Sekundær amenoré

Basisoplysninger

• Regelmæssige menstruationer er et generelt sundhedstegn hos kvinder. Amenoré skal tages alvorligt, specielt hvis den er udtryk for ovariesvigt

• Østrogenmangel har, specielt hos yngre kvinder, alvorlige konsekvenser for livskvalitet og helbredstilstand på sigt

Definition

• Pause i menstruationerne på tre måneder eller mere hos kvinder med forudgående helt regelmæssige menstruationer

• Pause i menstruation i seks måneder eller mere hos en kvinde, som tidligere har haft uregelmæssige menstruationer

• Graviditet skal være udelukket

Forekomst

• Incidens

  • 8 % af 16-24-årige i løbet af et år

• Sekundær amenoré er hyppigere end primær amenoré

Diagnostisk tankegang

• Primært skal graviditet udelukkes

• Herefter: Menstruation kræver normal funktion på flere endokrinologiske niveauer, og normalt fungerende menstruationscyklus er en god markør for generel sundhed

• Årsager til sekundær amenoré kan findes i:

  • Hypothalamus: 35 %

  • Hypofysen: 19 %

  • Ovarie: 40 %

  • Uterus: 5 % - eneste årsag er Ashermans syndrom, dvs. sammenvoksninger i uterus

  • Andet: 1 %

• Mere omfattende udredning end gynækologisk undersøgelse er sjældent indiceret, før tilstanden har varet i et år

• Hos 75 % kommer menstruationerne tilbage inden for 1 år

• Hyppigste årsager

  • Anorexi/idræt/stress

  • Hyperprolaktinæmi

  • Primær ovarialsvigt, herunder præmatur menopause

  • PMOS (PCOS)

  • Amenoré efter p-pillestop eller efter prævention med depot-gestagen

Diagnostiske faldgruber

• Graviditet er den hyppigste årsag

• Thyreoideasygdomme 

• Debuterende autoimmune sygdomme

• Spiseforstyrrelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Graviditet

• Skal altid undersøges/udelukkes

Hypothalamisk amenoré

• I langt de fleste tilfælde er der ingen kendt organisk årsag, dvs. det drejer sig om en funktionel hypothalamisk amenoré

• GnRH-sekretionen forstyrres, hvilket medfører sekundær ovariesvigt. Ægløsningen udebliver, og østrogenproduktionen er lav eller ikke til stede

• Hyppige årsager er anoreksi, overdreven træning, stress, stort vægttab

• Hormonprøver: Lav FSH og østradiol (hypogonadotrop hypogonadisme)

• Mange tilfælde svinder spontant

• Primær behandling er at eliminere den udløsende faktor

• Kvinder med en kendt udløsende faktor har end bedre prognose end kvinder med idiopatisk tilstand

Anorexia nervosa 

• Angst for at tage på, der medfører lavt kalorieindtag, overaktivitet bl.a. i form af fysisk træning, inducerede opkastninger, brug af laksantia

• Forstyrret kropsopfattelse

• Rammer ca. 1 % af den kvindelige befolkning, oftest unge teenagere

• Vær også obs på orthoreksi, dvs. særdeles restriktive spisevaner (kun raw food, veganere mm.)

• Amenoré opstår ofte, når kroppens fedtprocent <18

• Normal eller let nedsat FSH, normal prolaktin, lavt østrogenniveau

• Menstruationerne kommer oftest tilbage, når fedtprocenten når op over 24, men kan blive ved med at være uregelmæssige

Overdreven træning

• "Female athlete triad" defineres som et syndrom omfattende lavt kalorieindtag, menstruationsforstyrrelser og osteoporose¹

• Alle symptomer behøver ikke være til stede

• Rammer oftest yngre inden for sportsgrene, der kræver stor udholdenhed (langdistanceløb) eller lægger vægt på kroppens udseende (kunstskøjteløb, ballet)

• Kan have livslange helbredsmæssige konsekvenser

• Stor fysisk aktivitet er ikke nok til at beskytte yngre kvinder mod osteoporose som følge af østrogenmangel

• Behandlingsmålet er øget fedtprocent: mindske aktiviteten, øge kalorieindtaget

Seponering af hormonal prævention

• Menstruationen kan udeblive i nogle måneder efter seponering af p-piller eller p-stav

• Der kan være sekundær amenoré i op til 18 måneder efter seponering af Depo-Provera

• P-pillebrug medfører ikke vedvarende ændring af menstruationscyklus

• Observer, at blodprøverne hos en kvinde, der tager p-piller, viser hypogonadotrop hypogonadisme (fordi østrogenet i de fleste p-piller er etinyløstradiol, som analyse for østriol ikke fanger)

Hypofyseært udløst amenoré

• Den hyppigste årsag (90 %) er hyperprolaktinæmi, som kan skyldes overproduktion pga. et adenom eller nedsat hæmning pga. behandling med psykofarmaka

• Brug af opioider

• Sjældne årsager er autoimmun sygdom, sarcoidose og Sheehans syndrom

• Hormonundersøgelse viser lav FSH og østradiol (hypogonadotrop hypogonadisme)

Prolaktinom

• Øget prolaktin fører til forstyrret GnRH, som igen medfører lavt FSH og LH-niveau. Lave gonadotropiner reducerer ovariefunktionen og dermed også østradiolproduktionen

• Hos mange kvinder er amenoré det eneste symptom, men galaktoré (30 %), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer

• Hormonanalyser viser højt prolaktin, lav FSH, LH og østradiol

• Prolaktinom visualiseres ved MR af hypofysen med kontrast

• Graviditet giver også hyperprolaktinæmi, men da med højt østrogen, primært østriol (dannet i placenta)

• Medicinsk behandling med cabergolin som førstevalg, dosis titreres efter ændringer i prolaktin

• Kirurgi er meget sjældent indiceret

Ovarielt udløst amenoré

Primær ovarialsvigt (præmatur menopause)³²

• Menopause før 40-årsalderen. Rammer ca. 1 % af den kvindelige befolkning

• Ætiologien er ukendt hos 90 %

• Den hyppigste genetiske årsag er Turners syndrom (oftest mosaik ved sekundær amenoré)

• Andre årsager er kirurgisk intervention på ovarier, stråle- og kemoterapi

• En sjælden årsag er fåresyge

• Hos hver anden findes intermitterende fungerende ovarier, dvs. at ovulation ikke er udelukket

• Hormonprøver: Lav østradiol, forhøjet FSH og LH, normal prolaktin

• Bør undersøges for thyreoideasygdom (TSH, TPO)

• Måling af HbA1c og morgen-kortisol med henblik på andre årsager overvejes, især hos yngre

• Ubehandlet er der øget risiko for osteoporose, arteriosklerose, seksuel dysfunktion, symptomer fra tørre slimhinder, kognitiv hæmning og demens

• Behandlingen er substitution med østrogen/gestagen til naturlig menopausealder

• Opfølgning

  • Ca. 20-40 % af kvinder med præmatur menopause vil udvikle en anden autoimmun tilstand, derfor bør disse kvinder kontrolleres en gang årligt

  • Hos kvinder under 30 år bør der tages en kromosomanalyse for at udelukke et Y-kromosom og dermed behov for at fjerne gonadalt væv

  • Ovariebiopsi eller antiovarie antistof-test kan næppe bidrage

Andre tilstande

PMOS (PCOS)

• En relativ sjælden årsag til sekundær amenoré (4 % af tilfældene), PMOS (PCOS) giver hyppigere oligomenoré

• En hyperandrogen og normogonadotrop (se dog nedenfor) tilstand med ovulationsforstyrrelser

• Symptomerne kan ud over uregelmæssige blødninger være hirsutisme (60 %), overvægt (35 %), akne (30 %)

• Ovarierne er normale ved palpation, men ultrasonisk ses polycystiske ovarier

• Hormonanalyser viser let øgede androgener, forhøjet LH og normal FSH, lav SHBG

• Typisk er LH/FSH-ratio > 2-3

• Østrogenniveauet er i normalområdet

Hypothyreose

• Oftest blandt midaldrende og ældre kvinder

• Typiske symptomer er manglende initiativ, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtstigning (som regel moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, dyb stemme

• Mild hypotyreose er oftere forbundet med hypermenoré eller oligomenoré end med amenoré. Behandling af hypotyreose vil almindeligvis genoprette menstruation, men det kan tage mange måneder

• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed

• Blodprøver viser typisk høj TSH og lav T4

Hypogonadotrop hypogonadisme

• Hypotalamisk amenoré er forbundet med ændringer i udskillelsen af gonadotropin-frigørende-hormon (GnRH) og forstyrrelser i hypotalamus-hypofyse-ovarie aksen

• Tilstanden skyldes stort vægttab, intens fysisk eller psykisk belastning eller stress

• Andre årsager er: Anoreksi eller bulimi. CNS-tumor. Kronisk sygdom som kronisk nyresvigt, diabetes, immundefekter, inflammatoriske tarmsygdomme, thyreoideasygdom, alvorlig depression, følger efter bestråling eller andre former for beskadigelse af cerebrum - herunder Sheehans syndrom

• Mekanisme, hvorved stress eller vægttab påvirker udskillelsen af GnRH kendes ikke i detaljer

• Behandling afhænger af årsagen

Normogonadotrop hypogonadisme

• De to hyppigste årsager er obstruktion i genitalkanalen eller hyperandrogen kronisk anovulation

• Obstruktion

  • Hyppigst er Ashermans syndrom med intrauterine synekkier og ardannelse, almindeligvis efter udskrabning eller endometrit. Diagnosen kan stilles ved hysterosalpingografi, hysteroskopi eller sonohysterografi (vandskanning)

  • Andre årsager er cervikal stenose og obstruktive myomer eller polypper

• Hyperandrogen anovulation

  • Polycystisk ovariesyndrom er den hyppigste årsagen (se ovenfor)

  • Andre årsager kan være Cushings sygdom, akromegali, androgenproducerende tumor (ovarial eller adrenal), eksogene androgener, non-klassisk kongenit adrenal hyperplasi, thyreoideasygdom

Sygehistorie

Centrale elementer

Graviditet?

