Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Primær amenoré

Tip en ven

Oprettet: 28.01.2010

Basisoplysninger

Definition

  • Menstruationen ikke indtrådt i 14-årsalderen hos en pige, der mangler de sekundære kønskarakterer: brystudvikling, pubesbehåring og vækstspurt 1
  • Menstruationerne ikke indtrådt ved 16-årsalderen hos en pige med normale sekundære kønskarakterer

Pubertet

  • Pubertetsændringer sker almindeligvis over en treårsperiode og kan vurderes ved Tanner stadier 2
  • Den normale menstruationscyklus indebærer et komplekst samspil mellem hypotalamus-hypofyse-ovarier og uterus/vagina
  • Enhver forstyrrelse af dette samspil kan forårsage amenoré

Tanners udviklingsstadier2

  • Begyndende vækstacceleration (8-10 år)
    • Kun elevation af papillen, ingen pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (1) og pubesudvikling (1)
  • Thelarche (9 til 11 år)
    • Begyndende brystudvikling. Ingen pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (2) og pubesudvikling (1)
  • Adrenarche (9 til 11 år)
    • Begyndende brystudvikling. Begyndende pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (2) og pubesudvikling (2)
  • Maksimal vækst (11 til 13 år)
    • Tydelige brystanlæg. Tydelig, men beskeden pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (3) og pubesudvikling (3)
  • Menarche (12 til 14 år)
    • Bryst og pubesbehåring foreligger
    • Tanners stadium brystudvikling (4) og pubesudvikling (4)
  • Voksne karakteristika (13 til 15 år)
    • Bryst og markant pubesbehåring foreligger
    • Tanners stadium brystudvikling (5) og pubesudvikling (5)

Forekomst

  • En relativ sjælden tilstand, der foreligger ingen sikre tal af hyppigheden

Diagnostisk tankegang

  • En grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse skal foretages 3, 4, 5

Niveaudiagnostik

  • Hypotalamus - anorexia nervosa, psykisk stress, hypo- eller hypertyreose
  • Hypofyse - prolaktinom
  • Gonade - a- eller dysgenesi, polycystisk ovariesyndrom, resistent ovariesyndrom
  • Uterus - agenesi eller anomali
  • Vagina - hymen imperforata, anomali
  • Kromosomafvigelse - Turner syndrom
  • Andet - graviditet, testikulær femininisering
  • Fysisk aktivitet, sen pubertet

Diagnostiske faldgruber

  • Undersøg altid om patienten kan være gravid, når der findes sekundære seksuelle kønskarakteristika!
  • Tænk på spiseforstyrrelser, høj fysisk aktivitet eller stress som mulige årsager

ICPC-2

  • X05 Manglende/sparsom menstruation

ICD-10

  • N910 Primær amenoré
  • N912 Amenoré UNS

Differentialdiagnoser

Sen pubertet

  • Ingen påfaldende symptomer eller kliniske fund
  • Manglende vækst af mammae og åbne vækstzoner i knogler
  • Lav FSH, normal prolaktin

Anorexia nervosa, overdreven slankekur

  • Lavt BMI
  • Fravalg af kalorierig mad, forstyrret kropsopfattelse, utilstrækkelighedsfølelse, overaktivitet bl.a. i form af fysisk træning.
  • Humørsvingninger, tvangstanker eller -handlinger, angst
  • Amenoré opstår ofte, når vægten når ned under 50 kg
  • Androgenisering - et lavt østrogenniveau giver relativ androgen overvægt, tab af fedt- og muskelmasse
  • Lanugobehåring
  • Normal eller let nedsat lav FSH, normal prolaktin, lave østrogener

Psykisk stress

  • Kan medføre forsinket menarke

Træning

  • Over 15 timer pr. uge kan føre til amenoré

Hypotyreose

  • Prævalens alle aldersgrupper ca. 1%, > 90% kvinder
  • Prævalens > 70 år ca. 4%, hvoraf 80% er kvinder
  • Typiske symptomer er initiativløshed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtøgning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, uklar stemme
  • Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negler, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
  • Blodprøver viser typisk høj TSH og lav FT4

Hypertyreose

  • Hyppig tilstand, som rammer op til 2% af kvinder, starter ofte i 20-40 års alderen
  • Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende tyreoideahormoner
  • Symptomer på tyreotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god madlyst, svedtendens, varmeintolerance
  • Typiske fund kan være eksoftalmus, rastløshed, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag per minut), atrieflimmer, livlige reflekser
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af høj FT4 og lav TSH

