Hjertedefibrillator, implanterbar

Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD)

• Implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD) kan også kaldes "intern hjertestarter"¹
• Monitorerer hjerterytmen og kan opdage og behandle livstruende arytmier
• En ICD består af en pulsgenerator og ledninger, analogt til en pacemaker, men med nogle væsentlige forskelle
• ICD-generatoren er større, fordi den huser et større batteri, en højspændingskondensator, og en mere kompleks mikroprocessor ("computer")
• Impulserne når hjertet via en eller flere ledninger
• Udenpå ledningen til hjertekammeret er der metalspoler, den nederste ligger i hjertekammeret, mens den anden kan ligge i overgangen mellem vena cava superior og atriet. Når ICD'en skal give et stød, lader den først op (det tager 5-10 sekunder), og giver så et stød mellem de to spoler, eller mellem spolerne og hjertestarteren
• ICD findes også som en del af behandlingen med Cardiac resynchronization Therapy, (CRT) der hyppigt anvendes ved hjertesvigt og grenblok
  • Kardial resynkroniseringsterapi defibrillatorer (CRT-D), også kaldet biventrikulær ICD, har yderligere en ledning som placeres i en gren af sinus coronarius via højre atrium for at muliggøre bedre synkroniseret kontraktion via pacing af venstre ventrikel
• Antitakykardipacing
  • ICD'en kan også give elektriske impulser i hurtig rækkefølge (burstpacing), som i mange tilfælde kan være effektiv ved ventrikulærtakykardi og patienten undgår at få stødbehandling (defibrillering)
  • Denne burstpacing vil patienten knapt mærke, nogle kan mærke det som let snurren i hjerteregionen
  • Ofte vil ICD'en kunne behandle en ventrikeltakykardi så hurtigt på denne måde, at patienten ikke vil mærke, at der har været noget, før hjertestarteren fortæller om det ved næste kontrol
• Implantation
  • Moderne defibrillatorsystemer implanteres via transvenøs tilgang fra en incision under venstre clavikel, tilsvarende som for pacemakere
  • Gennemlysning kan bruges til at kontrollere placeringen af ledningerne i hjertet under implantationen
• Defibrillator tærskeltestning
  • Gennemføres som regel i tilslutning til implantationen for at teste udstyrets integritet og sikre vellykket indvendig defibrillation. Sker under bedøvelse af patienten
  • Erfarne operatører kan gennemføre proceduren i løbet af et par timer
• Komplikationer
  • De vanligste komplikationer er hæmatom svarende til ICD-lommen, forskydning af elektroder og pneumothorax, perforation med hæmopericardium - kumulativ komplikationsrate opgives til 3-4 %. På længere sigt er væsentligste risici utilsigtet stødterapi (inappropriate shock) og pacemaker endokarditis¹
• Overvågning/monitorering
  • En ICD vil kontinuerlig monitorere patientens hjerterytme
  • Hvis ICD påviser ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer, kan apparaturet terminere ventrikelarytmien med "overdrive" pacing (burstpacing) eller kardioversion også kaldet defibrillering
  • Udstyret kan programmeres, så forskellige terapier anvendes baseret på individuelle arytmifund hos den enkelte patient
  • Man regner med, at ICD terminerer 97 % af alle ventrikulære arytmier
  • Moderne ICD'er lagrer intrakardiale EKG af påviste arytmier og afgivne terapier, dette kan downloades direkte eller via telefon fra patientens hjem (fjernmonitorering)

Indikationer¹

• ICD-implantation tilbydes patienter, som har overlevet en episode med ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer (sekundær profylakse) eller til patienter, som vurderes at være i stor risiko for ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer (primær profylakse)
• ICD i form af Cardiac resynchronization Therapy (CRT-D) omtales ikke yderligere i dette kapitel, men der henvises i stedet til kapitlet om hjertesvigt

Sekundær profylakse 

• Ved dokumenterede tilfælde af ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer. ICD er her vist at reducere mortaliteten, sammenlignet med brug af antiarytmika
• Ved uforklaret synkope hvor man ved elektrofysiologisk undersøgelse kan inducere ventrikulær arytmi
• I nogle tilfælde af ventrikeltakykardi er det muligt at lave kateterablation, så implantation af ICD ikke er nødvendig

Primær profylakse 

• Patienter med reduceret venstreventrikel funktion (EF mindre eller lig med 35 %) og iskæmisk hjertesygdom, samt symptomer på hjertesvigt, sv.t. NYHA klasse II-III
• Yngre patienter med non-iskæmisk hjertesvigt kan også tilbydes ICD som primær profylakse efter publiceringen af et stort dansk multicenter studie². Patienter med denne indikation kan allerede nu henvises til center til vurdering, hvis de er < 70 år. Det samme kan patienter > 70 år, men dokumentationen af gavn af ICD er mindre solid for denne aldersgruppe 
• ICD overvejes efter en konkret vurdering af risiko for pludselig død hos patienter med  
  • Hypertrofisk cardiomyopati
  • Langt QT-syndrom
  • Arytmogen højre ventrikel cardiomyopati (ARVC)
  • Brugada syndrom
  • Andre hereditære tilstande med livstruende, ventrikulære takyarytmier, hvor familieanamnesen tyder på høj risiko for pludselig død

