Polyarteritis nodosa

Diagnose¹

• Der er ingen karakteristiske symptombilleder og heller ingen diagnostiske kriterier. Sygdommen præsenterer sig med symptomer fra et enkelt eller flere organsystemer, ofte uden klar indbyrdes relation
• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om tilstanden
  • Almensymptomer er hyppige: feber, vægttab og træthed ledsaget af forhøjet SR og anæmi. Hyppige tegn på perifer neuropati, hudsymptomer, muskel- og ledsmerter og abdominalsmerter
  • Patienten har ofte symptomer fra flere organsystemer samtidigt
  • Hudforandringer findes hos omkring 1/3, f.eks. i form af livedo reticularis (rød cyanotisk marmorering typisk af fødder) eller nekroser
  • Testikel smerter
  • Sygdommen begynder ofte akut
• Bekræftelse af diagnosen ved hud- eller muskelbiopsi og/eller arteriografi samt blodprøver, og i udvalgte tilfælde ved nyrebiopsi

Sygehistorie

• Et sammensat kompleks af manifestationer uden indbyrdes relation 
• Almensymptomer
  • Feber, vægttab og træthed ledsaget af hovedpine, artralgier, myalgier, diffuse ekstremitetssmerter eller abdominalsmerter
• Der kan komme symptomer fra et eller flere forskellige organsystemer
• Hudforandringer
  • Af stor diagnostisk betydning, da de er tilgængelige for biopsi
• Muskler og led
  • Smerte og ømhed i muskulaturen, specielt i tidlige stadier
  • Artralgier og regulær artrit ses hos omtrent halvdelen
  • Ekstremitetssmerter kan forekomme, og kan skyldes ledaffektion, iskæmi, vaskulit i musklerne og perifer neuropati
• Nervesystemet
  • Perifer neuropati ses hos omtrent halvdelen af patienterne og optræder ofte tidligt i forløbet
  • Cerebrale insulter er sjældne
• Mavetarmkanalen
  • Abdominalsmerter, kan være ledsaget af opkast, meteorisme og diarrétendens, kan have karakter af akut abdomen
• Nyrer
  • Nyreinfarkter med flankesmerter og hæmaturi
• Hjerte og kredsløb
  • Kliniske tegn på hjerteaffektion ses hos omkring 1/3
  • Hyppigst er symptomer på hjertesvigt som følge af vaskulit i koronarkar eller arteriel hypertension
  • Koronarkarokklusion er sjælden
  • Symptomer på arteriel insufficiens og perifert gangræn på fingre og tæer kan forekomme
• Øjne
  • Symptomer skyldes ofte samtidig arteriel hypertension
  • Retinavaskulit kan give pludselig ensidig synsnedsættelse, forbigående eller permanente synsfeltsdefekter, amaurosis fugax og øjemuskelpareser
  • Synsnedsættelse kan også skyldes centralnervøs vaskulit
• Lunger
  • Lungemanifestationer skyldes ofte mikroskopisk polyangiit

Kliniske fund

• Hudforandringer
  • Ikke-nekrotiserende vaskulitter - palpabel purpura, urtikaria og livedo reticularis (rødcyanotisk marmorering) - polyarteritis nodosa findes også lokaliseret kun til huden
  • Nekrotiserende læsioner - erytemer med central nekrose og blødning eller større og mindre isolerede ulceration forudgående ømme nodulære infiltrater
  • Sjældnere er få millimeter til 1 cm store noduli langs større arterier, især på læggene, som repræsenterer lokale inflammatoriske forandringer i arterierne med sekundære aneurismer
• Muskler og led
  • Muskelatrofi udvikles i sjældne tilfælde
  • Ikke-deformerende asymmetrisk oligoartrit kan især ses på underekstremiteterne
• Nervesystemet
  • Perifer neuropati er oftest betinget af vaskulit i vasa nervorum, er ofte asymmetrisk og blandet motorisk/sensorisk (i form af mononeuritis multiplex)
  • Symmetrisk polyneuropati forekommer hyppigst på underekstremiteterne, og kan være motorisk med distale pareser, atrofi og arefleksi eller sensorisk med brændende natlige smerter, tab af sensibilitet og lægømhed
  • Cerebrale insulter er sjældnere, og skyldes ofte samtidig arteriel hypertension - typisk er insulter med pareser og kramper
• Mavetarmkanalen
  • Blødninger og perforationer, særlig i jejunum, kan forekomme
  • Leveraffektion, akut pankreatit, kolecystit er sjældne vaskulitmanifestationer
• Nyrer
  • Renovaskulær hypertension
  • Glomerulonefrit og uræmi (særlig ved mikroskopisk polyangiit)
  • Arteriel hypertension er hyppig også uden tegn på nyrepåvirkning
• Øjne
  • Ved oftalmoskopi kan der ses blødninger og eksudater (følger af okklusion af retinas centralarterie) og tegn på iskæmisk optikusneurit (ensidig papilødem)
• Lunger
  • Infiltrater, evt. med henfaldskaviteter og pleuraansamlinger, som kan være hæmoragiske

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Let normocytær, normokrom anæmi
• Neutrofili og trombocytose
• Eosinofili er ikke typisk for polyarteritis nodosa, men tyder på Churg-Strauss syndrom eller ander hypereosinofil tilstand  
• Akutfasereaktanter er ofte betydeligt forhøjet
• Immunglobuliner kan være forhøjet
• Tegn til komplementaktivering - forhøjet C3d og nedsat C3 og C4
• ANCA er som regel negativ ved klassisk PAN, men MPO-ANCA er forhøjet ved mikroskopisk polyangiit (ANCA kan også være positiv ved SLE og inflammatorisk tarmsygdom)
• Hepatit B serologi kan give udslag
• Nyrefunktion bør kontrolleres med P-kreatinin og evt. clearancebestemmelse

Andre prøver

• Urinundersøgelse for blod og protein
• EKG

Andre undersøgelser hos specialist

Vævsbiopsi

• Vigtigste diagnostiske undersøgelse
• Hyppigste biopsisteder er hud, ømme muskler og perifere sensoriske nerver med tegn på neuropati
• Muskelbiopsi fra symptomfrie muskler er positive hos 30-50 % af patienterne
• Rektumbiopsi kan være værdifuld ved diagnosen sekundær reumatoid vaskulit
• I tilfælde hvor laparotomi giver mistanke om vaskulit, er det vigtigt med en omhyggelig histologisk undersøgelse
• Nyrebiopsi har øget blødningsrisiko, hvis der er aneurismer i nyrerne. Ved mikroskopisk polyangiit er nyrebiopsi ofte den afgørende diagnostiske undersøgelse

Arteriografi, specielt renal- og mesenteriel arteriografi

• Næstvigtigste diagnostiske undersøgelse
• Det karakteristiske fund er multiple aneurismer varierende fra få millimeter til 1 cm store
• De er lokaliseret til mesenterialkar og kar i lever og nyre
• Aneurismer findes hos 80 % af patienter med PAN
• Abdominalsmerter øger chancen for positivt fund
• Lignende angiografiske fund kan ses ved myksomer, ateromatøse embolier, endokardit, SLE, Granulomatose med polyangiitis (Wegener), trombotisk trombocytopenisk purpura, fibromuskulær dysplasi og pseudoxanthoma elasticum
• Ved renal angiografi kan der ses nyreinfarkt
• Cerebral angiografi kan være aktuelt ved cerebrale insulter

Andre aktuelle undersøgelser

• Cerebral CT og MR
• Røntgen thorax
• EMG

Differentialdiagnoser

• Infektioner
• Glomerulonefrit
• Polyneurit af anden årsag
• Maligne systemsygdomme
• Andre vaskulitsygdomme, f.eks. Granulomatosis med polyangiitis
  (Wegeners sygdom), Eosinophil granulomatosis med polyangiitis (tidligere Churg-Strauss syndrom), mikroskopisk polyangiitis
• Vaskulitlignende hudforandringer ses ved kolesterolembolier, subakut bakteriel endokardit, sepsis og myksomer i venstre atrium
  • Det er vigtigt at afklare, om vaskulitten er sekundær

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe inflammationen for at forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Behandlingsstrategien vil afhænge af sygdommen udbredelse og alvorlighedsgrad, samt reversibiliteten til sygdomsmanifestationerne
• I aktive faser gives prednisolon, evt. kombineret med anden immunsuppressiv behandling
• Behandlingen er ellers symptomatisk afhængig af organmanifestationer (hypertension, hjertesvigt, komplicerende bakterielle infektioner)

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til rheumotolog med erfaring på området

Råd til patienten

• Afhænger af udbredningen af sygdommen, vejledning ved speciallæge

Medicinsk behandling

• Prednisolon i høje doser (initialt 1mg/kg prednisolon dgl eller mere) kan kontrollere feber og konstitutionelle symptomer og medvirke til heling af vaskulære læsioner
• Ved alvorlige organkomplikationer gives yderligere immunsuppression, primært cyclophosphamid eller med biologisk medicin
• Den optimale varighed af den immunsuppressiv behandling er ikke fastlagt, men et års behandling er minimum

Anden behandling

• Ikke anden end anført 

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Polyarteritis nodosa har som regel et akut/subakut forløb, og de fleste dødsfald indtræffer de to første år
• Et årelangt forløb med recidiverende aktivitetsperioder er sjælden

Komplikationer

• De vigtigste årsager til død er
  • Hjertesvigt
  • Gastrointestinal perforation eller blødning
  • Affektion af centralnervesystemet
  • Behandlingskomplikationer
  • Uræmi (kun hvis patient og behandlere fravælger dialyse)

Prognose

• Ved kutan polyarteritis nodosa er prognosen med hensyn til overlevelse god, selv uden behandling
• Prognosen for ubehandlet PAN er dårlig med 5 års overlevelse på omkring 15 %
• Med glukokortikoider øges 5 års overlevelsen til 50 %, og suppleret af cytostatika til omkring 80 %
• Se også Wegeners sygdom, Churg-Strauss syndrom, mikroskopisk polyangiitis

Baggrundsoplysninger

Definition²  

• Systemisk subakut eller kronisk forløbende primær vaskulit, der især rammer små og middelstore arterier
• Klassisk polyarteritis nodosa (PAN)
  • Nekrotiserende arteritis afficerer middelstore og små arterier, men ikke arterioler, venoler eller kapillærer
  • Nyreaffektion ses i form af infarkter og renovaskulær hypertension, men glomerulonefrit er sjælden
  • Hyppige organmanifestationer i hud, mavetarmkanal, perifere nerver, led og hjerte
  • Ikke associeret med ANCA (anitneutrofile cytoplasmatiske antistoffer)
• Mikroskopisk polyangiit
  • Afficerer primært arterioler, venoler og kapillærer, men kan også ramme små og middelstore arterier
  • Nyreaffektion i form af glomerulonefrit er en kardinalmanifestation
  • Affektion af andre organer, særlig hud og lunge ses også
  • Sygdommen er ANCA-associeret, primært MPO-ANCA 
  • Der ses overgangsformer mellem de to tilstande
• Kutan polyarteritis nodosa
  • Begrænset til huden og evt. tværstribet muskulatur og har god prognose
  • Histologiske forandringer som ved klassisk polyarteritis nodosa

Forekomst

• Er en meget sjælden sygdom
• Nogle undersøgelser giver en prævalens på omkring 6 pr. 100.000 og en incidens på 0,7 pr. 100.000
• Mikroskopisk polyangiit synes at være hyppigere end PAN (anslået til 4-5 pr. 100.000)
• Sygdommen findes i alle aldersgrupper, men er hyppigst mellem 20 og 60 år
• Mænd angribes dobbelt så ofte som kvinder. Kønsforskellen er ikke så udtalt for mikroskopisk polyangiit

Ætiologi og patogenese

• I en del tilfælde er der holdepunkt for immunkomplekssygdom med aflejring af immunglobuliner og komplement i karvæggen
• Vaskulit, som ikke kan skilles fra polyarteritis nodosa er set hos patienter med serumsygdom, medikamentel allergi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit samt hårcelleleukæmi
• Virale antigener kan sandsynligvis spille en rolle, specielt hepatit B og C
  • Hos nogle patienter med PAN er der påvist aflejringer i karvæggen af hepatit B antigen, antistoffer og komplement
  • Der er også fundet cirkulerende immunkomplekser af hepatit B antigen og antistof og nedsat komplementniveau i serum
  • Hyppigheden af disse fund varierer fra få procent til op mod 1/3 af patienterne

Patofysiologi

• Hyppigst rammes arterier i et af følgende organer: hjerte, lever, mave-tarm, nyrer, muskler, perifere nerver eller hud
• Undertiden rammes flere forskellige organer, hvilket kan give komplekse sygdomsbilleder 
• Hypertension kan skyldes iskæmi af nyrevæv med aktivering af reninsystemet
• Ofte involveres også arterier i centralnervesystemet, øjne, pankreas og testikler
• Forandringerne er kun segmentalt udbredte, og ses hyppigst ved bifurkaturer
  • Panarterit med fibrinoid nekrose, akutte inflammatoriske forandringer med granulocytinfiltration og opheling med fibrose er typisk
  • Hos samme patient kan der ses akutte, kroniske og ophelede læsioner
  • Komplikationer af vaskulitten er aneurismedannelse, trombosering og infarcering
• Ved mikroskopisk polyangiit er ætiologien ukendt
  • Aflejringer af immunkomplekser i karvæggen er et sjældent fund
  • Nekrotiserende småkarsvaskulit med segmentelt optrædende fibrinoide nekroser og infiltration med neutrofile granulcoytter er typisk
  • I nyrerne ses fokal segmental glomerulonefrit med nekroser, og til tider halvmåne (crescent) nefrit

Disponerende faktorer

• Hepatit B- og C-infektion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Polyarteritis nodosa er en meget alvorlig sygdom, hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er livsnødvendig

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om polyarteritis nodosa

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb