Vaginal udflåd

Basisoplysninger

Definition

• Sekretion fra skeden ud over det normale^1,2
• Normalt er vaginalsekretet slimet og mælkehvidt eller klart. Ved kontakt med luft iltes det og bliver gulligt
• Normalt er lugten ikke ubehagelig og giver ikke kløe
• Selv om ændring i det vaginale udflåd kan have mange årsager, er tilstanden som regel forbundet med infektion eller atrofiske forandringer

Forekomst

• Alle kvinder har sekret i skeden, men sekretionen aftager betydeligt efter overgangsalderen
• Mængden af udflåd varierer fra kvinde til kvinde
• I fertil alder har yngre kvinder mere udflåd og hyppigere udflådsklager end ældre
• Mængden af sekretion er størst omkring ægløsningen
• Vaginalt udflåd er en af de hyppigste årsager til at søge læge
• Den hyppigste årsag til patologisk udflåd er bakteriel vaginose

Diagnostisk tankegang

Fysiologisk udflåd

• Normalt udflåd er hvidt eller klart uden påfaldende lugt
• Sekretionen fra vagina er østrogenafhængig, og mængden af udflåd varierer derfor i løbet af menstruationscyklus og med alder. Sekretet bliver sejt og trådtrækkende i dagene før ovulationstidspunktet
• Den normale vaginale flora (laktobaciller, mælkesyrebakterier) koloniserer vaginalepitelet, regulerer surhedsgraden i vagina ned og spiller en rolle i forsvaret mod infektion³
  • Mælkesyren hæmmer vækst af andre bakterier i vaginalepitelet
  • Ca. 60 % af laktobacillerne producerer hydrogenperoxid, som hæmmer bakterievækst og fx ødelægger HIV in vitro⁴
  • Østrogen fremmer koloniseringen med laktobaciller ved at øge produktionen af glykogen i vaginalepitelet. Glykogen nedbrydes til glukose og virker som substrat for bakterierne
• Mælkesyre fra laktobacillerne medfører, at pH i vagina normalt er mellem 3,8 og 4,4
• Selv om laktobaciller er den dominerende bakterie, findes også andre bakterier fysiologisk i vagina som streptokokker, gramnegative bakterier, Gardnerella vaginalis og anaerobe bakterier. Candida albicans findes i normalfloraen hos 10-25 % af kvinder uden symptomer⁵
• Kvalitet og kvantitet af vaginal udflåd varierer hos samme kvinde i løbet af cyklus og over tid
• Under graviditet oplever mange kvinder øget udflåd, uden at dette er unormalt

Fertile kvinder

• Candidainfektion og bakteriel vaginose er hyppigst⁶ 
• Seksuelt overførte sygdomme 
• Atrofisk vaginitis ses hos hypoøstrogene kvinder efter fødslen, under amning, ved administration af antiøstrogen medicin og p-piller    

Postmenopausalt

• Vaginal atrofisk kolpit - ofte ledsaget af kløe 
• Maligne svulster - cervix, corpus, tubae  
• Pyometra (pus i uterinhulen) kan forekomme og skyldes ofte delvis cervikal stenose

Småpiger

• Fremmedlegemer i vagina
• Seksuelle overgreb
• Infektioner

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for seksuelt overført sygdom
• Forestilling om at underlivet skal være tørt og rent

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Bakteriel vaginose

• Skyldes en forandring i det mikrobielle miljø i vagina, hvor laktobaciller erstattes med en blandingsflora af anaerober, mykoplasma og gardnerella
• Er den hyppigste årsag til infektiøs vaginit⁷ og er ansvarlig for 15-50 % af alle symptomatiske tilfælde af vulvovaginit
• Halvdelen er asymptomatiske⁸, men rigeligt fiskelugtende udflåd uden kløe og ømhed er typisk
• Lugtgenerne er mest udtalte efter coitus, hvor den basiske sæd udløser aminer, som giver den karakteristiske lugt
• Debuterer ofte pludseligt med
  • Gråligt, vandigt, skummende udflåd i moderat mængde
  • "Clue cells" i udflåd ved mikroskopi
  • pH i udflåd > 4,5
  • Positiv amintest, dvs. lugt af fisk, når vaginalsekretet blandes med KOH
  Diagnosen stilles, når 3 af disse 4 kriterier er opfyldt
• Anses ikke for en seksuelt overført sygdom
• Tilstanden kan spontant komme og gå⁹ og kan behandles med clindamycin creme eller metronidazol stikpiller¹⁰

Vaginit, candida

• Hyppig tilstand, som er skyld i 15-30 % af alle tilfælde med akut vulvovaginit
• Udløses ofte af tilstande, som ændrer pH i vagina eller som øger mængden af Candida albicans¹¹. Asymptomatisk candidainfektion findes hos 10-25 % af raske kvinder
• Risikofaktorer for symptomgivende infektion er graviditet, nylig behandling med bredspektrede antibiotika, lutealfasen af menstruationscyklus, nulliparitet, immunsuppresion herunder brug af binyrebarkhormon og ung alder⁵
• Hvidt, tykt udflåd med hytteost-lignende konsistens. Ledsaget af ømhed, hudløshed, kløe og rødme i vulva og skede
• Slimhinden i vagina er rød, ødematøs og skinnende. På vaginalvæggen ses typisk pletvise, hvide belægninger, som kan skrabes af
• Svamp kan påvises i wetsmear

Vaginit, trikomonas

• Forårsager akut vaginit, men kan være asymptomatisk
• Er i dag relativt sjældent forekommende
• Gulgrønt, tyndtflydende skummende udflåd i store mængder, ledsaget af vulvitis med ømhed, kløe, dysuri, dyspareuni - men mange patienter er asymptomatiske
• Slimhinden er irriteret, hævet og sviende
• Mikroskopi af NaCl-præparat påviser flagellaten
• Trikomoniasis kan give infektioner i øvre genital tractus 
• Asymptomatiske patienter skal behandles
• Partneren bør behandles
• Tilbydes screening for andre genitale infektioner

Klamydiainfektion

• Er den hyppigste seksuelt overførte bakterielle sygdom
• Ca. 5-10 % af seksuelt aktive kvinder under 24 år er inficerede
• Infektionen kan give purulent vaginal udflåd, men er asymptomatisk hos 80 %
• Kun en mindre del af klamydiainfektionerne kompliceres med underlivsinfektion¹²

Gonorré

• I Danmark er forekomsten stigende i det seneste årti
• Tilstanden kan vise sig med purulent vaginalt udflåd, men den er asymptomatisk hos op til 50 %
• Gonorré kan kompliceres med akut alvorlig underlivsinfektion

Cervicit

• Skyldes infektion med en af flere forskellige organismer
• Er ofte led i en vaginalinfektion eller mere generel underlivsinfektion
• Typiske symptomer og fund er mukopurulent eller blakket vaginalsekret og letblødende cervix
• Der bør undersøges for klamydia og mycoplasma genitale, evt. gonorré, evt. herpes

Deskvamativ inflammatorisk vaginitis¹³

• Sjælden, ofte kronisk sygdom med ukendt prævalens
• Ætiologien kendes ikke, men da den ofte forekommer perimenopausalt, antager man, at lavt østrogenniveau spiller en rolle
• Symptomerne er rigelig gult udflåd, der klistrer og ikke lugter  
• Rødme, svien og brænden i vulva og vagina
• Ved GU ses petekkier og rødme i vagina
• pH er ofte over 5,5
• Biopsi viser svær inflammation
• Behandles ofte med en kombination af binyrebarkhormon, østradiol og antibiotika, fx clindamycin

Underlivsinfektion, akut

• Salpingit/endometrit
• En mono- eller polymikrobiel infektion i øvre del af genitalkanalen
• Ascenderende infektion, oftest udløst af klamydia - sjældnere af gonokokker
• Blandingsinfektioner optræder især efter instrumentering af uterus
• Hyppigst blandt seksuelt aktive yngre kvinder
• Ofte snigende debut, murrende smerter eller ømhed nederst i abdomen, purulent udflåd, blødningsforstyrrelser, feber
• Gonorré giver langt mere intense smerter end klamydia
• Uterus og adnexae er palpationsømme med rokkeømhed af uterus
• Paraklinisk findes leukocytose og forhøjet CRP
• Vaginal ultralyd og/eller laparoskopi kan være indiceret ved komplikationer eller ukarakteristiske tilfælde
• Diagnosen er mindre sandsynlig hos kvinder, som ikke har debuteret seksuelt
• Almindelig underlivsinfektion ses sjældent hos gravide eller steriliserede kvinder

