Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Primær amenoré

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 08.09.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Menstruation ikke indtrådt i 14års alderen hos en pige, der mangler de sekundære kønskarakterer: brystudvikling, pubesbehåring og vækstspurt 1
  • Menstruation ikke indtrådt ved 16års alderen hos en pige med normale sekundære kønskarakterer

Pubertet

  • Pubertetsændringer sker almindeligvis over en treårsperiode og kan vurderes ved Tanner stadier 2
  • Den normale menstruationscyklus indebærer et komplekst samspil mellem hypotalamus-hypofyse-ovarier og uterus/vagina
  • Enhver forstyrrelse af dette samspil kan forårsage amenoré

Tanners udviklingsstadier2

  • Begyndende vækstacceleration (8-10 år)
    • Kun elevation af papillen, ingen pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (1) og pubesudvikling (1)
  • Thelarche (9 til 11 år)
    • Begyndende brystudvikling. Ingen pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (2) og pubesudvikling (1)
  • Adrenarche (9 til 11 år)
    • Begyndende brystudvikling. Begyndende pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (2) og pubesudvikling (2)
  • Maksimal vækst (11 til 13 år)
    • Tydelige brystanlæg. Tydelig, men beskeden pubesbehåring
    • Tanners stadium brystudvikling (3) og pubesudvikling (3)
  • Menarche (12 til 14 år)
    • Bryst og pubesbehåring foreligger
    • Tanners stadium brystudvikling (4) og pubesudvikling (4)
  • Voksne karakteristika (13 til 15 år)
    • Bryst og markant pubesbehåring foreligger
    • Tanners stadium brystudvikling (5) og pubesudvikling (5)

Forekomst

  • En relativ sjælden tilstand, der foreligger ingen sikre tal af hyppigheden

Diagnostisk tankegang

  • En grundig sygehistorie og objektiv undersøgelse skal foretages 3, 4, 5

Niveaudiagnostik

  • Hypotalamus - anorexia nervosa, psykisk stress, hypo- eller hypertyreose
  • Hypofyse - prolaktinom
  • Gonade a- eller dys-genesi, polycystisk ovariesyndrom, resistent ovariesyndrom
  • Uterus - agenesi eller anomali
  • Vagina - hymen imperforata, anomali
  • Kromosomafvigelse - Turner syndrom
  • Andet - graviditet, testikulær femininisering
  • Fysisk aktivitet, sen pubertet

Diagnostiske faldgruber

  • Undersøg altid om patienten kan være gravid, når der findes sekundære seksuelle kønskarakteristika!
  • Tænk på spiseforstyrrelser, høj fysisk aktivitet eller stress som mulige årsager

ICPC-2

ICD-10

  • N910 Primær amenoré
  • N912 Amenoré UNS

Differentialdiagnoser

Sen pubertet

  • Ingen påfaldende symptomer eller kliniske fund
  • Ofte mor med sen menarke
  • Manglende vækst af mammae og åbne vækstzoner i knogler
  • Lav FSH, normal prolaktin

Anorexia nervosa, overdreven slankekur

  • Lavt BMI
  • Fravalg af kalorierig mad, forstyrret kropsopfattelse, utilstrækkelighedsfølelse, overaktivitet bl.a. i form af fysisk træning.
  • Humørsvingninger, tvangstanker eller -handlinger, angst
  • Amenoré opstår ofte, når vægten når ned under 50 kg
  • Androgenisering - et lavt østrogenniveau giver relativ androgen overvægt, tab af fedt- og muskelmasse
  • Lanugobehåring
  • Normal eller let nedsat lav FSH, normal prolaktin, lave østrogener

Psykisk stress

  • Kan medføre forsinket menarke

Træning

  • Over 15 timer pr. uge kan føre til amenoré

Hypotyreose

  • Prævalens alle aldersgrupper ca. 1 %, > 90 % er kvinder
  • Typiske symptomer er initiativløshed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtøgning (almindeligvis moderat), obstipation, svimmelhed, paræstesier, hårtab, uklar stemme
  • Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og spaltet hår, sprøde og tynde negler, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser, psykomotorisk træghed
  • Blodprøver viser typisk høj TSH og lav FT4

Hypertyreose

  • Hyppig tilstand, som rammer op til 2 % af kvinder, starter ofte efter 20års alderen, men sjældent før
  • Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende tyreoideahormoner
  • Symptomer på tyreotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god madlyst, svedtendens, varmeintolerance
  • Typiske fund kan være eksoftalmus, rastløshed, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag per minut), atrieflimmer, livlige reflekser
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af høj FT4 og lav TSH

Prolaktinom

  • Øget prolaktin fører til forstyrret GnRH, som igen medfører lavt FSH og LH-niveau. Lave gonadotropiner reducerer ovariefunktionen og dermed også østradiolproduktionen
  • Hos mange kvinder er amenoré eneste symptom, men galaktoré (30 %), svækket libido, tørhed i skeden og osteoporose (efter lang tid) forekommer
  • Undersøg altid om patienten er gravid. Ved graviditet øges hypofyses størrelse med op til 100 %, og det kan give symptomer fra en tidligere asymptomatisk tumor
  • Hormonanalyser viser højt prolaktin, lav FSH, LH og østradiol
  • Førstevalgsbehandling er medicinsk med bromokriptin eller cabergolin. Hvis dette ikke giver ønsket resultat, er kirurgi indiceret

A- eller dysgenesi

  • Ved ren dysgenesi vil patienten have normal eller svagt forøget længdevækst, vækstzonerne lukkes langsommere pga. lav østrogenmængde
  • Lukkede vækstzoner, manglende mammaudvikling
  • Høj FSH, normal prolaktin, lavt østrogenniveau
  • Turner syndrom

Resistent ovarial syndrom

  • Sjælden tilstand
  • Manglende gonadotropin-receptorer på folliklerne
  • Normale sekundære kønskarakteristika
  • Høj FSH og LH

Uterus agenesi eller anomali

  • Müllerian agenesi med medfødt manglende vagina og unormal udvikling af uterus angives at være skyld i 15 % af tilfældene af primær amenoré 6
  • Årsagen menes at involvere den embryonale aktivering af det antimüllerske hormon, og medfører malformation af de kvindelige genitalier4, 7
  • Patienten kan have cykliske mavesmerter, hvis der er endometrievæv i en rudimentær uterus, mittelschmerz eller brystømhed
  • Mammae er normalt udviklet
  • Kan diagnosticeres ved gynækologisk undersøgelse eller ved ultralyd/MR
  • FSH og prolaktin er normale
  • Karyotype bestemmes for at afklare, om patienten er genetisk kvinde5

Hymen imperforata eller transverst vaginalt septum

  • Månedlige mavesmerter, men menstruationsblodet kan ikke løbe ud 8
  • Hematokolpos (blod i vagina), hematometra (blod i uterus) og efterhånden hæmatosalpinx (blod i tubae) og hematoperitoneum
  • Normale sekundære kønskarakteristika

Vagina-anomali

  • Omtalt ovenfor, se Müllerian agenesi
  • Mammae er normalt udviklede
  • Påvises ved gynækologisk undersøgelse
  • FSH og prolaktin er normale

Turners syndrom

  • Gonadal dysgenesi, findes hos 1:10.000 af nyfødte piger
  • Mangler et X-kromosom, karyotype 45, XO, men inkomplette former findes
  • Typiske kliniske træk er lav højdevækst, hypogonadisme, kort og bred hals, pterygium colli, høj gane, bred afstand mellem brystvorterne, cubitus valgus -(albuer, der ikke kan strækkes fuldt), korte metacarper og metatarser
  • Forsinket pubertet, manglende sekundære kønskarakterer. Normal intelligens
  • FSH og LH-niveauerne er høje, østrogen lavt
  • Karyotype bekræfter diagnosen

Testikulær femininisering

  • Sjælden forekommende. Karyotype 46,XY
  • Også kaldt Morris syndrom, komplet androgen insensitivitet, fordi androgenreceptorer mangler
  • Mammae er udviklet, men med blege areolae
  • Sparsom behåring, specielt på pubes og i aksiller
  • Kort vagina pga. aplasi af øvre del

Andre

  • Kallmann syndrom
  • Medfødt androgent insensitivitetssyndrom

Sygehistorie

Centrale elementer

Menarke og menstruationsanamnese

  • Foreligger primær eller sekundær amenoré

Fysisk aktivitet og ernæring

  • Overtræning og anorexia nervosa skal kunne udelukkes
  • Psykiske symptomer, depressioner eller angst?

Kønsmodning

  • Hvornår startede brystudviklingen?
  • Er der kommet pubes- og aksilbehåring?

Mavesmerter?

  • Har patienten haft mavesmerter?
  • Har de i så fald været månedlige?

Arv?

  • Hvornår har kvindelige 1. gradsslægtninge haft menarke?
  • Genetiske defekter i familien?

Tidligere kemoterapi eller strålebehandling

  • Rettet mod CNS
    • Kan give hypotalamisk amenoré
  • I bækkenet
    • Kan give prematur ovariesvigt

Andre ting

  • Manglende lugtesans - tænk Kallmann syndrom
  • Cykliske mavesmerter og brystforandringer - tænk obstruktion

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Gå ikke unødvendig langt i den kliniske undersøgelse af en ung pige ved første konsultation
    • Højde og vægt, vurder vækst ved hjælp af vækstkurver
    • Vurder mammae og pubesbehåring - foreligger kun en konstitutionel forsinket vækst og pubertet?
  • Dysmorfe træk?
    • Bred hals, lav højde, stor afstand mellem brystvorterne - tænk Turners syndrom

Specielt

  • Gynækologisk undersøgelse giver sjælden ny information og bør undgås
    • Hymen imperforata eller vaginal aplasi er sjældne tilstande og kan ses ved inspektion
    • Ved regelmæssige, månedlige mavesmerter bør vulva inspiceres
  • Brystudvikling, men ikke pubesbehåring
    • Den hyppigste forklaring er androgent insensitivitetssyndrom, dvs. patienten er fenotypisk kvinde, men genetisk mand med ikke-descenderede testikler
    • Karyotype-analyse er nødvendig for at fastslå diagnose og optimal behandling
    • Hvis testiklerne er til stede, bør de fjernes på grund af høj risiko for malign transformation efter puberteten8

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Østradiol, FSH, LH, TSH, FT4, prolaktin, SHBG
    • Højt FSH-niveau tyder på manglende negativ feedback på grund af ovariesvigt
    • Lavt FSH-niveau tyder på svigt i hypofysen eller hypotalamus
  • Evt. graviditetstest

Manglende sekundære kønskarakteristika

  • Diagnosen baseres på laboratorieresultater og karyotypeanalyser
  • Hypogonadotrop hypogonadisme (lav FSH og LH)
    • Den hyppigste årsag er konstitutionelt forsinket vækst og pubertet6,7
      • En positiv familiehistorie støtter denne diagnose
    • Konstitutionel årsag kan ikke adskille fra årsag sekundær til hypotalamisk eller hypofysær svigt 9
    • Kallmann syndrom, som også er forbundet med anosmi, kan også give hypogonadotrop hypogonadisme 10
  • Hypergonadotrop hypogonadisme (forhøjet FSH og LH)
    • Skyldes gonadal dysgenesi
    • Turners syndrom (45,XO karyotype) er den hyppigste form for kvindelig gonade dysgenesi
    • Karakteristiske fysiske fund er kort og bred hals, stor afstand mellem brystvorterne og lav højdevækst
    • Mosaik forekommer hos ca. 25 % af patienterne med Turners syndrom 11
    • Disse patienter har ofte en mere normal fænotype med spontan start af pubertet og menarke
    • Andre sjældne årsager til ren gonadal dysgenese kan forekomme ved en 46,XY eller XX karyotype4

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
  • På sygehus vil det være aktuelt med en række supplerende undersøgelser
    • Rtg skelettet, MR af hypofyse, rtg. urografi, laparoskopi
  • MR eller ultralyd
    • Hvis der foreligger normale sekundære kønskarakterer, foretages MR eller ultralyd for at afklare om der er uterus

Tiltag og råd

Henvisninger

  • Alle piger på 16 år, som ikke har fået menstruation, bør henvises til gynækolog
  • Henvisning, også ved mistanke om hymen imperforata eller vaginal aplasi

Råd

  • Behandling af primær amenoré er en specialistopgave
  • Kirurgi eller hormontilskud kan blive aktuelt

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kliniske vejledninger

Kilder

Referencer

  1. Master-Hunter T, Heiman DL. Amennorrhea: Evaluation and treatment. Am Fam Physician 2006; 73: 1374-82.AFP
  2. Marshall WA, Tanner JM. Variations in patterns of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.PubMed
  3. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-94.AFP
  4. Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 505-18.PubMed
  5. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 371-80.PubMed
  6. Folch M, Pigem I, Konje JC. Müllerian agenesis: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-9.PubMed
  7. Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endo Metab 2002; 87: 1613-20.PubMed
  8. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82(suppl 1): 33-9.PubMed
  9. Albanese A, Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 105-10.PubMed
  10. Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 139-51.PubMed
  11. Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Henriette Svarre Nielsen, speciallæge i gynækologi/obstetrik, dr.med., afdelingslæge, Rigshospitalet, Fertilitetsklinikken, Juliane Marie Centret
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
  • Lisbeth Nilas, professor, overlæge, dr.med., Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.