Vulvovaginitis hos ældre

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske symptomer og kliniske fund

Sygehistorie

• Kvinderne tager sjældent selv problemet op, så spørg¹ 
• Svie og tørhed i skeden og evt. vulva
• Tørhed og smerter under samleje, evt. bristninger
• Smertefuld vandladning, evt. urgency
• Ved sekundær infektion øget vaginalt udflåd, som kan være farveløst, gulligt eller blodtilblandet
• Tendens til urinvejsinfektioner
• Evt. tyngdefornemmelse i underlivet
• Påvirkning af parforhold og livskvalitet som følge af smerter ved forsøg på samleje²

Kliniske fund

• Evt. urethrakarunkel (prolaps af slimhinden i urethra som følge af atrofi af omliggende væv)
• Labiae minora er atrofieret, evt. agglutineret
• De vaginale rugae er glattet ud
• Vaginalslimhinden kan være bleg, skinnende og med petekkier, og særlig ved infektion vulnerabel og letblødende
• Ofte flour vaginalis - farveløst, gulligt eller blodtingeret
• Sent i forløbet atrofiske og snævre pladsforhold med udglattede fornices

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Wetsmear kan påvise ændret bakterieflora
• Podning er kun indiceret, hvis der er mistanke om seksuelt overført sygdom (som også kan forekomme hos ældre)
• Cytologi udover de rutinemæssige undersøgelser er ikke indiceret
• Ved oplagte forandringer kan effekten af lokalbehandling afventes, trods blodigt fluor
• Ved fortsat blødning skal malignitet udelukkes

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Evt. biopsi ved mistanke om fokale forandringer

Differentialdiagnoser

• Candida vaginitis. Hyppigheden aftager med stigende alder, medmindre kvinden bruger østrogen
• Lichen sclerosis et atrophicus afficerer ikke vagina, kun hud i anogenitale område
• Endometriecancer
• Vulvacancer
• Bakteriel vaginose. Hyppigheden tiltager med stigende alder

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette slimhindens resistens, fugtighed og elasticitet

Generelt om behandlingen

• Formålet med lokal hormonbehandling er at genoprette det sure miljø i vagina, og gøre slimhinden tykkere
• Der er ikke solid forskningsmæssig evidens for effekten, delvis pga. dårlig forskningsmetodik³
• Hormonfrie præparater indeholdende hyaluronsyre har næsten lige så stor effekt på generne som hormonholdige og er et godt alternativ til kvinder, der ikke ønsker hormoner⁴
• Effekten af lokalbehandling aftager, hvis behandlingen stoppes
• Lokal hormonbehandling findes som vagitorier, creme, tabletter og vaginalring
• Lokal hormonbehandling er førstevalg, men antibiotikabehandling kan blive nødvendig
• En behandling under afprøvning er laserbehandling af vaginalslimhinden. Slimhinden brændes punktformet med laser. Helingsprocessen medfører, at epitelet midlertidigt bliver tykkere og mere glykogen-holdigt, og fibroblastaktiviteten stiger. Det endelige resultat er arvæv. Et nyligt randomiseret, kontrolleret studie viser ingen forskel mellem behandlingen og placebo efter 12 måneder⁵. Der er rapporter om kroniske smerter, dyspareuni og arvæv efter behandlingen, og FDA har i 2018 advaret mod at benytte metoden, indtil der foreligger mere forskning og erfaring

Håndtering i almen praksis

• Lokalbehandling bør foretrækkes

Råd til patienten

• Seksuel aktivitet og knibeøvelser øger gennemblødningen og vævselasticiteten i genitalområdet
• Bruge glidecreme ved seksuel aktivitet
• Rygning forværrer østrogenmangel og bør undgås
• Vulvahygiejne uden sæbe
• Undgå tøj, der strammer i området
• Undgå intimbarbering
• Hudpleje med en god barrieresalve
• Prøve vaginal fugtighedsgiver (hyaluronsyrepræparater, ikke det samme som glidecreme)

Medicinsk behandling

Lokalbehandling

• Lokalbehandling bør foretrækkes
  • Estradiol vaginaltablet 10 mikrg, 1 vag dgl i 2-3 uger, herefter 2 x ugl
  • Estriol vagitorier 0,5 mg, 1 vag dgl i 3 uger, herefter x 2 ugl
  • Estriol vaginalcreme 1 mg/ml, 1 applikation med hyaluronsyre dgl i 2-3 uger, herefter x 2 ugl
  • Estradiol vaginalring, 7,5 mikrog./24 timer, anvendes kontinuerligt, skiftes hver 3. måned
  • Prasteron 6,5 mg, 1 vag dgl 
  • Estradiol til optagelse gennem huden
  • Det tager ofte 4-6 uger før der opnås bedring, og op til 9 måneder før vaginalslimhinden bliver normal

Andre medicinske behandlinger

• Systemisk hormonbehandling vil ofte have positiv effekt på vaginalslimhinden, men ikke altid tilstrækkeligt

Anden behandling

• Knibeøvelser, seksuel aktivitet

Kirurgi

• Ikke aktuelt

Forebyggende behandling

• Kendes ikke

Henvisning

• Ved behandlingsresistente tilfælde
• Ved mistanke om anden årsag til blodigt udflåd

Opfølgning

• Efter tre måneders behandling, hvis resultatet ikke er tilfredsstillende

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte en langvarig tilstand, der kræver livslang behandling
• Lokalbehandling medfører meget ringe risiko for proliferation af endometriet
• Systemisk behandling gives kun, hvis der er anden indikation end vaginale gener, og skal suppleres med gestagen, medmindre kvinder er hysterektomeret

Komplikationer

• Tiltagende atrofi og forsnævring af vagina

Prognose

• God med effektiv behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Irritation i vulva og vagina som følge af lavt østrogenniveau

Forekomst

• Særdeles hyppig tilstand, der rammer op til 50 % af postmenopausale kvinder⁶
• Ses også ved andre hypoøstrogene tilstande, f.eks. amning, primær eller sekundær ovarieinsufficiens samt behandling med antiøstrogen
• Kvinder tager sjældent problemet op med egen læge, selv om det kan have stor negativ påvirkning på livskvaliteten

Ætiologi og patogenese

• Østrogen vedligeholder kollagenmængden i epitel og bindevæv, opretholder blodcirkulationen og mængden af mucopolysaccarider og hyaluronsyre i slimhinderne 
• Under de fertile år er vaginalvæggen tyk, elastisk og fugtig, og omsætningen af epitelceller høj
• Vaginalfloraen domineres af lactobaciller, der lever af glycogen, der stammer fra omsætningen af vaginalepitel 
• Laktobacillerne holder pH i vagina på 3,5 - 5
• Ved menopausen falder østrogenproduktionen kraftigt
• Det betyder, at epitelet bliver tyndere, vagina mindre fugtig, og elasticiteten aftager
• Der kommer også atrofiske forandringer i vulva og nedre urinveje
• Glycogenmængden aftager, hvorfor lactobacillerne forsvinder og pH stiger⁷
• Vagina kolonialiseres med bakterier fra hud og genitalområde, f.eks. E. coli

Disponerende faktorer

• Rygning, antiøstrogen behandling (fx i forbindelse med brystkræft)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om skedekatar efter overgangsalderen

Link til vejledninger

• Statens Seruminstitut 2019: Lokal behandling af vulvovaginal atrofi