• Seksuel aktivitet/prævention

Menarche og menstruationsanamnese

• Foreligger primær eller sekundær amenoré, tidligere blødningsmønster

Medikamentanvendelse

• Særlig psykofarmaka kan forårsage hyperprolaktinæmi og dermed amenoré

• Narkotikamisbrug

Vægttab?

• Overdreven slankekur, spiseforstyrrelser som anoreksi/bulimi/orthoreksi

Fysisk aktivitet

• Høj træningsaktivitet, konkurrencesport?

Psykisk stress

• Spørg efter rejser, psykiske belastninger, ændringer i livssituation (flyttet hjemmefra, eksamenslæsning, kæresteproblemer)

• Tænk anoreksi eller bulimi og vær obs på generelt restriktive spisevaner

Tidligere kemoterapi eller strålebehandling

• Rettet mod CNS

  • Kan give hypothalamisk amenoré

• I bækkenet

  • Kan give præmatur ovariesvigt

Andre symptomer?

• Øget hårvækst, akne - tænk polycystisk ovariesyndrom

• Brystspænding, sekretion fra brysterne (klar og mælkelignende væske kan være normalt - især hos kvinder der tidligere har ammet) og negativ graviditetstest - tænk prolaktinom (hypofystetumor)

• Symptomer og tegn på hypothyreose eller hyperthyreose - tænk thyreoideasygdom

• Vasomotoriske symptomer, tørre slimhinder - tænk præmatur ovariesvigt

• Hovedpine, synsforstyrrelser, udtalt tørst - tænk hypofysetumor

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ernæringstilstand

  • Mål højde og vægt, beregn BMI - vurder muligheden for polycystisk ovariesyndrom

• Kliniske tegn på hyper- eller hypothyreose

• Tegn til virilisering

  • Hirsutisme, akne, hypertrikose, klitorishypertrofi

  • Tænk Cushings syndrom eller androgenproducerende tumor

• Gynækologisk undersøgelse - atrofiske vaginalslimhinder?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Graviditetstest

Hormonprøver

• Ingen værdi hos kvinder i hormonbehandling, inkl. p-piller: P-pillepause i mindst tre måneder før hormonprøver

• Østradiol, FSH, LH, PRL, TSH, FT4

• Ved klinisk mistanke om PMOS (PCOS), SHBG, testosteron, androstendion, DHEAS, 17-OH-progesteron

• Høj FSH, lav østradiol: Diagnosen er primær ovarialsvigt

• Lav FSH, lav østradiol: Hypofyse/hypothalamussvigt, fx anoreksi (eller p-pillebrug)

• Høj prolaktin: Gentag, hvis forhøjelsen kun er marginal

• Høj prolaktin, høj østradiol: Kvinden er gravid

• Høj DHEAS kan give mistanke om androgenproducerende tumor i binyrerne

• Hypothyreose

  • Risikoen for amenoré er lavere ved subklinisk hypothyreose end ved åbenbar hypothyreose

  • Effekten af subklinisk hypothyreose på menstruation og fertilitet er uklar

  • Bemærk, at unormale thyreoideahormoner kan påvirke prolaktin-niveauet

Andre undersøgelser

• Ultralyd ved mistanke om polycystisk ovariesyndrom

• MR af cerebrum ved mistanke om sygdom i hypofysen

  • Ved fund af adenom, jf. tiltag nedenfor

Tiltag og råd

Henvisninger

• Når udredningen tyder på somatisk årsag

• Ved alvorlig spiseforstyrrelse

• Ved menopause før 40-årsalderen

• Ved to unormale prolaktinværdier

• Ved graviditetsønske

Råd

• Ved normal klinisk undersøgelse og normale hormonværdier bør situationen ses an og kvinden beroliges. Det indikerer, at amenoréen er psykogen

• Ved sekundær amenoré med varighed over et år uden påvist årsag bør substitutionsbehandling med østrogen og gestagen gives indtil 50-årsalderen

• Transdermal østradiol er førstevalg ved substitutionsbehandling. Ved bevaret uterus kan denne kombineres med hormonspiral eller peroral cyklisk gestagen

• Ved behov for substitutionsbehandling bør man udover østrogen / gestagen overveje testosterontilskud, hvis kvinden har mistet lysten til seksuel aktivitet

• Kvinden skal anbefales en generelt sund livsstil, normal vægt, rygeophør og fysisk aktivitet

• Osteoporoseprofylakse:

  • Totalt dagligt indtag: 1000-1200 mg calcium og 20 mikrogram D-vitamin

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna

• Palpation af livmoder