Prolaktinom

  • Øget prolaktin fører til forstyrret GnRH, som igen medfører lavt FSH og LH-niveau. Lave gonadotropiner reducerer ovariefunktionen og dermed også østradiolproduktionen
  • Hos mange kvinder er amenoré eneste symptom, men galaktoré (30%), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer
  • Undersøg altid om patienten er gravid. Ved graviditet øges hypofyses størrelse med op til 100%, og det kan give symptomer fra en tidligere asymptomatisk tumor
  • Hormonanalyser viser højt prolaktin, lav FSH, LH og østradiol
  • Førstevalgsbehandling er medicinsk med bromokriptin eller cabergolin. Hvis dette ikke giver ønsket resultat, er kirurgi indiceret

A- eller dysgenesi

  • Ved ren dysgenesi vil patienten have normal eller svagt forøget længdevækst, vækstzonerne lukkes langsommere pga. lav østrogenmængde
  • Lukkede vækstzoner, manglende mammaudvikling
  • Høj FSH, normal prolaktin, lavt østrogenniveau
  • Turner syndrom

Resistent ovarial syndrom

  • Sjælden tilstand
  • Manglende gonadotropin-receptorer på folliklerne
  • Normale sekundære kønskarakteristika
  • Høj FSH og LH

Uterus-agenesi eller -anomali

  • Müllerian agenesi med medfødt manglende vagina og unormal udvikling af uterus angives at være skyld i 15% af tilfældene af primær amenoré 6
  • Årsagen menes at involvere den embryonale aktivering af det antimüllerske hormon, og medfører malformation af de kvindelige genitalier4, 7
  • Patienten kan have cykliske mavesmerter, hvis der er endometrievæv i en rudimentær uterus, mittelschmerz eller brystømhed
  • Mammae er normalt udviklet
  • Kan diagnosticeres ved gynækologisk undersøgelse eller ved ultralyd/MR
  • FSH og prolaktin er normale
  • Karyotype bestemmes for at afklare, om patienten er genetisk kvinde5

Hymen imperforata eller transverst vaginalt septum

  • Månedlige mavesmerter, men menstruationsblodet kan ikke løbe ud 8
  • Hematokolpos (blod i vagina), hematometra (blod i uterus) og efterhånden hæmatosalpinx (blod i tubae) og hematoperitoneum
  • Normale sekundære kønskarakteristika

Vagina-anomali

  • Omtalt ovenfor, se Müllerian agenesi
  • Mammae er normalt udviklede
  • Påvises ved gynækologisk undersøgelse
  • FSH og prolaktin er normale

Turners syndrom

  • Gonadal dysgenesi, findes hos 1:10.000 af nyfødte piger
  • Mangler et X-kromosom, karyotype 45, XO, men inkomplette former findes
  • Typiske kliniske træk er lav højdevækst, hypogonadisme, kort og bred hals, pterygium colli, høj gane, bred afstand mellem brystvorterne, cubitus valgus -(albuer, der ikke kan strækkes fuldt), korte metacarper og metatarser
  • Forsinket pubertet, manglende sekundære kønskarakterer. Normal intelligens
  • FSH og LH-niveauerne er høje, østrogen lavt
  • Karyotype bekræfter diagnosen

Testikulær femininisering

  • Sjælden forekommende. Karyotype 46,XY
  • Også kaldt Morris syndrom, komplet androgen insensitivitet fordi androgenreceptorer mangler
  • Mammae er udviklet, men med blege areolae
  • Sparsom behåring, specielt på pubes og i aksiller
  • Kort vagina pga. aplasi af øvre del

Andre

  • Kallmann syndrom
  • Medfødt androgent insensitivitetssyndrom

Sygehistorie

Centrale elementer

Menarke og menstruationsanamnese

  • Foreligger primær eller sekundær amenoré

Fysisk aktivitet og ernæring

  • Overtræning og anorexia nervosa skal kunne udelukkes
  • Psykiske symptomer, depressioner eller angst?

Kønsmodning

  • Hvornår startede brystudviklingen?
  • Er der kommet pubes- og aksilbehåring?

Mavesmerter?

  • Har patienten haft mavesmerter?
  • Har de i så fald været månedlige?

Arv?

  • Hvornår har kvindelige 1. gradsslægtninge haft menarke?
  • Genetiske defekter i familien?

