Kardiovaskulær vurdering, idræt

Basisoplysninger

• Artiklen er baseret på Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning fra 2024: "Idrætsudøvere og hjertesygdom", som løbende opdateres¹. Heraf fremgår at Dansk Cardiologisk Selskab har valgt at tage forbehold for de europæiske og amerikanske anbefalinger om at screene idrætsudøvere før deltagelse i konkurrencer
• Det fastsættes også, at idræt og fysisk aktivitet er vist at forebygge (kardiovaskulær) sygdom, og at personer med fysisk aktiv livsstil generelt har lavere risiko for hjertesygdom og har højere gennemsnits levealder end personer med fysisk inaktiv livsstil

Definition

• Fysisk vurdering af idrætsudøvere indebærer screening af forhold, som kan påvirke udøverens sundhed og sikkerhed
• Kardiovaskulære abnormaliteter, som kan føre til ikke-traumatisk pludselig død, kan være uden symptomer og tegn, noget som gør det vanskeligt at opdage disse tilstande
• Der har været en diskussion om, i hvor høj grad en lægeundersøgelse kan bidrage til at identificere risikopersoner, således at man kan iværksætte tiltag som kan forhindre pludselig død. Kun nogle få nationer kræver lægeundersøgelse af alle idrætsudøvere før deltagelse i konkurrencer, men flere eliteidrætsudøvere bliver mødt med krav fra idrætsforbund og arrangører om lægeundersøgelse før deltagelse

Forekomst

• Incidens
  • Danske opgørelser af dødsfald blandt unge (12-35 år) viser en incidens på 1,2 sportsrelateret dødsfald per 100.000 idrætsudøvere per år²
• Køn
  • Der er mandlig overhyppighed (10:1)

• Over halvdelen af de idrætsudøvere, der døde under fysisk anstrengelse, havde haft hjertesymptomer forud for deres død, men også at disse symptomer var blevet negligeret³ 

Ætiologi og patogenese

Kardiovaskulære årsager til pludselig død hos unge idrætsudøvere

• Hypertrofisk kardiomyopati (36 %)
• Koronararterie anomali (13 %)
• Commotio cordis - stumt traume mod brystet som forårsager ventrikelflimmer
• Venstre ventrikel hypertrofi (10 %)
• Myokarditis (3 %)
• Marfans syndrom (5 %)
• Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (3 %)
• Myocardial bridge, koronararterieforløb i venstre ventrikels væg (5 %)
• Aortastenose (4 %)
• Dilateret kardiomyopati (3 %)
• Mitralklapprolaps (3 %)
• Rusmisbrug
• Kardial sarkoidose (0,5 %)
• Genetisk betingede forstyrrelser i ionkanalerne (Lang QT syndrom og Brugadas syndrom) og elektriske ledningsforstyrrelser (Wolff Parkinson White syndrom) (1,5 %)

Pludselig hjertedød hos idrætsudøvere over 35 år skyldes lang overvejende iskæmisk hjertesygdom⁴.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Tilstande

Særlige træk ved nogle af tilstandene

Hypertrofisk kardiomyopati

• Den hyppigste årsag til sportsrelateret pludselig død og er i USA fundet at være skyld i mere end en tredjedel af alle tilfælde
• Kan foreligge familiehistorie med hypertrofisk kardiomyopati, tidlig pludselig død, recidiverende synkoper eller dødelige arytmier, som har krævet umiddelbar behandling
• Kan give anstrengelsesudløste brystsmerter eller synkope
• EKG er patologisk i 90 % af tilfældene

Aortastenose

• Kan give anstrengelsesudløste brystsmerter, vejrtrækningsproblemer, nær-besvimelse, svimmelhed, synkope
• Kan findes konstant ru systolisk uddrivningsmislyd, som høres bedst langs øvre højre sternalrand, af og til grad 3 eller højere, og projiceres ofte til halskar
• Ofte patologisk EKG med hypertrofi og belastning

Brugadas syndrom

• Kan foreligge en familiehistorie med tilfælde af pludselig død
• EKG er patologisk, men kan være varierende og til tider normalt. Medicinske provokationstest kan være nødvendige for at sikre diagnosen

Koronararteriesygdom

• Medfødte anomalier eller erhvervet arteriosklerose
• Kan foreligge familiehistorie med tidlig koronarsygdom, tidlig pludselig død eller koronare anomalier
• Kan give anstrengelsesudløste brystsmerter, synkope eller påfaldende udmattelse
• Hvile-EKG hyppigt normalt

Lang QT-tid syndrom

• Der kan foreligge familiehistorie på tidlig pludselig død
• Personen kan have oplevet palpitationer eller gentagne synkoper
• EKG er ofte patologisk

Marfans syndrom

• Kan foreligge familiehistorie på Marfans syndrom eller tidlig pludselig død
• Kan påvise mislyd typisk for aortainsufficiens, arachnodactyli (lange fingre), øget højdevækst, armvidden er større end kropshøjden, høj gane, kyfose, dislokation af linse, mitralklapprolaps (sensystolisk mislyd), myopi, brystkassemisdannelser
• EKG som regel normalt

Myokarditis

• Personen kan klage over træthed, anstrengelsesudløst dyspnø, synkope, palpitationer, arytmier eller akut opståede hjertesvigtsymptomer
• Der kan også påvises ekstrasystoler, galoprytme og andre tegn på hjertesvigt
• EKG er ofte patologisk

Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati

• Kan foreligge familiehistorie med tidlig pludselig død
• Kan give palpitationer eller gentagne synkoper
• EKG er patologisk i 50 % af tilfældene

Kardiovaskulær vurdering

• Fordi kardiovaskulære abnormaliteter er vanskelige at opdage, anbefales det at bruge standardiserede spørgsmål og standardiseret fysisk undersøgelse for at øge effekten af den kliniske undersøgelse
• Dansk Cardiologisk Selskab fraråder at indføre generel screening blandt unge idrætsudøvere med det formål at forebygge pludselig uventet hjertedød, men anbefaler at der etableres en målrettet udredning og diagnostik af unge i risiko, med fokus på betydningen af anstrengelsesrelaterede symptomer og familieanamnese. Et af de fremsatte bekymringspunkter er overdiagnosticering af raske sportsudøvere, der uden grund hindres adgang til fortsat sportsudøvelse¹
• Der er udgivet et flow chart i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning, som kan være nyttig at følge Idrætsudøvere og hjertesygdom¹. Her indgår anamnese, ekg og klinisk (objektiv) undersøgelse
• Ved abnorme fund gives vejledning i samme udgivelse, og ved tvivl kan der henvises til hospital eller til Sportskardiologisk Klinik

Sygehistorie

• Afdækker flere abnormiteter end den fysiske undersøgelse
• Det kan være nyttigt, at forældrene bidrager med at svare på spørgsmål
• Hvis nogle af spørgsmålene nedenfor giver bekræftende svar, skal de følges op med uddybende spørgsmål og undersøgelser

Screening spørgsmål

Spørgsmål, som kan anvendes til at afdække symptomer, der kan være faresignaler, er:

• Er du nogle gange besvimet eller næsten besvimet under eller efter kraftige anstrengelser?
• Har du nogle gange haft ubehag, smerter eller tryk i brystet under fysiske anstrengelser?
• Har du mærket, at hjertet slår unormalt hurtigt, eller at hjertet springer hjerteslag over under fysiske anstrengelser?
• Bliver du påfaldende mere forpustet eller træt i forbindelse med fysiske anstrengelser end de andre, du træner sammen med?
• Har du højt blodtryk, højt kolesterol, mislyd over hjertet eller en betændelse i hjertet?
• Er nogen i din familie død pludseligt og uventet?
• Har nogen i din familie fået hjerteproblemer før 60- (mænd)/65- (kvinder)årsalderen?
• Er nogen i din familie død af hjerteproblem eller pludselig død før 50-årsalderen?
• Har nogen i din familie Marfans syndrom?

Objektiv undersøgelse

• De fire centrale undersøgelser er
  • måling af blodtryk
  • palpation af radial og femoral puls
  • dynamisk kardial auskultation (se nedenfor)
  • vurdering af evt. Marfans syndrom
• Blodtrykket
  • BT over 140/90 ved mere end én anledning bør følges op
• Pulspalpation
  • Kan give mistanke i sjældne tilfælde
  • Vurder hjertefrekvens, rytme og kvalitative træk ved pulsen
  • Høj pulsamplitude kan være tegn på aortainsufficiens
  • Unormal hastighed eller uregelmæssig rytme kan være tegn på arytmi eller ledningsforstyrrelse. Sinusarytmi er imidlertid almindelig og normalt hos unge idrætsudøvere
• Hjerteundersøgelsen
  • Inspicer
    • Se efter asymmetri, thoraxform (f.eks. pectus excavatum)
  • Palpér
    • Tjek lokalisation af spidsstødet ved apex
  • Auskulter
    • Tjek om der er spaltet 1. eller 2. tone, foreligger flere hjertetoner, mislyd
    • Mislyde skal karakteriseres i forhold til, når de kommer, hvor de høres bedst, karakter og intensitet
    • Vurder evt. mislyd når patienten rejser sig fra hugsiddende til stående og under Valsalva-manøvre - dynamisk auskultation
• Se efter tegn til Marfans syndrom, se ovenfor for specifikation af fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• EKG
  • træning kan inducere en række elektrofysiologiske forandringer, der kan være svære at adskille fra det patologiske ekg. I den nationale Behandlingsvejledning er der en tabel, der angiver, hvilke forandringer der kan vurderes normale, og hvilke der er patologiske (Figur 36.2)¹
• Rutinemæssig ekkokardiografi eller belastnings-EKG anbefales ikke hos unge idrætsudøvere

Hvornår skal idrætsudøveren henvises (risikosymptomer)

• Anstrengelsesudløste synkoper eller nær-synkoper
  • Personer med anstrengelsesudløste synkoper eller nær-synkoper behøver grundigere undersøgelse for at udelukke strukturel kardiovaskulær sygdom
  • Synkope eller nærsynkope kan indikere obstruktion ved udpumpning af blod fra venstre ventrikel, arytmi eller medfødt koronar anomali
  • Mere ufarlige årsager er vasovagal synkope eller hypoglykæmi
  • I ventetiden på nærmere udredning skal disse udøvere ikke deltage i idræt
  • Hvis man ikke finder nogen oplagt forklaring på synkope og nær-synkope, bør vedkommende henvises til kardiolog
• Anstrengelsesudløste brystsmerter
  • Anstrengelsesudløst astma er en typisk årsag til anstrengelsesudløste brystsmerter, men det kan også skyldes strukturel hjertesygdom, f.eks. hypertrofisk kardiomyopati eller en medfødt koronar anomali
  • Yderligere udredning vil kræve ekg og eventuelt ekkokardiografi, belastnings-ekg, evt. også MR og/eller CT af hjertet, 24 timers ekg og hjertekateterisering
  • I ventetiden på nærmere udredning skal disse udøvere ikke deltage i idræt
• Palpitationer i forbindelse med fysisk anstrengelse
  • Kan være et tegn på arytmi. Vurder, hvor pludseligt det kommer, hjertefrekvensen og regelmæssigheden af episoderne
  • Pludselig indsættelse af hurtig hjertefrekvens tyder på supraventrikulær takykardi. Sjældnere er forklaringen højre ventrikel udløbs takykardi, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati eller lang-QT-tid syndrom
  • Spørg udøveren om palpitationerne kan have nogen sammenhæng med indtag af kaffe, tobak, alkohol, medikamenter, tilskud, evt. dopingmidler
  • Hvis årsagen til palpitationerne ikke er klarlagt efter at have tjekket elektrolytter, thyreoideafunktion og ekg, bør de fysiske aktiviteter begrænses, indtil yderligere udredning hos kardiolog hvor blandt andet Holter-monitorering er udført
  • Overvej henvisning til kardiolog
• Familiehistorie med tidlig pludselig død (<  50 år)eller alvorlig hjertekarsygdom (<  50 år), hvor diagnosen ikke er kendt
  • Yderligere detaljer bør afklares 
  • Mulige forklaringer kan være hypertrofisk kardiomyopati, lang QT-tid syndrom, arytmogen højre ventrikel kardiomyopati, Marfans syndrom og koronare anomalier
  • Ekg, ekkokardiografi, arbejdstest og lipidprofil bør vurderes
  • Overvej henvisning til kardiolog
• Hypertension
  • Hos idrætsudøvere over 18 år er over 95 percentilen defineret som mere end 140/90 mm Hg, og 99 percentilen defineres som mere end 160/100 mm Hg
  • Blodtryk højere end 160/100 mm Hg eller tegn til organ-skade tilsiger stop i idrætsaktivitet, indtil blodtrykket er kommet under kontrol
  • Hos børn vurderes blodtryk i forhold til percentiler for patientens alder, køn og højde
  • For børn og voksne tilrådes følgende intervaller for kontrol af forhøjet blodtryk
    • Er blodtrykket mellem 90 og 95 percentilen, bør det tjekkes i løbet af et halvår
    • Er blodtrykket over 95 percentilen, bør det tjekkes 1-2 gange i løbet af de næste 1-2 uger. Er trykket fortsat højt, vurder henvisning og behandling
    • Er blodtrykket over 99 percentilen, bør vedkommende straks henvises til behandling
  • Generelt bør hypertension hos yngre (<50 år) medføre udredning for sekundær hypertension, evt. via henvisning til kardiolog eller nefrolog, og organpåvirkning bør undersøges og tages i beslutning om behandling og behandlingsmål
• Hypertension + kraftig overekstremitetspuls + svækket femoralpuls
  • Tyder på aortakoarktation
  • Bed patienten undgå svær anstrengelse ved idræt og henvis til kardiolog
• Mislyd
  • Idrætsudøvere, med mislyd som mistænkes at være patologisk, henvises til kardiolog og bør i mellemtiden ikke deltage i anstrengende idræt

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning. Kapitel 36 Idrætsudøvere og hjertesygdom
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Pludselig død hos idrætsudøvere