Hjerterehabilitering

Basisoplysninger

Definition og formål¹

• Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandling af patienter med hjertesygdom med det formål at forbedre patienternes fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau, helbredelsesrelateret livskvalitet, og reducere risikoen for sygdomsprogression¹ 

• Hensigten med rehabilitering er blandt andet at modvirke frygt for fysisk aktivitet, at opnå bedre arbejdskapacitet, livskvalitet og social tilpasning

• Formålet er også at reducere antallet af genindlæggelser og bedre risikoprofil og prognose ved så vidt muligt at vende udvikling af den ofte underliggende aterosklerotiske proces, så morbiditet og mortalitet reduceres^1,2,3

• Indsatsen bør være tværfaglig, med basis i et team bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeuter, samt i nogle tilfælde et understøttende team af psykologer, socialrådgivere og præster¹

Forekomst

• Hjerte-kar-sygdom er en af de hyppigste årsager til død og alvorlig sygelighed i Danmark

• Hjerterehabilitering er vist at være den intervention, som er mest omkostningseffektiv til at reducere kardiovaskulær død, sygelighed og hospitalsindlæggelser for en række af hjertekarsygdomme samt forbedre livskvalitet og funktionsniveau⁴

Patofysiologi

• Mekanismen bag den prognostiske gevinst ved fysisk træning er utvivlsomt multifaktorielt betinget og omfatter træningsinduceret øget fibrinolyse, nedsat trombocytaggregation, bedre reguleret blodtryk, optimeret lipidprofil, nedsat kronisk inflammation, forbedret endotelmedieret koronar vasodilatation, øget hjertefrekvensvariabilitet og autonom tonus samt gunstig effekt på en række psykosociale faktorer og generel øget overvågning af patienterne

• Mekanismerne er vigtige for at forebygge yderligere progression i koronarsygdommen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Indikationer for rehabilitering¹ 

• Iskæmisk hjertesygdom

  • Akut koronarsyndrom (AKS), myokardieinfarkt

  • Koronar bypass-opererede

  • Gennemgået perkutan koronar intervention (PCI)

  • Stabil angina pectoris

• Aterosklerotisk perifer vaskulær sygdom

• Stabile patienter med hjertesvigt

• Hjerteklapkirurgi

Andre grupper, der kan have behov for rehabilitering fx. patienter med atrieflimren eller efter ICD-implantation, henvises efter individuel vurdering.

Effekter^2,3,4,5

• Metaanalyser for forskellige hjertesygdomme har vist, at hjerterehabilitering for en række af hjertekarsygdomme er den intervention, som er mest omkostningseffektiv til at reducere kardiovaskulær død, sygelighed og hospitalsindlæggelser samt forbedre livskvalitet og funktionsniveau⁴

• Evidensen for overordnet mortalitetsreduktion (all cause mortality) er svag^2,3,4

• Fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom reducerer totalkolesterol og triglyceridniveau samt systolisk blodtryk, og der er flere i træningsgrupperne, der ophører med cigaretrygning⁵

• Et omfattende hjerterehabiliteringsprogram giver en række positive effekter for selekterede patientgrupper:

  • Symptomer som angina, dyspnø og åndenød reduceres

  • Depressionsfølelse dæmpes

  • Fysisk kapacitet og evnen til at deltage i daglige aktiviteter øges

  • Livskvalitet og evnen til på egen hånd at håndtere sygdommen bedres

  • Antal sygehusindlæggelser og arbejdsfravær reduceres

• Det er estimeret, at 50 % af reduktionen i hjertedød kan tilskrives livsstilsændringer⁶

Komponenter i programmet og organisering ¹ 

• Rehabiliteringsforløbet tager afsæt i en individuel genoptræningsplan, som udarbejdes ved afslutning fra hospitalsregi, hvor der også redegøres for fund og udførte undersøgelser

• Som nævnt er bør hjerterehablitiering organiseres som en tværfaglig indsats med basis i et team bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeuter, samt i nogle tilfælde et understøttende team af psykologer, socialrådgivere og præster

• Mhp. fastlæggelse af en individuel behandlingsplan og hjerterehabiliteringsforløb foretages:

  • Klinisk status, inkl. EKG og ekkokardiografi (hvis ikke udført tidligere i forløbet)

  • Vurdering af risikofaktorer (dyslipidæmi, hypertension, diabetes)

  • Vurdering af fysisk funktionsniveau (ergospirometri-test, symptomlimiteret arbejdstest på cykel eller løbebånd, evt. 6 minutters gangtest)

  • Vurdering af psykosociale forhold herunder screening for angst og depression

  • Vurdering af sociale forhold med betydning for behandling og compliance

  • Der lægges vægt på at medinddrage patienten i tilrettelæggelsen af det individuelle hjerterehabiliteringsforløb

• Der udformes et individuelt rehabiliteringsprogram for patienten:

  • Optimering af medikamentel behandling og risikofaktorkontrol

  • Fysisk træning 

    • Mange kan træne på egen hånd efter simpel vejledning, men de fleste vil have stor nytte af gruppetræning sammen med andre hjertepatienter

  • Patientinformation og -uddannelse

  • Psykosocial indsats herunder arbejdsfastholdelse

  • Støtte til kostomlægning

  • Støtte til rygestop (se rygeafvænning og stoplinien.dk) 

  • Klinisk opfølgning og vedligeholdelse af mål 

    • Initialt bør patienten få tilbud om vejledning, som sikrer, at patienten udfører aktiviteterne optimalt og for at kontrollere, at symptomer ikke opstår

• Hjerterehabilitering varetages ofte i kommunalt regi, men foregår også som ambulante forløb på sygehuset

• Kardiologiske speciallæger har ansvar for, at patienten er lægefagligt risikovurderet på sygehuset forud for påbegyndelse af et rehabiliteringsforløb. Sygehuset skal yde rådgivning af kommuner og praktiserende læger i forbindelse med den fysiske træning i kommunerne og medicinske efterbehandling

• Alle patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom skal tilbydes træning som del af hjerterehabilitering efter indlæggelse. Af sikkerhedsmæssige grunde skal træningen initialt være superviseret. Med henblik på at tilrettelægge et individuelt træningsprogram bør der først udføres en symptomlimiteret arbejdstest

• Der anbefales fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varigheden af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning eller sekventiel dynamisk/styrketræning af små muskelgrupper¹

• Ved akut koronart syndrom (AKS) kan træning opstartes en uge efter revaskularisering med percutan coronar intervention (PCI). Alle patienter, der har været indlagt med AKS og/eller ikke er fuldt revaskulariseret, bør vurderes af en kardiolog inden initiering af et træningsprogram

• Patienter, der har angina pectoris, bør træne til niveauet lige under den iskæmiske tærskel. Patienterne bør informeres om, at hjertesmerter eller andet ubehag ikke skal ”arbejdes væk”, men at symptomerne er et signal om at sætte tempoet ned eller måske allerbedst at holde en pause 

• Efter thorakotomi (CABG eller klapoperation) kan træning af underkroppen påbegyndes efter, at patienten er mobiliseret, men man bør undgå thorax-forskydning og tryk-stress indtil sternum er stabilt og uden postoperativie smerter (typisk efter fire til otte uger), hvor der kan begyndes med overkropstræning

• Der er kendte barrierer for rehabilitering, som bør identificeres og om muligt aktivt håndteres: alder, socioøkonomisk status, etnicitet, køn, komorbiditet, misbrugsproblemer, psykisk sygdom. Se nedenfor

Forskellige faser¹

• Fase 1

  • Starter som regel i forbindelse med selve indlæggelsen 

  • På dette tidspunkt får patienten vejledning i tidlig fysisk aktivitet

  • På dette tidspunkt bør patienten tilbydes et rehabiliteringsforløb, opfordres til at justere risikofaktorer, evt. testes for at bedømme den fysiske kapacitet og finde et korrekt niveau for fysisk træning

• Fase 2

  • Er den tidlige fase i træning lige efter udskrivelse fra sygehuset

  • Ofte deltager patienten i et vejledt og overvåget træningsprogram, får kostvejledning, råd om livsstilsændringer for at påvirke risikofaktorer og modtager psykosocial støtte

  • Som regel bliver tilbuddet givet i kommunalt regi, nogle gange som ambulant forløb på sygehuset

  • Der er forskellige metoder til præstationsmålinger

• Fase 3

  • Har som mål at opretholde de livsstilsændringer, som er gennemført i fase 1 og 2

  • Patienten møder til regelmæssig kontrol af symptomer, risikofaktorer, medicinforbrug og psykosocial støtte

  • Overgår evt. til et kommunalt trænings- og rehabiliteringstilbud, hvis fase 2 har været på sygehuset

Kontrolmål

• Blodtryk

  • Målet er at opnå blodtryk  <120-130/70-80⁷

  • Aktuelle tiltag kan være livsstilsmodifikation og medicinregulering

• Diabeteskontrol

  • HbA1c bør være under < 53 mmol/mol ⁸ 

  • Aktuelle tiltag er oplæring, kostvejledning, vægtkontrol, fysisk aktivitet

• Fysisk kapacitet

  • Vurder begrænsninger i fysisk udfoldelse

  • Aktuelle tiltag er at skræddersy træningsforløb for den enkelte patient

• Lipidkontrol

  • For patienter med kardiovaskulær sygdom bør LDL < 1,4 mmol/l  og mindst 50 % reduktion i LDL, hvis udgangspunktet er i intervallet 1,8-3,6 mmol/l ⁹

  • Aktuelle tiltag er livsstilmodifikation og medicin

• Fysisk aktivitet

  • Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at man som led i genoptræningsprogrammet de første måneder efter hjertesygdom træner 2-3 gange om ugen over 30-60 minutter¹

  • Træningsforløbet bør tilpasses den enkelte patient og kan bestå af udholdenhedstræning som f.eks. gåture, cykling eller løbeture evt. som intervaltræning og styrketræning. Gerne i kombination

  • Ellers anbefales let til moderat fysisk aktivitet mindst 30 minutter per dag, 5 dage om ugen

• Rygning

  • Rygeophør  (se rygeafvænning og stoplinien.dk)

• Vægtkontrol

  • Bør ideelt tilstræbe BMI < 25 samt livviddemål < 102 cm hos mænd eller < 89 cm hos kvinder

  • Aktuelle tiltag er et multidisciplinært program med kostændringer, fysisk træning og psykosocial støtte

Barrierer for deltagelse i hjerterehabilitering

• De vigtigste årsager til ikke at deltage i hjerterehabilitering er

  • Fysiske barrierer, såsom manglende transportmuligheder, lang transporttid

  • Økonomiske omkostninger

  • Fravær fra arbejdspladsen og familien

  • Personlige barrierer såsom lav selvfølelse hos patienten, manglende forståelse af sygdommen eller misforståelser i forhold til formålet med rehabiliteringen, forlegenhed i forhold til at deltage på hold og angsten for at blive opfattet som gammel og syg af omgivelserne

  • Manglende opbakning fra lægen eller manglende social støtte

  • Mange patienter falder fra. Dette gælder især de ældre, og patienter med lavt fysisk aktivitetsniveau, før de blev syge

  • De praktiserende læger har en central rolle som motivator for patienterne i hjerterehabiliteringen

Forsigtighedsforhold vedrørende deltagelse i hjerterehabilitering

• Der er nogle faktorer, som der skal tages hensyn til i forbindelse med tilrettelæggelse af den fysiske del af hjerterehabiliteringen
  

  • Generelt gælder, at patienten skal være hæmodynamisk og rytmemæssigt stabil

  • Patienter vurderes ved speciallæge i kardiologi ved sygehuset (herunder evt. supplement af arbejdstest overvåget af specialiseret sundhedspersonale) mhp. om der er ustabile tilstande, som kan kontraindicere deltagelse i fysisk træning, eller om der skal tages særlige forhold i forbindelse med træningen

  • For en oversigt over specifikke tilstande, som kontraindicerer fysisk træning, se Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning for Hjerterehabilitering

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelse og pakkeforløb

• Dansk Cardiologisk Selskab Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2024. Kapitel 29. Hjerterehabilitering

• DSAM vejledning:  Patienter, som har haft et AMI eller har angina pectoris

• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Patienter, som har haft et AMI eller har angina pectoris

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hjerterehabilitering

• Myokardieinfarkt, rehabilitering 

• Sundhedsstyrelsen, Fysisk træning som behandling, Iskæmisk hjertesygdom

• Fysisk træning som behandling, Sundhedsstyrelsen 2018

Animationer

• Hvordan arbejder hjertet

• Hjertets ledningssystem

• Hjerteinfarkt

• Hjertesvigt

• Atrieflimmer

• Ventrikulær takykardi

• Langsom puls, bradykardi

• Angioplastik

• Bypasskirurgi i hjertet

• Koronar arteriografi