Primær amenoré

Basisoplysninger

Definition

• Primær amenoré foreligger når:

  • En 16-årig pige med normal pubertetsudvikling ikke har haft menstruation

  • En 13-årig pige hverken har pubertetsudvikling eller menstruation

Pubertet¹

• Pubertetsændringer sker almindeligvis over en treårsperiode

• Hos de fleste piger er det første pubertetstegn mammaudvikling, i gennemsnit i 10-årsalderen

• Pubesbehåring begynder oftest noget senere, men kan også være det første tegn på pubertet

• Begyndende vaginalt udflåd er et tegn på østrogenproduktion og en del af den normale pubertet

• Menarchen sker gennemsnitlig i 13-årsalderen

• Pubertetsudviklingen kan beskrives ved Tanner-stadier

• Den normale menstruationscyklus indebærer et komplekst samspil mellem hypotalamus-hypofyse-ovarier og uterus/vagina

• Enhver forstyrrelse af dette samspil kan forårsage amenoré

Tanners udviklingsstadier

• Bryst: 

  1. Ingen brystudvikling

  2. En fast, ofte øm "knap" af kirtelvæv under areola

  3. Kirtelvæv kan palperes uden for areola i begge sider. Areolae er hævet over det omgivende væv

  4. Tydelige bryster. Areolae bliver mørkere og er hævet over brystvævet

  5. Voksen: Færdigudviklede bryster

• Kønsbehåring:

  1. Ingen behåring

  2. Enkelte lige hår på de store kønslæber

  3. Hårene breder sig over vulva, bliver mørkere, kraftige og krøllede

  4. Hele vulva dækket af hår

  5. Voksen: Det er normalt med hårvækst ud på lårene og op mod navlen

Forekomst

• En relativ sjælden tilstand, der foreligger ingen sikre tal for hyppigheden

Diagnostisk tankegang

• Årsagen kan være

  • Anatomisk: Ovarier og hormonniveauer er normale, men vagina/uterus ikke udviklet, fx vaginalt transverselt septum, hymen imperforatus, MRKH-syndrom (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom)

  • Ovarierne er normale, men modtager ikke normal gonadotropinstimulation (hypotalamisk amenorré, sekundær ovarialsvigt): Sjældne endokrinologiske tilstande, tumorer, skader på CNS

  • Ovarierne er ikke normale og reagerer ikke på normal gonadotropinstimulation (primær ovarialsvigt): Turners syndrom er den hyppigste årsag

• Undersøg altid, om patienten kan være gravid, når der findes sekundære kønskarakteristika

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Sen pubertet

• Ingen påfaldende symptomer eller kliniske fund

• Ofte forældre med sen pubertet

• Normal udvikling, blot senere end jævnaldrende

Anatomiske årsager (ca. 20 %)

Hymen imperforatus eller transverselt septum i vagina

• Månedlige mavesmerter, men menstruationsblodet kan ikke løbe ud

• Hematokolpos (blod i vagina), hematometra (blod i uterus) og efterhånden hæmatosalpinx (blod i tubae) og hematoperitoneum

• Normal pubertetsudvikling og normal hormonprofil

Müller agenesi (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser eller MRKH syndrom)

• Ingen eller mangelfuld udvikling af müllerske strukturer (salpinges, uterus, cervix, proksimale 2/3 af vagina)

• Oftest mangler uterus

• Der kan samtidig være anomalier sv.t. nyrer og skelet

• Normal pubertetsudvikling og normal hormonprofil

Androgen resistens (AIS, Morris' syndrom, testikulær femininisering)

• Defekt androgenreceptor

• Genetisk XY

• Der findes en komplet form og en inkomplet form med varierende grad af maskulinisering

• Gonaderne ligger oftest intraabdominalt og danner testosteron og AMH, men ikke østrogen

• Der er mammaudvikling pga. perifer omdannelse af testosteron til østrogen

• Sparsom hårvækst i aksiller og på pubes

• Vagina er oftest kort og uterus mangler, i øvrigt feminine genitalia eksterna

• Bør overvejes hos en pige, der opereres for inguinalhernie som spæd

• Normal mandlig hormonprofil

Perifere hormonale årsager 

Gonadal dysgenesi

• Turners syndrom (karyotype X0)

  • Lav højdevækst, ingen eller sparsom pubertetsudvikling, normale genitalia eksterna, vagina og uterus

• Swyers syndrom (karyotype XY)

  • Normal højdevækst, ingen eller sparsom pubertetsudvikling, normale genitalia eksterna, vagina og uterus

  • Intrabdominale streak-gonader, der skal fjernes pga. risiko for malignitetsudvikling

• Forskellige sjældne syndromer

• Hos ovennævnte findes lav østrogen og høj FSH

PCOS

PCOS-patienter har oftest østrogenværdier i normalområdet. Hvis de har amenoré, skyldes det, at østrogenværdien er konstant i stedet for at udvise normal cyklicitet.

• Giver oftest sekundær amenoré, men hos teenagere kan der ses primær amenoré

• Overvejes hos en pige med normal eller tidlig pubertetsudvikling, acne og hirsutisme

Iatrogene og idiopatiske 

• Efter kemoterapi og strålebehandling mod gonaderne i barnealderen

• Ukendte

Centrale hormonale årsager (sekundær hypogonadisme, ca. 25 %)

Oftest er de nedenstående tilstande årsag til sekundær amenoré, men ved primær amenoré bør de haves in mente.

Anoreksi

• Lavt BMI

• Fravalg af kalorierig mad, forstyrret kropsopfattelse, utilstrækkelighedsfølelse, overaktivitet bl.a. i form af fysisk træning

• Humørsvingninger, tvangstanker eller -handlinger, angst

• Lanugobehåring

• Lav FSH, normal prolaktin, lave østrogener

Træning

• "Female athlete triad" defineres som et syndrom omfattende lavt kalorieindtag, menstruationsforstyrrelser og osteoporose²

• Alle symptomer behøver ikke være til stede

• Rammer oftest yngre inden for sportsgrene, der kræver stor udholdenhed (langdistanceløb) eller lægger vægt på kroppens udseende (kunstskøjteløb, ballet)

• Kan have livslange helbredsmæssige konsekvenser

• Fysisk aktivitet kan ikke beskytte yngre kvinder mod osteoporose som følge af østrogenmangel 

Hyperprolaktinæmi

• Højt prolaktin medfører lavt FSH og LH-niveau. Konsekvensen er, at ovarierne ikke stimuleres og der ikke dannes østrogen

• Hos mange kvinder er amenoré eneste symptom, men galaktoré (30 %), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer

• Hormonanalyser viser højt prolaktin, lav FSH, LH og østradiol

• Der foretages MR af hypofysen med kontrast for at visualisere evt. adenom

• Førstevalgsbehandling er medicinsk med cabergolin

• Det er væsentligt at genoprette kvindens østrogen niveau

Hypotyreose

• Prævalens alle aldersgrupper ca. 1 %, > 90 % er kvinder

• Typiske symptomer er initiativløshed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtøgning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, hæs stemme

• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed

• Blodprøver viser typisk høj TSH og lav FT4

Sygehistorie

Centrale elementer

Menarche og menstruationsanamnese

• Foreligger primær eller sekundær amenoré?

Fysisk aktivitet og ernæring

• Spørg til træning og spiseforstyrrelser, fx meget rigoristisk valg af mad (ortorexi)

• Psykiske symptomer, depressioner eller angst?

Kønsmodning

• Er pubertetsudviklingen alderssvarende: Har hendes pubertet været samtidig med klassekammeraternes?

• Hvornår startede brystudviklingen?

• Er der kommet pubes- og aksilbehåring?

• Er der vaginalt udflåd?

Mavesmerter?

• Har hun haft mavesmerter?

• Har de i så fald været månedlige?

Arv?

• Hvornår har kvindelige 1. gradsslægtninge haft menarche?

• Genetiske defekter i familien?

Tidligere sygdomme?

• Strålebehandling eller kemoterapi som barn?

Andet

• Manglende lugtesans - tænk Kallmann syndrom

• Cykliske mavesmerter - tænk obstruktion

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Gå ikke unødvendig langt i den kliniske undersøgelse af en ung pige ved første konsultation. Inspicer fx ikke genitalia eller bryster, før pigen er fuldt ud motiveret og forstår meningen med undersøgelsen

  • Højde og vægt: Vurder vækst ved hjælp af vækstkurver

  • Vurder mammae samt pubes- og aksilbehåring - foreligger kun en konstitutionel forsinket vækst og pubertet?

• Dysmorfe træk?

  • Bred hals, lav højde, stor afstand mellem brystvorterne - tænk Turners syndrom

Specielt

• Vaginal undersøgelse giver sjældent ny information og bør undgås

  • Hymen imperforata eller vaginal aplasi er sjældne tilstande og kan ses ved forsigtig inspektion af genitalia eksterna

  • Ved regelmæssige, månedlige mavesmerter bør vulva inspiceres

• Brystudvikling

  • Vurder kirtelvævets omfang samt brystvorternes farve og størrelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Østradiol, FSH, LH, TSH, FT4, prolaktin

  • Højt FSH-niveau tyder på ovarialsvigt

  • Lavt FSH-niveau tyder på svigt i hypofysen eller hypothalamus

• Evt. graviditetstest

Manglende sekundære kønskarakteristika

• Manglende pubertet ved 13-årsalder er altid indikation for henvisning til pædiater og genetisk undersøgelse

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle piger på 16 år, som ikke har fået menstruation, henvises til gynækolog

• Henvisning også ved mistanke om hymen imperforata eller vaginal aplasi

Råd

• Behandling af primær amenoré er en specialistopgave

• Kirurgi eller hormontilskud kan blive aktuelt

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna

• Palpation af uterus