Mekaniske hjerteklapper og AK-behandling

Introduktion

• Patienter med mekaniske hjerteklapper bør altid modtage antikoagulerende (AK)-behandling. Mekaniske hjerteklapper anvendes som udgangspunkt hos patienter, der er yngre og uden komorbiditet, og foretrækkes frem for de biologiske klapper på grund af længere holdbarhed
• Da erfaring med biologiske klapper tyder på stadigt længere holdbarhed, og da udskiftning af biologiske hjerteklapper i aortaposition kan foretages via TAVI-procedure (perkutan aortaklap intervention via lysken), bliver biologiske hjerteklapper anvendt i stadigt større omfang
• Lige nu er aldersgrænsen for anvendelse af mekaniske klapper 65 år¹, og stadigt flere patienter vælger biologiske klapper, eventuelt som TAVI. Alle TAVI-klapper er biologiske klapper
• DOAK som AK-behandling er kontraindiceret ved mekaniske hjerteklapper, efter et studie viste overhyppighed af både klaptromboser og blødninger ved anvendelse af dabigatran fremfor warfarin, hvorfor forsøget blev stoppet før planlagt². AK-behandling kan i Danmark derfor alene foretages med warfarin eller phenprocoumon eller, i kortere perioder, med lavmolekylært heparin.

AK-behandling

• AK-behandling opstartes på hospital i forbindelse med indsættelsen af den mekaniske hjerteklap. Derefter overgår ukomplicerede tilfælde med velfungerende hjerteklapproteser til AK-kontrol hos egen læge mhp. dosering af VKA på baggrund af INR (International Normalized Ratio) -målinger

AK-behandling ved mekaniske hjerteklapper

• VKA-behandlingen er livslang
• Målet for INR efter behandling med VKA er forskellig for klapper i aorta- og mitralposition, se nedenfor og Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning ved hjerteklapsygdom, AK behandling og klapproteser

AK-behandling

• Mekanisk aortaklap: INR 2,0-3,0
• Mekanisk mitralklap: INR 2,5-3,5
• I Danmark anvendes ikke acetylsalicylsyre som rutinemæssigt tillæg til VKA-behandling, men i tilfælde med emboli trods VKA-behandling, kan tillægges acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt. I nogle lande anvendes behandlingen ofte sideløbende også som profylakse, således at mange patienter i forebyggende øjemed både får VKA og acetylsalicylsyre
• Mekaniske hjerteklapproteser i mitralposition har større risiko for trombosering end aortaklapproteser, hvorfor INR-målet er højere
• Hvis VKA-behandlingen pauseres, bør der opstartes behandling med lavmolekylært heparin, indtil VKA-behandlingen er genoptaget, og INR igen er i terapeutisk niveau. Der er sparsom evidens og kun ganske få anbefalinger i forhold til dosis af lavmolekylært heparin, hvor man indtil for få år siden anvendte terapeutisk dosering, både ved VKA-pausering og ved subterapeutiske INR-værdier. Konsensus går imidlertid i retning af lavere doser, f.eks. dalteparin 150 IE/kg, eller evt. en endnu lavere dosis på 5000 IE x 1 dagligt uden tilretning efter kropsvægt

Endokarditisprofylakse

• Patienter med kunstige hjerteklapper bør have med antibiotikaprofylakse ved tandindgreb med risiko for blødning. Der gives tabl. amoxicillin 2 gram 1 time før indgrebet, alternativt tabl. clarithromycin 500 mg
• Ved behov for intravenøs antibiotika eller ved indgreb med relation til områder med urogenital eller gastrointestinal infektion, kan der være andre regimer, se behandlingsvejledning for infektiøs endokarditis

AK-behandling og planlagte kirurgiske indgreb

• AK-behandling, der gives for mekaniske klapper, bør fastholdes under de fleste planlagte indgreb. Ved indgreb med høj blødningsrisiko kan VKA pauseres forud for indgrebet og genoptages postoperativt sammen med lavmolekylær heparin, der seponeres, når INR igen er i niveau, dvs. højere end 2 eller 2,5 afhængigt af klaptypen, som beskrevet ovenfor
• Anvendelsen af lavmolekylært heparin i en VKA-pause benævnes ofte 'bridging'. Indtil for få år siden opstartede man typisk lavmolekylært heparin allerede præoperativt, når VKA blev pauseret, men præoperativ heparinbridging frarådes som udgangspunkt, uanset VKA-indikationen. Denne ændring skyldes, at studier ikke har kunne tilvejebringe evidens for, at heparinbridging reducerer risikoen for tromboemboliske komplikationer, men til gengæld resulterer i en øget perioperativ blødningsrisiko
• KAG, andre diagnostiske kateterbaserede procedurer og pacemakerimplantation kan foretages under igangværende AK-behandling i terapeutisk niveau, dvs. INR 2-3
• I øvrigt henvises til NBV´ens anbefalinger om perioperativ håndtering af antitrombotisk behandling eller DSTH´s rapport om perioperativ håndtering af antitrombotisk behandling, ligesom Dansk Selskab for Trombose har lavet en nyttig onlineapplikation til vurdering af indikation og planlægning af perioperativ håndtering af antitrombotisk behandling: DSTH - PRAB app

Supplerende litteratur

• Self-Management of Anticoagulant Therapy in Mechanical Heart Valve Patients: A Matched Cohort Study. Christensen TD, Skjøth F, Nielsen PB, Maegaard M, Grove EL, Larsen TB. Ann Thorac Surg. 2016 Apr;101(4):1494-9