ICD ved alvorlig sygdom/terminal sygdom 

• ICD tilbydes ikke til patienter med forventet kort restlevetid (< 12 måneder)¹
• ¹ICD bør afbrydes, hvis patienten udvikler terminal sygdom, hvor det etisk ikke vil være rimeligt, at patienten genoplives. Dette kan ske ved henvendelse til pacemaker/ICD ambulatoriet, og vil være relevant som en del af end-of-life care, hvad enten det foregår i hjemmet, på hospital eller hospice

Evaluering af et ICD-stød¹

• Hyppigst vil patienten være besvimet/synkoperet af sin arytmi, når ICD afgiver et stød (kaldet shock) 
• Hvis patienten er ved bevidsthed, kan et stød medføre en kort men intens smerte (sammenlignes med et slag/spark mod brystet) og ømhed i brystvæggen
• Efterfølgende lægekontrol?
  • Et enkelt stød behøver ikke medføre akut lægekontakt, hvis patienten efterfølgende er velbefindende, men patienten skal derimod i kontakt med ICD-ambulatoriet næste hverdag for aflæsning
  • Har patienten oplevet mere end 1 stød indenfor samme døgn, bør patienten vurderes straks ved akut indlæggelse, da der kan være forværring af arytmitendens eller defekt på ICD'en
• Lægen bør så vurdere, om der er sket en ændring i patientens kliniske tilstand
  • Brystsmerter?
  • Dekompenseret hjertesvigt?
  • Andre sygdomme?
  • Problemer med medicincompliance?
  • Elektrolytforstyrrelser?
• Kardiolog bør vurdere den automatiske rytme-registrering af anfaldet
  • Hensigtsmæssige eller ikke-hensigtsmæssige stød, (altså om ICD har set en arytmi og ageret efter sin programmering. Oftest anvendes de engelske ord: appropriate/inappropriate om denne vurdering)
  • Vanligste årsag til uhensigtsmæssige/inappropriate stød er en supraventrikulær takykardi, som f.eks. atrieflimren, sjældent en fejl på ledningen
  • Nyere defibrillatorer giver sjældnere uhensigtsmæssige stød
• Gentagne stød
  • EKG tages straks, der kan foreligge en arytmi, som ikke er termineret
  • Der kan foreligge brud på ledningen(e), hvilket kan skabe elektronisk støj og fejltolkning af rytmen
  • Recidiverende stød behandles ved at korrigere underliggende årsag, akut iskæmisk event, forgiftning, elektrolytforstyrrelser
  • Overvej tillæg af antiarytmika, optimer antiiskæmisk og antikongestiv medicin om muligt
  • Læg altid en magnet på ICD'en så stødfunktionen pauseres, hvis der er serier med mange stød. Magneten kan fjernes, når patienten er besvimet, og dermed undgås stød i vågen tilstand 

Perioperative vurderinger og tiltag

• Kirurgi for ikke-kardiale lidelser
• Under indgreb hos en patient med defibrillator bestræber man sig på at opretholde en stabil og normal hjerterytme for at undgå unødvendige ICD-stød. Der kan opstå elektromagnetisk interferens, f.eks. fra elektrisk kirurgisk udstyr og el-kauterisation, der hyppigt anvendes. ICD-enheden bør inaktiveres under indgrebet (dertil indrettet magnet påklistres over ICD'en. ICD'en kan afgive et lydsignal, som bekræftelse på at stødfunktion er deaktiveret), og patienten holdes under kontant monitorering. Efter indgrebet tages magneten af, og ICD fungerer igen som før indgrebet. Magneten sætter ofte ICD's pacemaker i en basisprogrammering også
• De fleste patienter med ICD kan gennemgå MR skanninger, hvis den kliniske problemstilling ikke kan belyses med anden metode, og hvis den er vigtig for patientens videre behandling. MR skanning skal dog altid foregå i samarbejde med ICD center og skal foregå med arytmikompetent lægeovervågning og efter aftale med kardiolog
• Ved hjælp af en magnet - og i samråd med kardiolog - er det muligt at koble ICD-apparaturet ud forbigående
• Ekstern defibrillator bør altid være i beredskab under indgrebet, når der lægges en magnet på ICD

Hvis en ICD-patient dør¹

• ICD-enheden skal udtages (miljøhensyn pga. litiumbatteri og krematorieovne kan ødelægges som følge af eksplosion)
• Ansvaret for udtagning påhviler lægen, der underskriver dødsattest
• Udtagning foretages ved, at der laves en incision henover ICD-enheden. ICD-enheden lukseres ud gennem incisionen. Elektroden/elektroderne overklippes. Selve overklipningen bør foretages hurtigt (»et beslutsomt klip«)
• Efter udtagning af enheden lukkes incisionen med suturmateriale
• ICD'en placeres i plastikpose og sendes til ICD-center med henblik på udlæsning og efterfølgende destruktion
• Udlæsning af ICD’en bør journalføres med bemærkning om eventuelle elektriske problemer før dødens indtræden
• Det anbefales, at anvende 2 lag éngangshandsker på begge hænder i forbindelse med ICD-udtagningen, da det er vist at kunne isolere tilstrækkeligt mod eventuelle stød
• Risiko for at få et utilsigtet stød fra enheden anses for minimal

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Implanterbar hjertestarter