Granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ikke diagnostiske kriterier for granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Sygehistorie

• Hos 90 % debuterer tilstanden med recidiverende, behandlingsresistente symptomer fra øvre og/eller nedre luftveje

  • Klassisk initialfase er sinusitis, næseflåd og næseblødninger

  • Kan også være otitis media, mastoiditis

  • Ved lungeinvolvering kan symptomerne være hoste, dyspnø og hæmoptyse

• Almensymptomer er de sædvanlige: feber, vægttab og træthed

• Andre tidlige symptomer

  • Rødt øje pga. scleritis

  • Ledsmerter/-stivhed (skyldes artritis), muskelsmerter

  • Purpura

  • Perifer nerveinvolvering, oftest som mononeuritis multiplex

  • Ensidig udstående øje (proptose, skyldes orbital inflammation)

• Nyreaffektion

  • Kan vise sig som isoleret hæmaturi, kreatininstigning eller som akut glomerulonefritis (en hurtig progressiv glomerulonefritis)

Kliniske fund

• Inflammerede slimhinder i mund og næse

  • Ulcerationer/erosioner, blødninger, cruster, perforation af mucosa

  • Senere i forløbet kan komme destruktion af nasalbrusken og udvikling af sadelnæse (ses hos ca. 10 %)

• Abnorme fund ved lungestetoskopi: krepitation, svækket respirationslyd, dæmpning ved perkussion etc.

  • Den underliggende patologi er fokale eller diffuse infiltrater, noduli - som ofte er kavitære, endobronkial stenose, pleuritis

• Hæshed

• Otitis media, evt. med kondritis og udvikling af sensorisk hørenedsættelse

• Scleritis, conjunctivitis, optikusneuritis

• Purpura, ømme subkutane knuder, vesikler, sår

• Artritter/arthralgier

• Neuropatier (mononeuritis multiplex) - kan være første symptom

• Proptose

• Glomerulonefritis

• Den hyppigste triade er involvering af øvre- og nedre luftveje samt nyrer, men alle organer kan blive påvirket

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk-kemisk

  • Hæmatologiske prøver

    • Let anæmi

    • Moderat leukocytose

    • Trombocytose

  • Forhøjede inflammationsparametre (CRP)

  • Kreatinin, albumin

• Urinstix og -mikro

  • Hæmaturi og proteinuri, evt. erythrocytcylindre ved nyreskade/glomerulonefritis

Andre undersøgelser hos specialist

• For at kortlægge, hvilke organer som er afficerede

• CT thorax (High Resolution CT)

  • Kan vise multiple infiltrater, noduli og kaverner

• Lungebiopsi kan påvise granulomer (oftest er en åben lungebiopsi nødvendig for at nå de ofte perifere infiltrater)

  • Kan vise granulomatøs inflammation og vaskulitis (sjældent begge dele samtidigt)

• CT af bihuler kan påvise inflammation og væske

• Nyrebiopsi kan blive aktuelt

  • Karakteristisk fund er segmentiel nekrotiserende glomerulonefritis med halvmånedannelse (pauci-immun glomerulonefritis)

  • Granulomer i mindre end 10 % af nyrebiopsierne

Differentialdiagnoser

• Infektioner

• Andre glomerulonefritter

• Polyneuritis af anden årsag

• Maligne systemsygdomme

• Andre vaskulitter

  • Mikroskopisk polyangiitis

  • Churg Strauss syndrom

• Forekomsten af granulomer og dermed tumor giver anledning til mange differential diagnostiske overvejelser

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at opnå fuld remission og forhindre recidiv

Generelt om behandlingen

• Tidlig diagnose og hurtig opstart af behandling ved granulomatose med polyangiitis kan være livsreddende og kan hindre udvikling af alvorlig organskade (nyre, lungesvigt)

Behandlingen er en specialistopgave¹

• Cyclophosphamid og kortikosteroider

  • Er de vigtigste medikamenter i induktionsbehandlingen ved behandlingen

  • I nogle tilfælde kan rituximab anvendes i stedet for cyclophosphamid

• Behandlingsregimet inddeles i to faser

  • Induktionsfasen

    • Med cyclophosphamid og/eller rituximab samt glukokortikoider

  • Vedligeholdelsesbehandling efter opnået remission

    • Cyclophosphamid/rituximab erstattes af et mindre toksisk medikament

      • F.eks azathioprin, mycophenolat eller methotrexat

    • Varigheden af vedligeholdelsesbehandlingen 

      • De fleste vil forsøge seponering efter to år uden recidiv

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke skal pt. henvises

• Diagnostik, behandling og opfølgning foregår på reumatologisk afdeling 

Anden behandling

• Kirurgisk behandling kan være aktuelt ved sadelnæse

• Dialyse/nyretransplantation ved nyresvigt

• Dilatation kan blive aktuelt ved stenose (subglottis eller endobronkialt)

Forebyggende behandling

• Mod recidiv af sygdom forsøges præparater som ovenfor anført

Henvisning

• Ved mistanke om granulomatose med polyangiitis (Wegener) skal patienten straks henvises til højt specialiseret afdeling (reumatologisk afdeling)

Opfølgning

Plan

• Behandlingen og opfølgende kontrol af patienten kræver tæt samarbejde mellem flere specialer, afhængig af organinvolvering: nefrolog, lungemediciner, ØNH m.fl. Koordinering af dette foregår via reumatologisk afdeling

Hvad bør man kontrollere

• Klinisk kontrol af afficerede organer med undersøgelser, der anvendes hertil, fx urin-, lunge- nerve- nerveundersøgelser

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Gener fra øvre og nedre luftveje kan vedvare i flere måneder uden væsentlig symptomforværring

• Mange patienter har vedvarende skorpeafgang dagligt fra næsen

• Høj risiko for udvikling af DVT/lunge emboli, oftest relateret til prednisolonbehandling

Komplikationer

• Massiv hæmoptyse

• Akut respirationssvigt

• Akut eller kronisk nyresvigt

• Nedsat hørelse

• Påvirket syn

• Neuropati

• Stenoser (subglottis og endobronchialt)

• Saddelnæse

• Destruktioner i bihuler/septum

Prognose

• Mortaliteten er faldet, men til gengæld er morbiditeten steget

• Med tidlig igangsat behandling er 5 års overlevelse 75-95 %

• Sygdom lokaliseret til øvre luftveje har god prognose i forhold til overlevelse, men giver ofte anden morbiditet og nedsat livskvalitet 

• De fleste dødsfald skyldes enten respirationssvigt, lungeblødninger, nyresvigt, akut hjerteinfarkt, hjertesvigt eller bivirkninger af behandlingen (infektioner)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tidligere kaldt Wegeners granulomatose, nu granulomatose med polyangiitis (Wegener)

• Nekrotiserende systemisk vaskulitis med granulomatøs inflammation

  • Rammer øvre og nedre luftveje, nyrer, hud, mm., men kan angribe alle organsystemer

• Når den forekommer begrænset til øvre luftveje, er prognosen bedre end ved mere systemisk sygdom (fx nyre involvering)

• Sygdommen har betydelig recidivtendens

• Ubehandlet har granulomatose med polyangiitis en 1-års mortalitet på mere end 80 %

Forekomst

• Sjælden sygdom

• Forekommer i alle aldersgrupper, med en incidenstop i 50-årsalderen - meget sjældent hos børn

Ætiologi og patogenese

• Den primære årsag til sygdommen er ukendt

  • Antistoffer mod cytoplasmatiske antigener i neutrofile granulocytter og i monocytter (ANCA - antineutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer) påvises hos mere end 90 % af patienterne, men der er ikke påvist patogenetisk effekt af ANCA. Langt de fleste patienter er PR3-ANCA positive (>90 %), en lille gruppe er MPO-ANCA positive, og nogle er ANCA negative

Patofysiologi

• Nekrose og inflammation i karvæggen på små arterier

• Det histologiske kendetegn er granulomatøs inflammation

• I nyrerne er den typiske læsion en fokal, segmental, nekrotiserende, halvmåneformet glomerulonefritis

Disponerende faktorer

• Egentlige sikre disponerende faktorer for sygdommen kendes ikke

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Granulomatose med polyangiitis (Wegeners) er en alvorlig, ofte tilbagevendende sygdom, hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er nødvendig

Link til patientinformation

• Granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Link til vejledninger

• Annals of the Rheumatic Diseases, EULAR behandlingsvejledning, 2022

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb