Kondylomer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske kliniske fund

Sygehistorie

• Fremkomst af synlige vorter, oftest uden symptomer i øvrigt
• Kan give kløe under udvikling
• Store vorter kan give smerter og kan bløde
• Intrauretrale kondylomer kan bløde og påvirke vandladning
• Intravaginale kondylomer kan give ubehag, smerter og evt. blødning
• Spontan clearance er hos immunkompetente rapporteret i 0-50% af tilfældene¹

Kliniske fund

• Kondylomer kan være solitære, men ofte ses flere elementer
• Typiske stilkede elementer, men de kan også være fladeformede og papuløse²
• Af og til tætstillede som "brosten"
• Kondylomer kan - ud over på huden på penis, scrotum, perianalt og vulva/perineum - ses på slimhinderne i vagina, uretra, anus og i mundhulen
• Cervix kondylomer kan imitere cervix cancer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normalt ikke påkrævet
• HPV-testning ved PCR teknik frarådes, da det ikke har behandlingsmæssige konsekvenser og er en dyr undersøgelse. Biopsi bør kun foretages ved tvivl om diagnosen eller ved mistanke om dysplasi eller malignitet
• Cytologi og biopsi til histologi kan være påkrævet ved cervikale kondylomer, eller ved flade elementer og pigmenterede elementer, hvor diagnosen er usikker, eller ved terapiresistente kondylomer
• Pensling af slimhinden med 5 % eddikesyreopløsning giver hvidlige forandringer efter få minutter svarende til det inficerede epitel, men testen er ikke specifik

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Kolposkopi letter diagnosen ved kondylomer på cervix
• Anoskopi/kolposkopi ved perianale kondylomer
• Biopsi og histologi hvis der er tvivl om diagnosen

Differentialdiagnoser

• Kræft i vulva
• Livmoderhalskræft
• Cancer penis
• Condyloma lata
• Buschke-Löwensteins tumor, en form for lokalinvasiv gigant kondylom
• Forstørrede apokrine kirtler i sulcus coronarius
• Molluscum contagiosum

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomatisk, fjerne synlige kondylomer

Generelt om behandlingen

• Behandlingen har effekt på kondylomerne, men usikker effekt på virus og herunder virustransmission²
• Flere behandlingsregimer er aktuelle:
  • Podophyllotoksin pensling/creme
  • Imiquimod creme
  • Cidofovir creme/gel 1%
  • Fluorouracilcreme 4-5%
  • Kryobehandling
  • Trichloreddikesyre 80-90%
  • Diatermi
  • Laser, konventionel kirurgi
  • Interferon (specialistbehandling)
• Responsraten er varierende, mellem 35-100 %
• Recidivraten er høj og uafhængig af, hvilken behandling der vælges. Recidiv ses hos op til 50% indenfor det første år efter endt behandling, men kan forekomme efter flere år³
• Alle behandlingerne kan give betydeligt ubehag, erytem, erosioner og ulceration på behandlingsstedet, depigmentering og cicatricedannelse²
• Der bør generelt vælges mindst traumatiserende behandling, da ingen af behandlingsregimerne er en anden overlegen

Håndtering i almen praksis

Råd til patienten

• Møde regelmæssigt til behandling
• Rygestop nedsætter recidivrisikoen
• Brug af kondom nedsætter risikoen for smitteoverførsel

Medicinsk behandling

• Hjemmebehandling
  • Podophyllotoksin liniment 5 mg/ml³
    
    • De berørte områder pensles 2 gange dagligt i 3 dage. Skal ikke vaskes af mellem behandlingerne.
    • Efter ca. 4 dages pause, når huden er ophelet, gentages behandlingen. Behandlingen kan gentages op til 4-6 uger
    • Koncentrationen af podofyllotoksin er lav, og risikoen for systemiske bivirkninger er lille, men kan give moderate til svære lokale bivirkninger, især hvis forskrifter ikke bliver overholdt. Overbehandling kan medføre cikatricedannelse
    • Skal ikke vaskes af, og behandlingen kan gentages
    • Clearance ca 36-83%
  • Imiquimod creme 5 %
    • Påsmøres 3 gange om ugen før sengetid
    • Præparatet kan svække kondomer og pessar - og seksuel kontakt anbefales ikke, mens cremen er på huden
    • Vaskes af efter 6-10 timer
    • Kan gentages i op til 16 uger
    • Relativt dyr behandling for patienten
    • Der kan ansøges om enkelttilskud - patienten skal have været behandlet med anden behandling, før der ydes enkelttilskud
    • Bør ikke anvendes under graviditet
    • Clearance ca 35-75%
  • Fluoruracil creme 4-5%
    • Påsmøres 2 gange om ugen før sengetid i 8 uger eller 3 gange om ugen i 2 uger eller 1 gang dagligt i 2-4 uger
    • Clearance ca 60%
• Klinikbaserede behandlinger
  • Trichloreddikesyre
    • Trichloreddikesyre 80-90 % applikeres en gang ugentlig
    • Er velegnet til få kondylomer på ikke keratiniseret hud
    • Kan anvendes til kondylomer i vagina og anus
    • Skal applikeres direkte på vorten med sparing af den normale hud, da syren er vævsirriterende, og der er risiko for ardannelse
    • Clearance ca 56-94%
  • Kryobehandling
    • Kryobehandling anvendes ved let til moderat udbredte kondylomer
    • Der fryses med 2 x 5-15 sekunder
    • Der ses ofte efterfølgende sårdannelse
    • Clearance 44-87%
  • CO2-laser behandling
    • Kræver speciel filtermaske og udsugning, da HPV er fundet i "laserrøg"
    • Giver overfladisk sårdannelse, som heler i løbet af 1-2 uger
    • Clearance 64-100%

Graviditet

• Podophyllotoksin bør ikke bruges hos gravide kvinder på grund af mulig teratogenicitet
• Imiquimod creme bør ikke bruges hos gravide kvinder
• Kryobehandling, diatermi, laser samt trichloreddikesyre er aktuelle behandlingstiltag
• Kondylomer, som fremkommer under graviditet, kan svinde spontant efter fødslen, hvorfor afventende holdning kan være indiceret

Anden medicinsk behandling

• Man bør overveje efterbehandling med imiquimod efter ablativ behandling, da dette har vist sig at være mere effektivt i forhold til ablation alene⁴ 
• Mindre udbredte behandlingsformer er cidofovir creme /gel 1 %, sinecatechiner (grøn te), interferon-α eller -β

Anden behandling

• Bivirkningsprofilen til de nuværende topikale behandlinger er sammenlignelige og alle kan give lokalreaktioner i form af erytem, ømhed, kløe, brænden, erosioner, og sår. For at forebygge eller lindre irritative bivirkninger tilrådes smøring med zink creme eller et hudmiddel med tjære på de behandlede områder på ikke-behandlingsdage 

Kirurgi

• Kan være aktuelt ved store ansamlinger af kondylomer
• Ved behandlingsresistente kondylomer
  • Alternativer er diatermi, laser, kryobehandling

Forebyggende behandling

• Kondom beskytter delvis mod smitte
• Vaccination   
  • Der er markedsført flere typer vacciner i Danmark:
    • en 9-valent vaccine mod HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58 
    • en 4-valent vaccine mod HPV type 6, 11, 16 og 18
    • en 2-valent vaccine mod typerne 16 og 18
  • Den 9-valente vaccine, der indgår i børnevaccinationsprogrammet, beskytter også mod kondylomer
  • HPV vaccinen virker profylaktisk, men ikke terapeutisk. Man har ikke kunnet påvise en lavere recidivratio efter vaccinering. Vaccine kan dog fortsat anbefales for at undgå smitte med øvrige HPV-typer.

Henvisning

• Når kondylomer ikke responderer på lokalbehandling og frysning
• Ved usikkerhed i forhold til graviditet og fødsel
  • Store kondylomer svarende til introitus kan give problemer ved evt. episiotomi
• Intraanale, intraurethrale, intravaginale samt cervikale kondylomer

Opfølgning

Plan

• Behandlingsmodalitet bør genovervejes, såfremt der ikke er tilstrækkelig effekt efter 4-6 ugers behandling
• Rutinemæssig kontrol 2-3 måneder efter behandling kan være nyttig for at kontrollere effekten af behandlingen og se efter tegn på recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og prognoser

Sygdomsforløb

• Smitter seksuelt
• Inkubationstiden er usikker og variabel, ofte 2-3 måneder og op til 8 måneder eller mere
• De fleste infektioner er subkliniske, og mere end 90 % "cleares" spontant efter 1-2 år
• Behandling clearer ikke nødvendigvis den underliggende HPV infektion, der kan ligge subklinisk i basalcellelaget efter, at de synlige forandringer er velbehandlet
• De fleste behandlinger eliminerer synlige kondylomer i løbet af måneder
• Generelt er ablative behandlinger, især CO2-laser, forbundet med en højere sandsynlighed for clearance af kondylomer end de topikale behandlinger, men hjemmebehandling er førstevalg
• Recidivudbrud ses hos 20-30 % uanset valgte behandlingsmodalitet, op til 50% typisk i det første år efter behandling, men kan ses flere år efter behandlingen

Komplikationer

• HPV virustyperne 6 og 11 er ikke associeret med cancer på cervix eller ydre genitalier, men personer med kondylomer har en relativ øget forekomst af HPV relateret cancer svt. anus, vulva, vagina, penis, oropharynx og cervix, hvilket overvejende menes at være forklaret ved co-infektion med andre subtyper af HPV⁵

Prognose

• Ofte recidiverende forløb over en periode
• Ultimativt svinder kondylomerne
• Hos immunsupprimerede kan kondylomerne være terapiresistente

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betegnes også Condylomata acuminata eller kønsvorter³
• Seksuelt overført infektion med Humant papillomavirus (HPV), hyppigst typerne 6 og 11 

Forekomst

• Ses jævnligt i almen praksis
• Incidensen er faldende efter indførsel af HPV-vaccine
• Før vaccinen var livstidsrisikoen for HPV-infektion 70-80 %  

Ætiologi og patogenese

• HPV type 6 og 11 er årsag til mere end 90 % af kondylomer²
  • Type 6 og 11 er ikke associeret med celleforandring eller cervix cancer
  • Type 16 og 18 er oftest forbundet med malignt potentiale (cervix dysplasi/cervix cancer, peniskræft), men kan give atypiske flade kondylomer på ydre kønsdele⁶
• Co-infektion med flere typer HPV er hyppig⁷
• HPV-infektion er seksuelt overført, og risikoen for at erhverve en eller flere HPV-infektioner stiger med antallet af seksualpartnere⁸
• De fleste, som smittes med HPV type 6 eller 11, udvikler ingen synlige kondylomer, men vil have enten subklinisk eller latent infektion
• Inkubationstiden er 1-8 måneder, gennemsnitlig ca. 3 måneder
• Perianale kondylomer indikerer ikke nødvendigvis analt coitus

Disponerende faktorer

• Disponerende for smitte er
  • Mange seksualpartnere
  • Antal år med seksuel aktivitet
  • Rygning
  • Andre kønssygdomme
• Disponerende for udbrud er
  • Svangerskab
  • Immunosuppression
  • Rygning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Godartet tilstand
• Evt. instruktion i egenbehandling
• Patienten bør tilbydes undersøgelse for andre kønssygdomme
• Pt bør anbefales rygestop
• Bør anbefales brug af kondom, indtil synlige kondylomer er væk
• Der bør overvejes anbefaling af HPV-vaccine til beskyttelse mod øvrige HPV former.

Link til patientinformation

• Kønsvorter

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, 2015
• Dansk Dermatologisk selskab, Vejledning for Seksuelt Overførbare Infektioner
• Sundhedsstyrelsen, Institut for Rationel Farmakoterapi: Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling, 2017
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Celleforandringer i livmoderhalsen

Illustrationer

Foto

• Kondylomer (kønsvorter hos mand)
• Kondylomer - anus