Kroniske underlivssmerter

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Smerter i underlivet af mere end 6 måneders varighed
• Ingen åbenbar somatisk forklaring
• Ofte betydelig påvirkning af livskvaliteten
• Ofte vil sindsstemning, kognition, sexliv og adfærd påvirkes af smerterne
• Ofte symptomer, der tyder på dysfunktion i tarme og øvrige bækkenorganer og bækkenmuskulatur¹

Sygehistorie

• Vedvarende smerter, ofte som konstante murrende smerter i underliv eller nedre del af maven
  • Smerten opleves ofte dybt i bækkenet eller omkring lyskerne
  • Beskrives som dumpe, murrende eller intenst skærende
  • Kan være mere eller mindre relateret til bevægelser og tunge løft
  • Dyspareuni ses ofte
• Kan også forekomme som stadig gentagne perioder med mere intense smerter
• Ingen behandling har været effektiv
• Mulig sammenhæng med psykiske og sociale belastninger, specielt forhold knyttet til samliv og seksualitet
• Forstyrrelser af tarmfunktionen forekommer hos en tredjedel eller flere
  • Symptomerne svarer til kolon irritabile gener 
• Stress, problemer og uløste konflikter er sandsynligvis af betydning
• Der kan være søvnproblemer og vægttab

Påvisning af den underliggende årsag

• I praksis finder man ofte ikke en klar årsag, som fuldt ud forklarer det kroniske smertebillede
• De fleste har tidligere oplevet smertefulde hændelser eller sygdomme i underlivet
  • Vigtigt at kortlægge relation til andre sygdomme, operationer, undersøgelser, fødsler, overgreb
  • Hændelser, som provokeret abort eller mindre gynækologiske forstyrrelser kan disponere, især hvis de har været forbundet med konflikt
  • I disse tilfælde kan sekundære myoser ses som en ubevidst forsvarsmekanisme, som gradvist dominerer sygdomsbilledet, mens den primære årsag er forsvundet
• Smerte opstået på rent psykologisk grundlag er sjælden
• Psykiske belastninger som overgreb, utryg barndom, konflikter i parforhold og samvittighedskonflikter osv. disponerer til udvikling og vedligeholdelse af kroniske smerter
• Foreligger psykiatrisk komorbiditet?

Kliniske fund

• Almindelig somatisk undersøgelse er normal

Gynækologisk undersøgelse

• Forsøg at identificere hvorfra smerterne udløses. Det kan øge patientens forståelse af egen krop og reaktion
• Gå langsomt frem og sørg for at patienten hele tiden er indforstået med, hvad du foretager dig
• Start med at palpere abdomen
• Der kan ofte påvises stivhed og betydelig palpationsømhed både i bækkenbundsmuskulaturen, i bugvægsmuskulatur og i muskelgrupper som flekterer, adducerer og udadroterer hofteleddet (blandt andet ileopsoas)
• Smerterne vil typisk forværres, når muskelgrupperne spændes, ved fx at bede patienten om, at spænde bugvæggen ved at løfte hovedet, eller spænde psoas-muskulaturen ved at forsøge at flektere hoften mod modstand
• Herefter inspiceres genitalia eksterna, og evt. smertepunkter undersøges med fugtet vatpind
• Før én finger ind i vagina og palper omhyggelig bækkenbundsmuskulatur, blære, urinrør. Bed patienten om at knibe sammen og registrer muskelkraft og smertepunkter
• Nu først inspiceres med spekulum, hvis det kan lade sig gøre
• Til sidst palperes livmoder, fornices, cervix og adnexa med to fingre, hvis det ikke er for ubehageligt for patienten

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinundersøgelse: Dyrkning og stix/mikroskopi
• Ved gynækologisk undersøgelse
  • Podning for klamydia og GK ved klinisk mistanke
• Blodprøver med tanke på alternative årsager
  • Hb, CRP, leukocytter

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Vaginal ultralydsundersøgelse
• Laparoskopisk undersøgelse kan blive nødvendig
  • Blandt andet for at verificere/afkræfte endometriose
  • Ved mistanke om adhærenceudløste smerter

Differentialdiagnoser

• Enkelte somatiske sygdomme kan være differentialdiagnoser, men de kan også være en komponent i sygdomsbilledet. Aktuelle somatiske diagnoser:
  • Irritabel tarmsyndrom
  • Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn, ulcerøs kolit)
  • Endometriose
  • Smertefuldt blæresyndrom
• Menstruationsrelaterede smerter: dysmenoré, ovulationssmerter

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre eller eliminere smerterne
• Give patienten forståelse af årsager og smertemekanisme

Generelt om behandlingen

• Kvinder med kroniske underlivssmerter er ofte skuffede over kvaliteten i den lægehjælp, de modtager. En undersøgelse blandt kvinder med kroniske underlivssmerter, der besøgte en gynækologisk klinik, fandt, at disse kvinder ønsker at deres læge:

1. giver dem individualiseret behandling
2. er empatisk og tager deres symptomer alvorligt
3. giver en forklaring på årsagen til deres smerter og
4. beroliger dem

• Patientgruppe, som det ofte er vanskeligt at behandle. Der findes få gode studier af behandlingseffekt²
• Angst for underliggende sygdom kan forstærke generne
• En grundig anamnese og undersøgelse kan i sig selv have terapeutisk effekt
• Grundig information om tilstandens årsager og natur, og om hvad man har fundet ved undersøgelse, kan have god terapeutisk virkning
  • Mange patienter føler sig afvist, når "det ikke er noget" eller "det kun er noget psykisk"
  • Smerterne er reelle og skal håndteres som sådanne
• Forsøge at behandle alle faktorer, som bidrager til at opretholde smerterne
  • En samtidig psykisk lidelse skal diagnosticeres og behandles
  • Personlighedstype kan spille en rolle for udvikling og oplevelse af smerterne - det vigtigste er at få patienten til at forstå samspillet og inddrage hende aktivt i behandlingen

Håndtering i almen praksis

• Regn med flere konsultationer
• En nøjagtig anamnese, hvor patienten får mulighed for at fortælle frit, er vigtig.³En mulighed er at udlevere et smerteregistreringsskema (findes kun på engelsk) til hjemmeudfyldning
• GU som beskrevet i nærværende vejledning 

Råd til patienten

• Ved muskulære smerter kan man have nytte af:
  • Varme bade
  • Bevægelsestræning i opvarmet bassin
  • Afspændings- og udstrækningsøvelser
  • Behandling af fysioterapeut med speciale i underlivssmerter

Medicinsk behandling

• Analgetika?
  • Generelt bør der udvises forsigtighed med analgetika ved kroniske smerter på grund af risiko for tilvænning
  • Det er ikke vist, at analgetisk behandling har specifik effekt ved kroniske underlivssmerter
• Antiepileptika?
  • Eks. carbamazepin, kan forsøges ved neurogene smerter
• Gabapentin
  • Kan i udvalgte tilfælde lindre smerter i kombination med amitriptylin 
• Antidepressiva
  • Kan anvendes supplerende, hvis der mistænkes depressivt element
• NSAID eller p-piller
  • Aktuelt ved samtidig menstruationsrelaterede smerter

Mulig underliggende endometriose?

• Behandling som ved endometriose kan nogle gange give gode resultater, selv om der ikke er påvist endometriose
  • kontinuerlige p-piller, gestagener,⁴ GnRH agonister

Anden behandling

• Kognitiv terapi i udvalgte tilfælde
  • For at reducere pågående stress og belastninger og bedre smertehåndtering
• Fysioterapi rettet mod bedring af kropsforståelse og generel træning kan være nyttig
  • Generelt anbefales udspændingsøvelser (se patientinformation om kroniske underlivssmerter)
  • Der lægges vægt på øget sensorisk bevidsthed gennem øvelser rettet mod smertefulde muskelspændinger, kropsholdning, bevægelses- og åndedrætsøvelser (mensendieckbehandling)
• Familieterapi kan være nødvendig

Kirurgi

• Kirurgisk adhærenceløsning har usikker effekt, og bivirkninger er utilstrækkeligt rapporteret⁵

Psykobiologiske behandlingsmetoder ved medicinsk uforklarlige kroniske underlivssmerter hos kvinder

1. Accepter, at patienten har smerter, men godtag ikke uden videre patientens egen forklaring på årsagen
2. Kortlæg hendes nuværende livssituation med særlig vægt på forhold til partner og tidlige nære personer
3. Kortlæg eventuel behandlingskrævende psykisk lidelse
4. Ved undersøgelserne tages hensyn til patientens specifikke sygdomsbekymringer
5. Opsummér fund og forklar, at der ikke er alvorlig somatisk årsag, men vis, at man samtidig accepterer, at smerten er der
6. Forklar, at smerter kan være til stede selv uden alvorlige forandringer
7. Drøft smerten i et biopsykosocialt perspektiv med vægt på, hvordan smerte ufrivilligt kan forstærkes eller holdes ved lige ved kroniske belastninger eller uheldige kropsholdninger og muskelspændinger
8. Identificer om muligt sammenhæng mellem psykosociale belastninger og gener
9. Drøft og efterprøv alternative copingstrategier af den samlede livssituation
10. Lad fysioterapeut vurdere holdning og bevægelsesmønster, og bed evt. om et behandlingsoplæg, som korrigerer uheldige holdninger eller mønstre
11. Behandl eventuel samtidig psykisk lidelse medikamentelt
12. Lad patienten komme til regelmæssige samtaler uafhængigt af symptombelastning, og læg vægt på at diskutere den samlede livssituation og alternative copingstrategier
13. Henvis eventuelt til psykolog eller psykiater, hvis der er omfattende psykosociale problemer, som ikke løses i tilstrækkelig grad ved tiltag 1-12

Forebyggende behandling

• Undgå at en akut smerte bliver kronisk. Det indebærer adækvat smertebehandling, så patienten kan opretholde en sund livsstil med nok søvn, aktivitet og kost. Psykoprofylakisk er det vigtigt at udvise forståelse, men undgå dramatisering, give en god forklaring og realistiske forventninger mht. forløbet

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnose
• Ved manglende bedring efter primærbehandling

Opfølgning

Plan

• Individuel vurdering
• Oftest behov for opfølgning over flere år

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk smerte kan være vanskelig at behandle, og det bedste udkomme kan være, at patienten lærer at håndtere den

Komplikationer

• Medicinmisbrug
• Depression

Prognose

• Det er ikke muligt at give sikre oplysninger om forløbet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Vedvarende smerter i underlivet hos kvinder⁶
  • Varighed > 6 måneder
  • Ikke entydig organisk årsag
  • Ofte negative konsekvenser for kognition, adfærd, følelsesliv og seksualitet
  • Ofte symptomer, der giver mistanke om dysfunktion i tarmsystem, blære og / eller muskulatur
• Typisk er der en konstant smerte, men tilstanden kan også være præget af recidiverende akutte smerter
  • Omfatter ikke smerter, som udelukkende er til stede ved menstruation eller samleje
• Kroniske underlivssmerter kan skyldes både somatiske og psykosociale traumer
• Smertesensibilisering vil ofte være en del af syndromet
• Ofte findes andre kroniske smertetilstand samtidig, f.eks. migræne eller fibromyalgi
• Psykiatrisk komorbiditet som angst og depression ses ofte⁷

Forekomst

• Hyppig, men der findes ingen sikre opgørelser 
  • Kroniske underlivssmerter kan findes hos op til 40 % af dem, der søger praktiserende læge eller gynækolog for underlivsgener⁸
  • I en dansk tværsnitsundersøgelse angav 12 %, at de havde kroniske underlivssmerter ⁹
  • Et systematisk review angiver en forekomst på 2-24 % af kvinder¹⁰
  • Mistolkes ofte som underlivsinfektion men det er estimeret, at kun 25 % af kvinder, der bliver behandlet for underlivsinfektion, har objektive tegn på betændelse
• Tilstanden er ikke helt entydigt defineret, og tal for prævalens er derfor usikre

Ætiologi og patogenese

• Kronisk underlivssmerte kan stamme fra livmoder, æggestokke og skede, men også fra mavetarmsystem, urinveje og muskulatur 
• Det er ofte vanskeligt at finde den udløsende årsag
  • Et studie viste, at der i 60 % af tilfælde med kroniske årsager ikke kunne stilles en præcis diagnose
• Viscerale og somatiske strukturer i bækkenet har fælles nervebaner, hvilket gør det vanskeligt at lokalisere udgangspunktet for en smerte
• Der kan ske krydssensibilisering, hvilket betyder at smerte udgående fra ét organ kan hypersensibilisere et andet
• En akut tilstand kan, også efter opheling, medføre sekundære myogene smerter

Flere teorier

• Genetiske, emotionelle, hormonelle og intellektuelle forhold influerer på nervers funktion - og på risikoen for at udvikle kronisk smerte
• Smertesensibilisering
  • Er resultat af varige ændringer i nervecellers funktion efter gentagne smertefulde erfaringer 
  • Dette medfører hyperestesi og allodyni (smerter udløses af stimuli, som almindeligvis ikke udløser smerte)
• En stor del af patienterne har muskelspændinger (infiltrationer) i ileopsoas og evt. også i andre af underlivets muskler
  • Udløsende faktorer kan være et gynækologisk traume - operation eller sygdom
  • Kan udvikles ved ensidige og fastlåste arbejdsstillinger
  • Kan være sekundære til lidelser i rygsøjlen
• Patofysiologiske faktorer
  • Der mangler viden om hvilke udløsende faktorer, der kan forårsage kroniske smerter
  • Gynækologiske faktorer kan være venøs stase, endometriose, betændelsestilstande, adhærencer, ovarialcyster, operationsfølger
• Psykiske faktorer
  • Er af stor betydning for sygdomsudviklingen og sygdomshåndtering ved kroniske underlivssmerter
  • Mindst halvdelen af alle patienter med kroniske underlivssmerter har samtidig en psykiatrisk lidelse

Disponerende faktorer

• Sygdomme eller traumer disponerer til kroniske underlivssmerter
  • Risikoen synes at øges med antal traumer
• Endometriose
• Underlivsinfektion
• Operationer i underlivet
• Smertefulde fødsler
• Psykosociale forhold som disponerer
  • Mishandling
  • Overgreb
  • Parforholdsproblemer
  • "Stress"
  • Psykiatriske lidelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Hyppig tilstand
• Forklare smertemekanisme
  • Overfølsomhed i nervefibre og reelle smerter, selv om objektive somatiske forandringer ikke lader sig påvise
  • De sekundære muskelspændinger
• Ingen sammenhæng med kræft, heller ikke øget risiko for udvikling af kræft

Link til patientinformation

• Kroniske underlivssmerter
• Underlivssmerter

Link til vejledninger

• EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2022, European Association og Urology
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Animation

• Endometriose

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Frontalbillede af genitalia interna
• Illustration af endometriose