Candida vaginit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af Candida sporer og hyfer ved direkte mikroskopi (wet smear)¹
• Ved negativ mikroskopi, men suspekt klinik recidiverende, behandlingsrefraktær sygdom, anbefales podning og dyrkning

Sygehistorie

• Symptomerne udvikles typisk over et par dage
• Kløe og svie i vulvaområdet og ved vaginalåbningen (50 %)
• I typiske tilfælde findes hvidt, hytteost-lignende, klumpet udflåd, men kan også være tyndtflydende
• Rødme og hævelse af vulva og labia 
• Evt. dysuri (33 %) og irritation ved anus
• Dyspareuni og fornemmelse af tørre sarte slimhinder, som nemt brister - især ved introitus
• Balanit hos partner kan forekomme, men er sjælden

Kliniske fund

• Vulvovaginalt erytem
• Hvidt, tyk, klumpet udflåd i vagina 
• Portio typisk med normalt udseende
• Rødme og hævelse af labia, evt. med fissurer
• Ingen lugt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Unødvendig ved typisk klinik
• Mikroskopi af Wet smear viser et karakteristisk billede med hyfer og sporer
  • Wet smear: udflåd blandes med 10-20 % kaliumhydoxid (KOH)
• Ved negativ mikroskopi, men relevant klinik, da indsendelse af mikrobiologisk prøve til dyrkning
• Ved svær recidiverende sygdom eller behandlingsresistens, da indsendelse af mikrobiologisk prøve til dyrkning
• Ved svær recidiverende sygdom eller behandlingsresistens foretages relevante undersøgelser for disponerende sygdom som diabetes eller immunsupprimerende tilstand 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• De fleste tilfælde kan behandles i almen praksis 
• Ved recidiverende vulvaginal candidadiasis defineret som mere end 4 tilfælde på 1 år kan henvisning til praktiserende gynækolog være relevant
• Hospitalshenvisning er sjældent er relevant

Differentialdiagnoser

• Vulvovaginit hos ældre
• Trichomonas vaginit
• Bakteriel vaginose
• Dermatoser som lichen sclerosus, lichen ruber eller eksem
• Herpes genitalis 

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektionen
• Mindske generne

Generelt om behandlingen

• Behandles kun ved symptomer
• Der anbefales primært lokalbehandling, idet der ikke er signifikant forskel på effekten af lokalbehandling og systemisk behandling
• Standardbehandlingen er et azolpræparat
• Omkring 80 % helbredes ved en enkelt dosis. Der er ligeværdige resultater for engangsdosis sammenlignet med dosis fordelt over 3-6 dage, hvorfor enkeltdosis som udgangspunkt anbefales
• Systemisk behandling bør ikke anvendes til gravide kvinder
• Recidiverende candidiasis kan kræve systemisk og/eller langvarig behandling²
• Partnerbehandling ikke nødvendig, hvis partner er symptomfri
• Candida arter kan udvikle resistens ved længere brug af systemisk antimykotika, derfor bør
  • Der bruges lokal behandling, hvor dette er muligt
  • Resistensundersøgelse foretages ved recidiver eller behandlingsrefraktære tilfælde
• Selvdiagnostik
  • Hos kvinder, der mener de har svampeinfektion, har et studie vist, at diagnosen kun kan bekræftes hos hver tredje
  • Behandling bør derfor som regel bekræftes ved klinisk undersøgelse

Håndtering i almen praksis

• Gynækologisk undersøgelse med konstatering af relevante fund og symptomer, indikerer typisk behandling med enkeltdose lokalt azolpræparat 
• Ved behov for systemisk behandling, anbefales først indsendelse af mikrobiologisk prøve til dyrkning

Råd til patienten

• Clotrimazol 500 mg vaginaltabletter (engangsdosis ved sengetid), evt. suppleret med creme fås i håndkøb

Forebyggende tiltag

• Undgå brug af trangt og tætsiddende syntetisk undertøj - bomuldsundertøj anbefales, men der er ingen dokumenteret effekt

Medicinsk behandling

Antimykotika 

Akutbehandling

• Lokalbehandling er førstevalg, men kan give irritation af slimhinder, specielt ved langvarig behandling
• Systemisk behandling kan give kvalme, hovedpine og abdominalsmerter, og i sjældne tilfælde leverpåvirkning

Alternativ 1 - lokalbehandling

• F.eks. clotrimazol vag. 500 mg som engangsdosis (lige så effektivt som dosis fordelt, men alternativt kan gives 200 mg dagligt i 3 dage eller 100 mg dagligt i seks dage ved sengetid)
• Der kan suppleres med creme x 2-3 i 1-2 uger

Alternativ 2 - systemisk behandling

• Fluconazol 150 mg som engangsdosis (receptpligtig)

Recidivbehandling

Den forebyggende behandling bør vare i mindst 6 måneder og kan gennemføres i form af: 

• Fluconazol 150 mg én gang ugentligt
• Itraconazol 200-400 mg én gang ugentligt

I nyere litteratur foreslås individuel baseret behandling, hvor behandlingsintervallet øges ved recidivfrihed:   

• Ugentlig behandling de første 2 måneder 
• Herefter hver 2. uge i 4 måneder 
• Herefter hver måned i 6 måneder

Ved denne behandling var 77 % recidivfri efter 1 år. 

Der kan forsøges med borsyre-vagitorier 300 mg x 2 dgl. i 2 uger.³

Graviditet

• Der er øget risiko for infektion under svangerskab 
• Da candidainfektioner er hyppigt forekommende og ofte recidiverer under svangerskabet, bør der kun behandles ved betydende gener
• Behandling:
  • Lokalbehandling med clotrimazol vag. 500 mg som engangsdosis, eller 200 mg dagligt i 3 dage, eller 100 mg dagligt i seks dage ved sengetid suppleres med creme x 2-3 i 1-2 uger
  • Fluconazol skal kun bruges på streng indikation i svangerskabet
  • Hverken lokal eller systemisk behandling ud over 2 uger anbefales i svangerskab

Andre medicinske behandlingen

• Ingen

Anden behandling

• Ingen

Kirurgi

• Ej relevant

Forebyggende behandling

• Mælkesyrevagitorier eller tabletter (lactobacillus) har ikke dokumenteret effekt, heller ikke ved antibiotika associeret vaginit
• Heller ingen dokumentation for effekt af kostændring

Henvisning

• Ved recidiverende vulvovaginal candidadiasis defineret som mere end 4 tilfælde på 1 år kan henvisning til privatpraktiserende gynækolog overvejes

Opfølgning

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest akut infektion som enten bedres spontant eller ved hjælp af antimykotika

Komplikationer

• Recidiverende candidainfektioner skyldes oftest reaktivering af saprofytært voksende svampe og kun sjældent reinfektion eller behandlingssvigt
• Der er en relativ overvægt af de mere resistente arter Candida Glabrata og Candida Tropicalis ved gentagne recidiver
• C. Glabrate er ofte resistent over for fluconazol, mens itraconazol som regel er effektivt⁴

Prognose

• God

Baggrundsoplysninger

Definition

• Vaginal infektion forårsaget af Candida albicans
• Dominerende symptomer er kløe i vulva og hytteost-lignende hvidligt udflåd⁵

Forekomst

• De fleste kvinder (75 %) oplever en vaginal candidainfektion på et tidspunkt i deres liv 
• Over 30 % af kvinder får mere end 2 infektioner 
• Recidiverende infektion (>4 episoder pr år) findes hos 3-5 % og udgør et betydeligt globalt problem⁴
• Omkring 20 % af alle kvinder har candida som led i den normale vaginale flora 
• I svangerskabet kan der påvises candida hos hver 2. kvinde

Ætiologi og patogenese

• Infektion forårsaget af gærsvamp:
  • Candida albicans hos ca. 80 %
  • Candida glabrata (12 %) og Candida Tropicalis (5 %)
• Disponerende faktorer medfører ændring af pH i vagina og derved øget vækst af Candida
• Recidiverende infektioner starter som regel i den postmenstruelle fase. Det vaginale miljø er normalt surt med lav pH værdi, men pH under menstruationen er omkring 7, hvilket er gunstigt for formering af Candida

Disponerende faktorer

• Antibiotika - under eller efter antibiotikabehandling¹
• Efter eller i forbindelse med kortisonbehandling eller anden immunosuppresiv behandling
• Svangerskab
• Diabetes mellitus
• Varme, fugtighed, tætte klæder
• Et højt østrogenniveau (unge kvinder, svangre, kvinde med højt BMI og p-pille brugere) er en mulig disponerende faktor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder 

Link til vejledninger

• DSOG Guidelines, Gynækologiske Infektioner
• Vulvovaginal Candidiasis, 2021 STD Treament Guidelines
• Svamp i skeden, patientvejledning, DSVL Dansk Selskab for vulvalidelser
• Center for Gravide med Infektion: Candida vaginitis
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tiltag som kan reducere tilbøjeligheden til at få svampeinfektioner

Link til patientinformation

• Information om svampeinfektion i skeden

Animationer

• Svampeinfektion i skeden

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna