Postmenopausal blødning

Basisoplysninger

Definition

• Uprovokeret vaginal blødning, som opstår mindst 1 år efter menopausen

Forekomst

• Hos 7-15 % af danske kvinder
• Forekommer hyppigst hos kvinder i de første år efter menopausen
• Incidensen er fordoblet på 20 år på grund af den stigende forekomst af overvægt

Diagnostisk tankegang

• En kvinde med postmenopausal blødning bør ses hurtigst muligt. Ved henvisning i kræftpakkeforløb, skal patienten have tid indenfor 6 kalenderdage (kræftpakkeforløb) 
• Kræft i genitalorganerne skal altid udelukkes
• Livmoderkræft er den hyppigste gynækologiske kræftform hos kvinder over 45 år
• Risikoen for cancer ved postmenopausal-blødning stiger med alderen
• De fleste tilfælde af postmenopausal blødning stammer fra et atrofiskt endometrium eller atrofisk vaginalslimhinde
• Andre årsager til blødning (blødning fra cervix, tarmkanalen og urinveje) bør overvejes
• Årsagen til vaginalblødningen hos ikke hormonbehandlede kvinder afhænger i høj grad af evt. risikofaktorer, men vil i gennemsnit være
  • 50-70 % atrofi
  • ca. 10 % endometriepolypper
  • ca. 10 % hyperplasi
  • ca. 10 % cancer
  • 5-15 % proliferation/sekretion, dvs. benigne forandringer som følge af hormonpåvirkning

Diagnostiske faldgruber

• Endometriekræft
• Ovariecancer
• Livmoderhalskræft
• Blødning fra tarm eller urinveje

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Endometriekræft

• Ca. 600 tilfælde om året i Danmark, over 75 % er postmenopausale kvinder
• 10-15 % af kvinder med postmenopausal blødning har endometriecancer
• Risikofaktorer er:
  • Alder
  • Overvægt
  • Metabolisk syndrom¹
  • Infertilitet²
  • Tamoxifenbehandling
  • Arvelige faktorer
• Blødning og udflåd hos postmenopausale kvinder, smerter er et sent symptom
• 90 % af alle tilfælde af endometriecancer giver vaginalblødning
• Først i avanceret stadium er uterus forstørret, uregelmæssig, hård og evt. adherent til omliggende væv
• Endometriediagnostik udføres med ultralyd, hysteroskopi og biopsi

Livmoderhalskræft

• 370 nye tilfælde om året i Danmark
• 1-2 % af kvinder med postmenopausal blødning har cervixcancer
• Symptomer er i starten få og ofte atypiske:
  • Kontaktblødning
  • Blødning ved anstrengelse
  • Uregelmæssige blødninger
  • Påfaldende udflåd
• Ofte er der i tidlige stadier ingen synlige eller palpable fund
• Udredes med kolposkopi, portiobiopsi og cervikal abrasio

Østrogenbehandling

• En hyppig årsag til postmenopausal blødning
• Ved cyklisk behandling skal kvinden bløde regelmæssigt
• Unormale blødninger - dvs. uregelmæssige blødninger under cyklisk behandling eller blødning ved kontinuerlig kombinationsbehandling skal udredes, hvis det varer mere end de første 3-4 mdr. efter behandlingsstart

Cervixpolyp

• Skyldes lokaliseret hyperplasi i cervikalkanalen
• Kan forårsage intermitterende blødninger, særligt postcoitalt
• Påvises ved gynækologisk undersøgelse 
• Kan oftest nemt fjernes i praksis

Corpuspolyp

• Polyp i endometriet
• Kan give blødning spontant og ved fysisk anstrengelse
• Er præmaligne eller maligne hos op til 7 % af kvinder med postmenopausal blødning
• Diagnosticeres ved ultralyd / hysteroskopi

Atrofi af slimhinder

• Slimhinden bliver tyndere og tørrere, de tværstillede folder (rugae) på forreste vaginalvæg bliver udglattet
• Kan give symptomer som øget udflåd (evt. blodig), dyspareuni, smertefuld vandladning, svie i skeden, hyppige urinvejsinfektioner, vaginale infektioner
• Øger risikoen for stressinkontinens

Myoma (fibroma) uteri

• Hyppig svulst - kan palperes hos ¼ af kvinder over 35 år. Vokser indtil menopausen
• I fertil alder er de hyppigste symptomer menoragi, tryksymptomer, vandladningsbesvær, afføringsvanskeligheder
• Giver ikke postmenopausal blødning - men kan være et tilfældigt fund og en diagnostisk udfordring
• Diagnosen bliver stillet ved klinisk undersøgelse og kan bekræftes ved ultralyd
• Selv mindre intrakavitære myomer kan giver blødningsforstyrrelser, og disse kan ikke palperes ved GU

Ovariecancer

• Giver normalt ikke postmenopausal blødning i tidlige stadier
• Hyppigst blandt kvinder i 50-60-årsalderen, ca. 600 nye tilfælde om året i Danmark
• Få og uspecifikke symptomer, ¾ har spredning udenfor det lille bækken på diagnosetidspunktet
• Diffuse mavesmerter, følelse af at være oppustet, øget abdominalomfang, påvirket almentilstand og vægttab pga. metastaser, kompressionssymptomer fra urinveje og ændret afføringsmønster
• I fremskredne tilfælde palperes en hård, uregelmæssig, fikseret udfyldning i adnekset
• Diagnosen mistænkes på grundlag af kliniske fund, suspekt ultralyd og forhøjet CA 125

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvornår opstod blødningerne?

• Spontant eller udløsende faktorer (coitus, anstrengelse)
• Ved vandladning (hos ældre hæmorhagisk cystitis), ved defækation (hæmorroider, fissurer)

Hvor hyppige er de?

• Enkeltepisode, evt. ledsaget af menstruationssmerter og forudgået af brystspænding? Sandsynligvis "hormondønninger", kan ses an hos kvinder indenfor det første år efter menopause, men aftal kontrol
• Gentagne blødninger? Skal altid udredes

Hvor længe og hvor meget?

• Der er ingen sammenhæng mellem blødningens karakter (pletblødninger, gammelblodigt flour, frisk vaginal blødning) og risikoen for malignitet

Østrogenbrug?

• Systemisk eller lokal brug?
• Anvendt hvor længe?
• Kombineres med gestagen? I så fald hvordan og hvor tit?
• Evt. brug af naturpræparater med østrogen effekt, f.eks. soja?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
• Forstørret lever? Forstørrede glandler supraklaviculært?

Specielt

Gynækologisk undersøgelse

• Inspektion af vagina og cervix. Urethrakarunkel, sår, atrofi, infektionstegn?
• Palpation af organerne i det lille bækken
  • I tidlige stadier af endometriecancer er uterus ikke forstørret

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hgb måles på indikation
• Andre undersøgelser afhænger af fund

I speciallægepraksis/på sygehus

• Transvaginal ultralydsskanning med måling af endometrietykkelse er centralt i udredningen
  • Ved endometrietykkelse < 5 mm er der ikke øget risiko for endometriecancer og ikke indikation for histologi
  • Ved endometrietykkelse ≥ 5 mm tages endometriebiopsi
  • Ved mistanke om fokal proces, endometrium ≥ 10 mm eller inkonklusivt biopsisvar suppleres med hysteroskopi
• Ved endometrietykkelse < 5 mm og ingen oplagt vaginal årsag til blødningen foretages portiobiopsier og cervicalabrasio

Tiltag og råd

Henvisninger

• Henvisning til gynækolog/hospital
  • Kvinder med uafklaret postmenopausal blødning, der er opstået mere end et år efter menopausen

Råd

• Blødningsepisoder tæt på menopausen er oftest af benign årsag
• Fysisk aktivitet forebygger endometriecancer³
• Ved en enkelt blødningsepisode inden for det første år efter menopausen kan man vælge at afvente spontanforløbet
• Risikoen for endometriecancer øges med:
  • Alder
  • Ved risikofaktorer som adipositas
  • Tidligere PCOS
  • Systemisk østrogenbehandling uden gestagen
• Ved oplagt atrofisk vaginitis giver man lokal østrogenbehandling som creme eller vagitorier. Systemisk hormonbehandling - kun hvis der er anden samtidig indikation
• Polypper i cervikalkanalen fjernes
• I alle tilfælde aftales kontrol. Ved fornyet blødning skal der henvises til speciallæge

Patientinformation

• Unormale blødninger

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Abrasio

Kliniske vejledninger

• DSOG, udkast til guideline: Postmenopausal blødning (2020)
• Munro GM. Investigation of Women with Postmenopausal Uterine Bleeding: Clinical Practice Recommendations. Perm J. 2014 Winter; 18(1): 55–70