Endometrit

• Kan opstå i sårfladen af uterus
• Hyppigst efter indgreb som udskrabning, fødsel eller opsætning af spiral, hvor den cervikale barriere brydes
• Ofte blandingsinfektion og ofte også anaerobe organismer

Cervixektopi

• Betegnes ektopi eller eversion
• Er en synlig transformationszone med cylinderepitel på portio
• Fremtræder makroskopisk som et rødt område på portio omkring orificium
• Er helt normalt forekommende især hos yngre kvinder og p-pillebrugere
• Kan muligvis give hypersekretion fra cervixkirtlerne i form af slimet udflåd, men er næppe en patologisk tilstand, og der er ikke dokumentation for effekt af behandling¹

Intrauterin spiral

• Kan give øget sekretion, oftest i form af pletblødning ("spotting")

Fremmedlegeme i vagina

• Glemt tampon, præventionsmiddel eller fremmedlegeme fx efter vaginal operation eller abrasio
• Sekundær infektion giver som regel stærkt ildelugtende flour
• Kan i værste fald føre til udvikling af toksisk shock syndrom forårsaget af gruppe A streptokokker

Kemisk irritation

• Kan skyldes sæber, tamponer, menstruationsbind, latexkondomer

Allergisk vulvovaginit

• Kan være en reaktion på sæber, farvestoffer, hygiejniske produkter

Endometriecancer

• Knap 800 tilfælde årligt i Danmark pr. år, 90 % er postmenopausale
• Skal overvejes ved blødning og/blodigt vaginal udflåd hos postmenopausale kvinder
• I de fleste tilfælde er den gynækologiske undersøgelse normal, og uterus er ikke forstørret
• Udredes med vaginal ultralydsskanning og histologi

Livmoderhalskræft

• Knapt 400 nye tilfælde pr. år i Danmark
• På grund af screening er incidensen højst i 65-årsalderen
• Symptomerne er i starten få og ofte atypiske: Kontaktblødning og blødning ved anstrengelse, uregelmæssige blødninger, påfaldende udflåd
• Ofte er der i tidlige stadier ingen synlige eller palpable fund
• Ved mistanke henvises til kolposkopi, portiobiopsi og cervikal abrasio

Atrofisk kolpit

• Kan give brunt, purulent og blodigt udflåd
• Hos raske ældre kvinder kan brunligt sekret af og til ses i toppen af vagina

Ingen patologi

• Information om, at det er normalt af have noget vaginalt udflåd
• Generelle råd angående hygiejne
• Ved gentagne klager, vurdere psykologiske faktorer/psykiske traumer/overgreb

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Lyt til patientens gener
• Vurder om udflådet er patologisk
• Er der mulighed for seksuelt overført sygdom?

Hvordan er udflådet?

• Varighed, farve, lugt, konsistens, mængde
• Relation til menstruationscyklus

Andre symptomer?

• Svie, kløe, underlivssmerter?
• Underlivssmerter, feber?

Seksualanamnese

• Er der relation til coitus?
• Tidligere seksuelt overførte sygdomme, antal partnere, varighed af nuværende seksuelle forhold
• Har partner symptomer som irritation eller udflåd?

Har patienten brugt kemiske midler eller andet i skeden?

• Spermicider, udskylninger, sæber, stikpiller, pessar, tamponer?

Medikamenter

• Har patienten fået antibiotika på det seneste?
• Bruger patienten p-piller - hvor længe?

Gravid?

• Mængden af sekretion fra vagina øges under graviditet
• Graviditet øger risikoen for symptomgivende svampeinfektion

Seksuelle overgreb

• Skal udelukkes
• Kan være hovedårsagen til, at patienten henvender sig, selv om udflåd er den årsag, hun opgiver

Tidligere behandling?

• Kortlæg eventuel tidligere behandling for tilsvarende symptomer

Klinisk undersøgelse

• Der er ofte dårlig korrelation mellem sygehistorien og den endelige diagnose
• De karakteristiske lugtgener er som regel tilstrækkelige til at stille diagnosen bakteriel vaginose
• Klinisk undersøgelse med supplerende prøver er ofte nødvendige¹⁴
• Vaginalpodning for uspecifikke bakterier er sjældent indiceret
• De vigtigste observationer¹⁴ er
  • Symptomer
    • Oplysninger om lugt og kløe
  • Tegn
    • Lugt og fund af inflammatoriske forandringer
    • Mikroskopi

Specielt

Gynækologisk undersøgelse

• Inspicer først vagina uden at tørre udflådet op
• Tag de nødvendige prøver, se nedenfor
• Rødligt udflåd fra cervix - led efter årsag uden for vagina
  • Livmoderhalskræft
  • Endometriekræft
  • Polyp
  • Stilket myom
  • IUD (spiral)
  • Endometrit
• Aftør og inspicer slimhinden
  • Bleg uden hyperæmi tyder på vaginose
  • Ildrød, evt. med talrige røde pletter, kan tyde på trichomoniasis
  • Ildrød med osteagtige hvidlige belægninger, tyder på svamp
• Se også efter polypper, fistler og fremmedlegemer
• Vaginal eksploration - undersøg, om der er rokkeømhed eller palpationsømhed i adnexer, som tegn på infektion i det lille bækken

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Bemærk, at fund af én seksuelt overført sygdom øger sandsynligheden for flere samtidige seksuelt overførte sygdomme^1,15,16

Prøvetaging

• Rigeligt gråligt eller gulgrønt udflåd
  • Tage prøver på to objektglas til undersøgelse med henholdsvis NaCl og KOH
• Mål pH (ved hjælp af indikatorpapir)
  • pH < 4,5 er fysiologisk og pH er normal ved svampeinfektion
  • pH > 4,5 kan tyde på bakteriel vaginose, trichomoniasis, postkoitalt
• Evt. prøver til dyrkning af klamydia og evt. gonokokker
  • Klamydiaprøve tages først (er intracellulær, prøven tages fra cervikalkanalen) og urethra
  • Spørg kvinden om prøvetagning fra anus og tonsiller er relevant
  • E-swab, prøve fra sekret til dyrkning for gonokokker, evt. podning fra urethra
  • Bør ikke tages som urinprøve

Tolkning af mikroskopi

• Saltvand
  • Normal udflåd
    • Laktobaciller og epitelceller, få eller ingen leukocytter
  • Anaerobe bakterier
    • Påvises med NaCl og viser clueceller (epithel-celler oversået af kokker), få eller ingen lactobaciller og leukocytter¹⁷
  • Trichomonas
    • Påvises med NaCl: Få eller ingen laktobaciller, nogle epitelceller, mange leukocytter og bevægelige trikomonader
  • Atrofisk kolpit
    • Mange leukocytter og evt. nogle epitelceller
  • Gonoré
    • NaCl-præparat: Mange leukocytter, moderat med epitelceller, intracellulære diplokokker
• KOH-prøve
  • Candida påvises med KOH 10-20 % og viser nogle laktobaciller og leukocytter, sporer og hyfer
  • Fiskelugt i KOH-prøven indikerer bakteriel vaginose

PCR - klamydia

• Begge nedenstående metoder har høj sensitivitet og specificitet
• Gynækologisk undersøgelse
  • Med prøve fra cervix og urethra
• Prøve fra vagina, evt. taget af kvinden selv
  • Har også en høj sensitivitet
  • Dokumentationen for vaginalprøver er ikke lige god som for andre metoder

Klamydiaprøver

• Chlamydia trachomatis påvises ved transcription-mediated amplification og kan betragtes som en variant af PCR. Der undersøges ligeledes for gonorré. Såfremt gonorré er positiv skal foretages dyrkning

Tiltag og råd

Henvisninger

• Almindeligvis ikke nødvendigt
• Behandlingsresistente tilfælde
• Ved behov for kirurgi, udredning eller behandling som den praktiserende læge ikke behersker

Råd

• Generelle råd om underlivshygiejne:
  • Skeden er selvrensende
  • De ydre kønsorganer vaskes én gang dagligt med vand, evt. mild sæbe eller et specialmiddel med et lavt pH
  • Vaskeklud skal kun anvendes én gang
  • Sørg for at området bliver rigtigt tørt
  • Undgå lokalirriterende midler, som parfumerede sæber og intimspray
• Kvinder med hyppige svampeinfektioner rådes til at anvende bomuldsundertøj, som kan vaskes ved høj temperatur, og undgå for tætsiddende tøj
• Der er ikke evidens for, at receptfrie vagitorier med mælkesyre kan bruges til at genoprette normalfloraen i skeden, men det kan prøves  
• Partnerbehandling er vigtig ved nogle af infektionerne for at hindre reinfektion, se under de enkelte tilstande

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna