Mislyd over hjertet hos voksne

Basisoplysninger

Definition

• Unormal lyd i systole eller diastole ved auskultation af hjertet
• En mislyd er udtryk for turbulent blodstrøm
• Turbulens kan opstå som følge af beskadigede klapper, defekter i hjertets anatomi, høj blodstrømshastighed eller øget blodviskositet

Forekomst

• Mislyde over hjertet er almindelig i almen praksis¹ og ved indlæggelse på hospital²

Diagnostisk tankegang

• Voksne med mislyd over hjertet kan ofte være fuldstændigt hjerteraske
• De hyppigste årsager til systoliske uddrivningsmislyde er tilstande med øget blodstrømningshastighed over normale eller sklerotiske klapper
  • Graviditet, feber, tyreotoksikose, anæmi, bradykardi hos veltrænede, anden påvirkning med øget puls

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste voksne med mislyd over hjertet opdages tilfældigt i forbindelse med klinisk undersøgelse

Andre relevante kapitler

• Aortastenose
• Mitralinsufficiens
• Ventrikelseptumdefekt (VSD)

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Hjerteraske

• Graviditet, feber, bradykardi hos veltrænede, takykardi
• Anæmi, tyreotoksikose
• Ejektionsmislyde over basis af hjertet hos hjerteraske

Arteriosklerose, aldersbetinget

• Forkalkning af aortaklappen kaldes "aortaklapsklerose" ¹
• Langt hyppigere end aortastenose, forekommer hos 25 % over 65 år og hos 35 % af dem over 70 år. Kun 2-3 % har hæmodynamiske tegn på stenose¹
• I modsætning til svær aortastenose er 2. hjertetone tydelig ved højre sternalrand
• Typisk ingen klinisk indikation for videre udredning, men hvis det vurderes, at det kan få kliniske konsekvenser er relevant undersøgelse ekkokardiografi

Aortastenose

• Forekommer hos voksne ofte med hypertensionsanamnese som aldersbetinget degeneration med forkalkning (sklerose), især ved bicuspidklap eller efter gigtfeber
• Tilstanden kan give symptomer som angina pectoris, funktionsdyspnø eller funktionsudløste synkoper ved udtalt stenosering
• Hjertesvigt kan opstå akut, men kan også progrediere langsomt fra funktionsdyspnø til ortopnø
• Høres som en cresendo-decresendo mislyd i systolen med punctum maximum øverst ved højre sternalrand, kan dog ofte følges ud mod apex
• Aktuelle undersøgelser er EKG, rtg. af thorax, ekkokardiografi eller hjertekateterisering ved angina eller før evt. operation for at kortlægge kranspulsårerne

Mitralinsufficiens

• Inddeles i primær, dvs. forårsaget af strukturelle forandringer i klapapparatet, eller sekundær (=funktionel) i relation til dilatation af venstre ventrikel eller venstre atrium, dysfunktion af papillærmuskler og evt. annulusdilatation ¹
• Kan være asymptomatisk i mange år, men der kan udvikles venstresidigt hjertesvigt med dyspnø og ortopnø
• Mislyden er meget variabel
  • Lækage fra venstre ventrikel til atriet kan høres som en blød pansystolisk susen ved apex cordis
  • Lyden forplanter sig ofte til aksillen
• Reduceret perifert pulsvolumen, ofte lateralforskudt ictus
• EKG kan vise atrieflimmer og venstre ventrikel hypertrofi evt. med belastning. Røntgen kan vise eventuel inkompensation. Ekkokardiografi bekræfter diagnosen og angiver sværhedsgraden

Mitralklapprolaps

• Blandt yngre, især kvinder, oftest uden symptomer
• Karakteristisk regurgitationsmislyd med sen-systolisk præg og evt. midtsystolisk klik
• Selve prolapsen har oftest ingen hæmodynamiske konsekvenser. Men ved ledsagende insufficiens kan tilstandes præges af kardiel inkompensation med åndenød
• Ved chordaruptur kan der pludseligt (over minutter eller timer) komme venstresidig hjertesvigt
• Tilstanden kan være ledsaget af arytmier
• Diagnosen kan bekræftes ved ekkokardiografi

Mitralstenose

• Forekommer sjældent blandt indfødte danskere
• Typisk associeret til reumatisk feber og kun sjældent som led i forkalket degenerativ klaplidelse
• Symptomerne udløses ofte i forbindelse med debut af atrieflimmer
• Funktionsdyspnø initialt, herefter ortopnø og paroksystisk natlig dyspnø
• Facies mitralis, let cyanotisk og rødmossede kinder og næse, kan indikere mitralstenose
• Tydelig første hjertelyd og åbningsklik i tidlig diastole, midtdiastolisk murren. Vanskelig at høre fordi patienten ofte har påskyndet atrieflimmer
• EKG viser p-mitrale eller ofte atrieflimmer, ekkokardiografi bekræfter diagnosen og kvantiterer sværhedsgraden

Aortainsufficiens

• Mistænkes ved hjertebanken og åndenød
• Kan være kombineret med aortastenose
• Kan give højt pulstryk med såkaldt 'vandhammerpuls' og 'negleblink'
• Høres bedst ved venstre sternalrand som en noget højfrekvent decrescendo mislyd, ofte tillige flow-mislyd i systolen pga. det øgede flow. Obs. stor pulsamplitude med lavt perifert diastolisk blodtryk
• EKG viser venstre ventrikel hypertrofi, rtg.af thorax kan vise evt. inkompensation. Ekkokardiografi bekræfter diagnosen og angiver sværhedsgraden
• MR skanning af hjerter kan ofte bidrage til kvantificering af insufficiensen

Pulmonalstenose

• Høres bedst i 2. intercostalrum på venstre side af sternum
• Systolisk lukning af pulmonalklappen er ofte forsinket i forhold til aorta, og derfor høres anden hjertelyd ofte spaltet
• Beskrives ofte som ru i kvaliteten og med crescendo-decrescendo præg
• EKG viser tegn på højre ventrikelhypertrofi med høje R-takker i V1, og ofte højre grenblok med rsR mønster
• Ekkokardiografi bekræfter diagnosen

Perikardit

• Ses hyppigst efter virale luftvejsinfektioner, sjældnere på grund af uræmi, malignitet, bindevævssygdomme, strålebehandling eller som komplikation til åben hjertekirurgi
• Feber, smerter centralt i brystet som forværres ved respirationsbevægelser og i liggende stilling, bedres ved at sidde foroverbøjet
• Perikardiel gnidningslyd over cor, ofte forbigående
• Ekkokardiografi er vigtig til påvisning af væske i pericardiet
• EKG kan vise PQ depression, eller ST-segment forandringer, hyppigt ascenderende (hængekøjelignende) ST elevation, som ikke følger normal regional iskæmi
• Rtg thorax kan bruges til afklare differentialdiagnoser

Atrieseptumdefekt (ASD)

• Patent foramen ovale forekommer hos 20 % af befolkningen, men de allerfleste er symptomfrie, uden shunting af blod fra venstre til højre atrium
• De fleste, som bliver symptomgivende, diagnosticeres i børneårene, giver øget tendens til nedre luftvejsinfektion pga. øget blodmængde og stase i lungerne
• Hvis pulmonal hypertension udvikler sig, vil dette kunne give dyspnø og hoste
• Systolisk crescendo-decrescendo-lyd over pulmonalstedet og konstant opsplittet 2. hjertelyd
• Ekkokardiografi giver oftest diagnosen

Ventrikelseptumdefekt (VSD)

• Forekommer hos 2 % af nyfødte. Oftest asymptomatisk
• Høres som systolisk mislyd med punctum maximum ved nedre venstre sternalrand
• Adskilles fra mitralinsufficiens, ved at lyden ikke stråler mod aksillen
• Ved store defekter er der risiko for hjerteinsufficiens
• EKG kan vise højre eller venstre ventrikulær hypertrofi
• Ekkokardiografi giver diagnosen

Sygehistorien

Centrale element

Tilstande som kan give mislyde hos hjerteraske

• Graviditet, feber, tyreotoksikose, bradykardi hos veltrænede
• Anæmi

Symptomer

• Kardinal symptom for hjerteklapsygdomme er funktionsdyspnø
• Svær hjerteklapsygdom kan være ledsaget af symptomer med angina pectoris, anstrengelsesudløst synkope eller atrieflimren

Familiær ophobning

• Hjertesygdom i familien?
• Reumatisk sygdom i familien?

Andre sygdomme/tidligere sygdomme

• Hypertension fremmer udvikling af klapsklerosering
• Reumatisk feber, sjælden årsag til stenose/utæthed af hjerteklapper hos indfødte danskere
• Andre malformationer, evt. korrigeret i barneårene

Klinisk undersøgelse

Generelt

Strategi

• Ved alle spørgsmål om mislyde er det vigtigt at vurdere status, og hvorvidt der foreligger komplicerende hjertesvigt

Status

• Almentilstand
• Cyanose, bleghed, halsvenestase eller ødemer?
• Takypnø?
• Negleblink?
• Blodtryk
• Puls
• Status cordis - palpabelt iktus? Udrykket ictus?
• Perifer cirkulation
• Palpation af abdomen, hepatomegali?

Specielt

Auskultation

• Auskultationen bør omfatte mislydens karakteristika
  • Relation til hjertecyklus
  • Styrke 1-5
  • Punctum maximum
  • Udstråling
• Midtsystolisk mislyd
  • Aortastenose - punctum maximum over aortaområdet
  • Pulmonalstenose - punctum maximum over pulmonalområdet
  • Atrieseptum-defekt med volumebelastning - punctum maximum ved venstre sternalrand
• Holosystolisk mislyd
  • Mitralinsufficiens - ofte med udstråling til aksillen
  • Trikuspidalinsufficiens - punctum maximum nedadtil over sternum. Høres kun ved forhøjede tryk
  • Ventrikelseptumdefekt - punctum maximum ved venstre sternalrand
• Sen systolisk mislyd
  • Mitralklap-prolaps - punctum maximum i mitralområdet ved apex
• Tidlig diastolisk mislyd
  • Aortainsufficiens - punctum maximum ved venstre sternalrand
• Midtdiastolisk mislyd
  • Mitralstenose - punctum maximum i mitralområdet ved apex
• Perikardiel gnidningslyd
  • Skrabende lyd forårsaget af inflammeret perikardium
  • Høres ofte bedst i systole, hos nogle også i diastole
  • Pleurit kan give lignende fund, men vil ofte forsvinde eller blive mindre tydelig, hvis patienten holder vejret

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• I forhold til henvisning tages hæmoglobin, leukocytter, kreatinin, HbA1C, total-kolesterol, HDL, LDL, triglycerid og TSH
• Ingen blodprøver har prædiktiv værdi
• EKG
  • Se særligt efter atrieflimmer, iskæmi, overledningsforstyrrelser, ventrikelhypertrofi, grenblok

Andre undersøgelser     

• Ekkokardiografi
  • Kvantiterer klapsygdommens sværhedsgrad, hjertekamrenes tilstand og angiver prognosen
• Rtg. af thorax
  • Ikke særlig sensitiv undersøgelse ved klapsygdom hos voksne, men kan give oplysninger om f.eks. inkompensation eller mulige differentialdiagnoser

Tiltag og råd

Henvisninger

• Patienter med inkompensationstegn med formodet klaplidelse indlægges akut
• Ved nyopdaget mislyd ved hjertet skal der altid overvejes henvisning til udredning.
  • Ved mistanke om betydende og symptomgivende klapfejl skal patienten henvises til subakut udredning

Indlæggelser

• Patienter med perikardit skal indlægges på sygehus
• Ved mistanke om synkope på grund af aortastenose skal patienten indlægges

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Normalt hjerte forfra, tegning
• Normalt hjerte bagfra
• VSD

Video

• Hjertekateterisering, for lægen
• Hjertekateterisering, for patienten
• Transøsofageal ekko