henvises til transvaginal ultralyd

Ved malignitetsmistanke

• Kræftpakkeforløb ved mistanke om cervix- eller endometriecancer

Tiltag og råd

Henvisninger

Henvises akut

• Mistanke om ektopisk svangerskab
• Stærke blødninger hos gravid

Henvises til videre udredning og behandling

• Moderate blødninger hos gravid
• Ved mistanke om kræft: Kræftpakkeforløb
• Større cervixpolypper som egen læge ikke fjerner selv
• Behandlingskrævende myomer
• Manglende effekt af primær behandling
• Mistanke om koagulopati

Råd

Behandling i praksis

• Tranexamsyre 1 g x 4
• NSAID begrænser blødning og reducerer samtidig dysmenoré

Forebyggelse

• P-piller, evt uden pause
• Hormonspiral (Mirena eller Levosert)
• Gestagen, fx Provera 10 mg daglig fra 5. til 26. cyklusdag

Unge kvinder lige efter menarchen

• Behandling er ofte unødvendig
• Undtagelse er anæmigivende blødninger
• Blødningerne skyldes ofte anovulation
• Behandles med p-piller og jerntilskud, evt. cyklisk gestagen
• Hormonspiral 

Kvinder på p-piller med vedvarende småblødninger

• Skyldes oftest for lave østrogener
• Seponér pillerne
• Giv evt. dobbelt dosis p-piller i et par måneder
• Skift til præparat med højere østrogenindhold

Kvinder med spiral

• Fjern spiralen og se om det giver effekt
• Podning for klamydia og gonorre
• Skift til p-piller eller hormonspiral
• Hormonspiralen kan give tiltagende blødninger i slutningen af sin funktionstid

Ved cervicit

• Behandle efter årsag
• Ektopi og normal cytologi kan forsøges behandlet med laservaporation

Perimenopausal metroragi

• Udeluk malignitet, kontroller evt. med endometriehistologi (pipelle, vabra)
• Behandling med cyklisk gestagen, hvis man mener, det drejer sig om anovulatorisk blødning

Patientinformation

Det letter overblikket, hvis kvinden fører en blødningskalender

Hvad findes af skriftlig information

• Uregelmæssig menstruation

Kliniske vejledninger

• DSOG's guideline: Præmenopausal abnorm uterin blødning (2011)
• DSOG's guideline: Gynækologiske infektioner (2015)