Tidligere kemoterapi eller strålebehandling

  • Rettet mod CNS
    • Kan give hypotalamisk amenoré
  • I bækkenet
    • Kan give prematur ovariesvigt

Andre ting

  • Manglende lugtesans - tænk Kallmann syndrom
  • Cykliske mavesmerter og brystforandringer - tænk obstruktion

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Gå ikke unødvendig langt i den kliniske undersøgelse af en ung pige ved første konsultation
    • Højde og vægt, vurder vækst ved hjælp af vækstkurver
    • Vurder mammae og pubesbehåring - foreligger kun en konstitutionel forsinket vækst og pubertet?
  • Dysmorfe træk?
    • Bred hals, lav højde, stor afstand mellem brystvorterne - tænk Turners syndrom

Specielt

  • Gynækologisk undersøgelse giver sjælden ny information og bør undgås
    • Hymen imperforata eller vaginal aplasi er sjældne tilstande og kan ses ved inspektion
    • Ved regelmæssige, månedlige mavesmerter bør vulva inspiceres
  • Brystudvikling, men ikke pubesbehåring
    • Den hyppigste forklaring er androgent insensitivitetssyndrom, dvs. patienten er fenotypisk kvinde, men genetisk mand med ikke-descenderede testikler
    • Karyotype-analyse er nødvendig for at fastslå diagnose og optimal behandling
    • Hvis testiklerne er til stede, bør de fjernes på grund af høj risiko for malign transformation efter puberteten8

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Østradiol, FSH, LH, TSH, FT4, prolaktin, SHBG
    • Højt FSH-niveau tyder på manglende negativ feedback på grund af ovariesvigt
    • Lavt FSH-niveau tyder på svigt i hypofysen eller hypotalamus
  • Evt. graviditetstest

Manglende sekundære kønskarakteristika

  • Diagnosen baseres på laboratorieresultater og karyotypeanalyser
  • Hypogonadotrop hypogonadisme (lav FSH og LH)
    • Den hyppigste årsag er konstitutionelt forsinket vækst og pubertet6,7
      • En positiv familiehistorie støtter denne diagnose
    • Konstitutionel årsag kan ikke adskille fra årsag sekundær til hypotalamisk eller hypofysær svigt 9
    • Kallmann syndrom, som også er forbundet med anosmi, kan også give hypogonadotrop hypogonadisme 10
  • Hypergonadotrop hypogonadisme (forhøjet FSH og LH)
    • Skyldes gonadal dysgenesi
    • Turners syndrom (45,XO karyotype) er den hyppigste form for kvindelig gonade dysgenesi
    • Karakteristiske fysiske fund er kort og bred hals, stor afstand mellem brystvorterne og lav højdevækst
    • Mosaik forekommer hos ca. 25% af patienterne med Turners syndrom 11
    • Disse patienter har ofte en mere normal fænotype med spontan start af pubertet og menarke
    • Andre sjældne årsager til ren gonadal dysgenese kan forekomme ved en 46,XY eller XX karyotype4

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
  • På sygehus vil det være aktuelt med en række supplerende undersøgelser
    • Rtg skelettet, MR af hypofyse, rtg. urografi, laparoskopi
  • MR eller ultralyd
    • Hvis der foreligger normale sekundære kønskarakterer, foretages MR eller ultralyd for at afklare om der er uterus

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Alle piger på 16 år, som ikke har fået menstruation, bør henvises til gynækolog
  • Henvisning, også ved mistanke om hymen imperforata eller vaginal aplasi

Råd

  • Behandling af primær amenoré er en specialistopgave
  • Kirurgi eller hormontilskud kan blive aktuelt

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kliniske vejledninger

Kilder

Referencer

  1. Master-Hunter T, Heiman DL. Amennorrhea: Evaluation and treatment. Am Fam Physician 2006; 73: 1374-82. Master-Hunter T, Heiman DL. Amennorrhea: Evaluation and treatment. Am Fam Physician 2006; 73: 1374-82.
  2. Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.
  3. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-94.Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-94.
  4. Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 505-18.Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 505-18.
  5. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 371-80.Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 371-80.
  6. Folch M, Pigem I, Konje JC. Müllerian agenesis: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-9.Folch M, Pigem I, Konje JC. Müllerian agenesis: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-9.
  7. Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endo Metab 2002; 87: 1613-20.Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endo Metab 2002; 87: 1613-20.
  8. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82(suppl 1): 33-9.The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82(suppl 1): 33-9.
  9. Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 105-10.Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 105-10.
  10. Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 139-51.Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 139-51.
  11. Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200.Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200.

Fagmedarbejdere

  • Lisbeth Nilas, professor, overlæge, dr.med., Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
  • Per Bergsjø, professor emeritus, Universitetet i Bergen
  • Åsa Rytter Evensen, dr. med., spesialist i allmennmedisin, Røa Helsesenter, Oslo kommune
  • Inger Marie Steinsholt, spesialist i allmennmedisin, A/S Legekontoret, Kongsberg
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?