Nedsat seksuel lyst hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Nedsat eller ingen lyst til sex. For at det skal kaldes en seksuel dysfunktion, skal det være årsag til bekymring (distress)

Sygehistorie

• Hvis kvinden ikke selv tager initiativ til at tale om seksuelle problemer, kan det være en god idé at udgå fra PLISSITmodellen, der betyder, at man starter med at bruge meget generelle vendinger og anbefalinger, og efterhånden zoomer mere ind på patientens konkrete problemer
• Start samtalen med ikke-intimiderende spørgsmål som
  • Hvor længe har du været seksuelt aktiv, og hvor aktiv er du for tiden?
  • Hvor meget og hvad betyder sex for dig? 
  • Har du spørgsmål, problemer eller bekymringer om dit sexliv, som du har lyst til at diskutere?
  • Hvad håber du, jeg kan hjælpe dig med – og hvilke tanker har du gjort dig om, hvordan du kommer videre?
• Det anbefales, at kvinden møder alene i første omgang, sådan at hun uforbeholdent og i et neutralt rum kan fremlægge sine problemer. Senere kan det være aktuelt at tage partneren med - og dette kan lægen aktivt invitere til

Diagnostisk tjekliste

• Foreligger der særlige personlighedsmæssige træk eller psykologiske omstændigheder?
• Hvordan er parforholdet, herunder mulighederne for at tale om sex?
• Lider kvinden af kroniske sygdomme, og indtager hun medicin?
• Har kvinden en hensigtsmæssig psykisk og somatisk livsstil (fx stress, overvægt og rygning)?
• Har patienten et misbrug af alkohol, hash eller stoffer?
• Hvordan er patientens samlede livssituation? Større livshændelser på det sidste? Små børn? Arbejdsbelastninger?
• Seksualhistorien (inklusiv evt. seksuelle overgreb)
• Viden om egen krop og seksualitet
• Kvinden som mulig ”symptombærer”
• Kvindens egne ønsker, forståelser, bekymringer og behandlingsmål

Kliniske fund

• Foreligger der fysisk sygdom?
• Gynækologisk undersøgelse kan være relevant ved smerter
  • Se efter atrofiske forandringer, tab af elasticitet, inflammation, ardannelser, infektion eller genitalt prolaps
  • Føl efter udfyldninger, tegn på endometriose, vurder mulig inkontinens
  • Iagttag patientens reaktioner under den gynækologiske undersøgelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er almindeligvis ikke påkrævet, men afhænger af sygehistorien og mulige kliniske fund
• Måling af testosteron og østrogen er ikke aktuelt, medmindre man mistænker egentlig hypogonadisme/præmatur menopause

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Henvisning til sexolog kan være aktuel

Differentialdiagnoser

• Forstyrret seksuel ophidselse hos kvinder
• Orgasmeforstyrrelser
• Vaginisme

Behandling

Behandlingsmål

• At bidrage til øget indsigt og forståelse, som kan bedre tilstanden
• At støtte og underbygge kommunikationen i parforholdet
• Normalisering eller stabilisering af seksualfunktionen

Generelt om behandlingen

• Ikke-farmakologisk behandling rettes mod psykoedukation, information og behandlingsforslag, evt. sexologiske øvelser som "sensualitetstræning"¹
• Der bør sættes tid af til at forklare, hvordan seksualitet almindeligvis fungerer, og hvordan den kan variere fra livsfase til livsfase, fx at den seksuelle lyst kan aftage med årene og med varigheden af et forhold
• Evt. underliggende medicinske problemer behandles
• Der kan forsøges brug af hjælpemidler (massageapparat, vibrator)
• Aftabuisering – facilitering af kommunikation i parforholdet
• Dosisreduktion eller præparatskift overvejes ved mistanke om medikamentelt udløst manglende lyst

Håndtering i almen praksis

• Indledende samtale med afklaring af problemstilling - brug PLISSIT-modellen

Råd til patienten

• Livsstilsændringer kan være aktuelle i form af bedre stresshåndtering, søvnhygiejne, rygestop og regelmæssig motion
• Åben, respektfuld og ærlig dialog i parforholdet er afgørende for at forebygge, at et seksuelt problem fører til misforståelser og skyld
• Forstå at sexlysten med alderen og parforholdets varighed ændrer sig fra spontan til responsiv
• Eksperimentere med eksempelvis samlejestillinger og måder at kæle og have sex på
• Vigtigheden af at opretholde intimiteten trods de seksuelle vanskeligheder, for at bevare den fysiske og emotionelle kontakt
• Bækkenbundstræning fører til øget gennemblødning i underlivet, og styrker derved det seksuelle respons²

Medicinsk behandling

• Farmakologisk behandling har meget begrænset værdi 
• Der er en udtalt placeboeffekt ved medicinsk behandling af nedsat sexlyst
• Testosteron
  
  • Har været forsøgt i en række studier hos kvinder med kirurgisk induceret overgangsalder og kan her have nogen klinisk effekt, men kun i doser, der også fremkalder bivirkninger (fx skægvækst)
  • Også testet hos postmenopausale kvinder, som ikke er i substitutionsbehandling med østrogen. Der påvises en lille, men signifikant effekt. Der er usikkerhed om langtidseffekten, både mht. sexlyst og bivirkninger som evt. hjertekarsygdom og brystkræft
• Østrogen
  • Lokal og systemisk østrogen bedrer den vaginale lubrikation hos postmenopausale kvinder med vaginal atrofi, og har vist positiv effekt på seksualiteten, hvis det gives transdermalt¹

Andre medicinske behandlinger

• Overveje medicinskift, hvis muligt. Fx giver bupropion og mirtazapin færre seksuelle bivirkninger end andre antidepressiva

Anden behandling

• Kognitiv adfærdsterapi, psykodynamisk behandling, sexologiske øvelser (herunder "sensualitetstræning" og brug af hjælpemidler) samt samlivsterapi kan måske hjælpe
• Som regel bør begge partnerne deltage i behandlingssessionerne

Henvisning

• Ved manglende kompetence til at håndtere problemet tilfredsstillende for patienten (eksempelvis svære parforholdskonflikter eller følger efter seksuelt misbrug)

Opfølgning

• Efter behandlingsforslag: Med henblik på effekt og compliance

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

• Forværring af parforholdet

Prognose

• Afhænger af den udløsende årsag

Baggrundsoplysninger

Definition

• Diagnoserne "Hypoactive sexual desire disorder (HSDD)" og "Sexual aversion disorder" forudsætter, at kvinden er bekymret over tilstanden 
• Der er ingen normalværdi, hvorfor problemet vil være, at kvinden oplever mindre lyst, end hun forventer
• Det kan indebære en forandring i forhold til tidligere, generelt urealistiske forventninger eller andres (fx partnerens) forventninger
• Det kan dreje sig om
  • nedsat motivation, dvs. svækkelse af den spontane lyst, seksuelle tanker og fantasier
  • nedsat responsiv lyst, manglende ønske om at vedligeholde en påbegyndt seksuel aktivitet
  • mangel på interesse, dvs. ingen lyst til at deltage eller tage initiativ til sex, evt. sådan at kvinden tilrettelægger sin adfærd for ikke at komme i en situation, hvor sex kunne blive aktuelt
• Lyst er i udpræget grad en kontekstuel størrelse, og problemvoldende mangel på lyst kan have både biologiske, psykologiske og sociale årsager - og kan påvirkes af en lang række forhold i dagliglivet og i relationen til partner
• Klager over manglende lyst er ofte relationelle, og kvindens klager kan afspejle partners behov snarere end hendes egne
• Manglende lyst kan desuden være indikation på en destruktiv parforholdsrelation, hvorfor det altid må vurderes, i hvilket omfang kvinden er ”symptombærer”

Nedsat seksuel lyst hos kvinder kan være

• Primær eller sekundær
• Medfødt eller erhvervet  
• Generel eller situationsbestemt

Forekomst

• Manglende lyst (HSDD) er formentlig den hyppigste type seksuelle dysfunktion hos kvinder
• Sexlysten aftager med alderen, men ældre oplever i mindre grad end yngre, at det er et problem
• Da tilstanden skal være et problem for kvinden for at betinge en diagnose, er prævalensen ret konstant gennem aldersgrupperne
  
  • Nedsat seksuel lyst: 6-13 %
  • Total mangel på lyst (seksuel aversion): Sjældent
• Da ældre i stigende grad er seksuelt aktive, kan man forvente en stigning i prævalensen af HSDD hos ældre kvinder

Ætiologi og patogenese

• Det almindelige seksuelle respons
  • Kvindens seksuelle respons har siden de amerikanske forskere Masters & Johnson været beskrevet som en kæde af stigende seksuel nydelse, som begynder med lyst til seksuel aktivitet (desire) efterfulgt af seksuel ophidselse (arousal). Herefter følger stigende eller stabil vellyst (plateaufasen) samt klimaks (orgasmen). Til sidst følger afslapningsfasen og evt. en refraktærperiode, hvor kvinden ikke er i stand til at opnå fornyet orgasme 
  • Nyere forskning af den canadiske forsker Rosemary Basson tyder imidlertid på, at kvinders seksuelle respons ikke altid følger et sådan strømlinet forløb, hvor den enkelte fase efterfølges af den anden
  • Mange kvinder beskriver således overlappende og/eller springende faser af seksuel respons i forskellig rækkefølge med skiftende fysiologiske og mentale reaktioner³
  • Særlig i faste forhold vil kvinder oftere beskrive deres sexlyst som responsiv snarere end spontan
• Separate fysiologiske processer
  • Fysiologien bag lyst, ophidselse og orgasme er separate og formentlig ikke afhængige af hinanden
  • Berøring af klitoris, kønslæber, skedeåbning og brystvorter aktiverer neurologiske baner, som igangsætter det seksuelle respons (fra lubrikation af skeden og frem til orgasme, der karakteriseres som en autonom masserefleks)
  • Kvinder, som har mistet lysten til sex, vil ofte have sex alligevel - undertiden med god tilfredsstillelse. De vil dog sjældent tage initiativet til seksuel kontakt

Årsager til tab af lyst

• Somatiske årsager
  • Enhver sundhedsbelastning (manifest sygdom eller usund livsstil) kan påvirke den seksuelle lyst og funktion
  • Testosteron produceres normalt i små mængder i ovarierne og binyrerne, og hormonet spiller formentlig en nøglerolle i både mænds og kvinders seksuelle lyst. Fjernelse af ovarier samt cytostatika-behandling kan medføre et androgent mangelsyndrom
  • Tilstande og medikamenter, som forårsager hyperprolaktinæmi, fører til reduktion i seksuel lyst (det kan fx gælde stress, amning, hypotyreose, hypofysær eller hypotalamisk sygdom, leversygdom, brystkirurgi samt medikamenter)
  • Større ændringer i hormonmængderne opstår i forskellige stadier af livet, og tab af lyst ses hyppigere i menopausen og i forbindelse med amning
• Medikamenter
  • Eksempelvis antiandrogener, antiøstrogener, p-piller, cytotoksiske medikamenter, samt psykofarmaka (især antipsykotika og SSRI-præparater)
• Psykosociale årsager
  • Baggrunden for nedsat seksuel lyst er altid kompleks, og mange disponerende faktorer kan spille ind. Det gælder eksempelvis seksual- og kropsangst, træthed, stress, præstationsangst, lavt selvværd og tristhed/depression
  • Også parforholdsrelaterede årsager spiller ofte ind, og både kedsomhed, manglende spænding og egentlige samlivskonflikter er hyppige
  • Undertiden er kvinden ”symptombærer” – og den seksuelle dysfunktion må anses for en ”sund” reaktion på en ”usund” relation
  • Lystforstyrrelser er en hyppig senfølge efter seksuelle overgreb, også selvom disse ligger mange år tilbage

"Frigiditet"?

• "Frigiditet" (følelseskulde) forekommer ikke i nogen nutidig klassifikation af kvindelig seksuel dysfunktion og må anses for et forældet begreb af moraliserende eller direkte nedsættende karakter. Det bør af samme grund undgås

Disponerende og beskyttende faktorer

• Personlig sundhed
  • En kvindes oplevelse af god fysisk og psykisk sundhed og livskvalitet er vigtig for hendes seksuelle interesse og aktivitet
  • Oplevelse af lav fysisk og emotionel sundhed korrelerer omvendt med seksuelle problemer
  • Livsstilsfaktorer (kost, rygning, alkohol og motion) har veldokumenteret betydning for den seksuelle funktion, hvilket ikke blot kan anvendes forebyggende, men i visse tilfælde også terapeutisk
  • Parforholdskonflikter disponerer til oplevelsen af seksuel dysfunktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Nedsat seksuel lyst