Stentning af koronararterier

Baggrund

• Ballon angioplastik, "ballonbehandling" eller, perkutan koronar intervention (PCI) har en central plads i behandlingen af iskæmisk sygdom^1,2,3,4
• Ved behandlingen udvides et forsnævret eller lukket område af en koronararterie, og der indsættes en stent (et "metalgitter" som stabilisering og forstærkning af det udvidede område
• Forbedret teknik udvider hele tiden indikationerne for proceduren, samtidig med at risikoen for bivirkninger i form af stenttrombose og/eller restenose i stenten til stadighed reduceres med udviklingen af forbedrede produkter og implantationsteknikker
• Afsnittet fokuserer på forskellige typer af stents, potentielle komplikationer samt nuværende danske anbefalinger vedrørende medicinsk behandling efter stentning

Ballonangioplastik og stentning

• Ved indførslen af ballonangioplastik/PCI var en væsentlig udfordring gendannelse af stenosen (re-stenose) på det PCI-behandlede karsegment. Efter indførelsen af stents som rutinebehandling omkring årtusindskiftet, blev denne risiko markant reduceret. Re-stenose risikoen er dog fortsat tilstede og ses hos nogle få procent af patienterne
• Målet med at udvikle koronare stents var at reducere behovet for akut operation på grund af dissektion efter ballonbehandling alene samt på grund af tendensen til restenose, (som var uacceptabelt høj efter ren "ballonbehandling" (POBA = "plain old balloon angioplasty"))
• Stentning
  • Stenter er cylinderformede perforerede metalstrukturer (cylindrisk metalgitter) af forskellige design, diameter og længde
  • Stenten er monteret direkte på ballonkateteret fra producenten, så den kan afsættes direkte i koronararterien på relevant sted under røntgengennemlysning og kontrastinjektion
  • Stenten placeres, hvor stenosen er, ballonen inflateres, og stenten presses ud i karvæggen
  • Efter at ballonen er deflateret og trukket tilbage, forbliver stenten i arterievæggen og kan ikke løsne/displaceres
• Effekter af stentning
  • En stent begrænser re-stenose risikoen
  • Stentbehandling kan også anvendes til at "forsegle" en eventuel opstået dissektion i koronararterien, som måtte opstå i forbindelse med indgrebet
  Faktorer, som begrænser stentens effekt
  • De første stents, der blev udviklet, var rene metalstents (nu kaldet "Bare Metal Stents", eller "BMS". Selv om de rene metalstents reducerede tendensen til, at elastiske kræfter trak arterien sammen igen, så forhindrede de ikke hyperplasi af intima og især efterfølgende vækst af den glatte karmuskulatur
  • Stenten udløser et proliferativt respons, men dette forårsager almindeligvis ikke nogen signifikant restenose, fordi karlumen i reglen øges mere efter en stentanlæggelse end efter ballonangioplastik alene
• Medicinafgivende stents ("drug-eluting stents", -"DES")
  • Senere blev udviklet medicinafgivende stents, for at mindske det proliferative respons, for på den måde at reducere incidensen af restenose efter PCI
  • Metalstenten er "coated" med væksthæmmende medicin af forskellig slags. Der sker en kontrolleret, gradvis afgivelse over tid, som regel for perioden 30 til 45 dage efter implantation, som er tiden med størst reaktiv vævsproliferation
  • Disse forskellige stenttyper har reduceret forekomst af tidlig restenose betragteligt
  • I dag er DES langt den hyppigste stenttype
  • Metalstent uden medicincoatning (BMS) bruges stort set ikke længere, da re-stenose efter anlæg af en BMS kan være svær at behandle og har en høj recidivrate
• "Drugcoated eluting ballon", "DCB" 
  • Der er udviklet balloner med væksthæmmende medicin (medicinafgivende balloner), som kan anvendes i kar, der ikke er egnet til stentning
  • Der er udført mindre randomiserede studier hos patienter med NSTEMI, der har vist, at effekten af medicinafgivende ballon er sammenlignelig med behandling med medicinafgivende stents efter 9 måneder, målt efter flowforholdene i koronarterierne³
  • Effekten DCB behandling er fortsat under vurdering i videnskabelige undersøgelser

Valg af stent

• Der anvendes i dag stort set kun medicinafgivende stents, som nævnt ovenfor
• Ballonangioplastik ("ballonbehandling") udføres i dag sjældent alene, men foretages i første del af proceduren for at dilatere stenosen, før stenten placeres, en form for forberedelse eller forbehandling, for at sikre at stenten efterfølgende kan udfoldes korrekt. I nogle tilfælde er det pga. karrets beskaffenhed/anatomi ikke muligt at implantere en stent
• Medikamentfrigivende stent (DES)
  • Der anvendes stort set kun DES
  • BMS anvendes næste ikke længere
  • Behandling med medicinafgivende balloner, DCB, anvendes kun i meget selekterede tilfælde og afventer, som nævnt, fortsat vurdering i igangværende videnskabelige studier

Stenttrombose

• Akut stenttrombose
  • Kan indtræde indenfor de første 24 timer efter indgrebet
  • Forklaringen er ofte, at stenten ikke har været fuldt ekspanderet, eller at der er kommet en lille dissektion i karet ved enden af stenten
• Forebyggelse
  • Bedst mulig forebyggelse af akut stenttrombose opnås ved optimal implantationsteknik og hjertemagnyl i kombination med en anden trombocythæmmer, helst forud for proceduren
• Sen stenttrombose
  • Kan ses op til år efter stentimplantationen, men er sjælden. Ofte skyldes sen stenttrombose for tidligt ophør med blodfortyndende behandling, eller en øget trombose tilbøjelighed hos patienten (f.eks. ved cancersygdom)

Hvad forårsager stenttrombose?

• De medicinske præparater, der anvendes i de medikamentfrigivende stents, hæmmer vækst af intima og glat muskulatur efter implantationen, men de hæmmer også de normale helingsprocesser, som skal sørge for at stenten dækkes med friskt endotel
• Dette medfører, at metallet og polymeren eksponeres for blod. Dette kan stimulere til sen trombedannelse efter, at dobbelt antiblodplade behandlingen er ophørt
• Hos et lille antal patienter medfører de medicinfrigivende stents øget celledød (apoptose) i arterievæggen bag stenten, hvilket kan resultere i trombedannelse
• Det er ikke endnu muligt at forudsige, hvilke typer patienter, som har inkomplet endotelialisering eller forøget apoptose efter implantation af medicinfrigivende stent
• Den vigtigste årsag til stenttrombose er formentlig for tidligt ophør med den antitrombotiske behandling, herunder ringe medicinkompliance

Viden om DES

• DES er velundersøgt. Der pågår løbende sammenlignende undersøgelser for at få mere viden om, hvilken type DES der giver de bedste langtidsresultater

Antitrombotisk behandling efter PCI

• Efter implantation af en stent er dobbeltbehandling med acetylsalicylsyre (75 mg x1) og clopidogrel (75 mg x 1) eller anden trombocythæmmer påkrævet^1,2
• Valg af trombocythæmmer afhænger af indikationen for stentning (akut myokardie infakt, eller stabil angina) samt patientens alder og komorbiditet
• Varighed af behandlingen
  • Den optimale varighed af dobbeltbehandlingen er ikke kendt, og anbefalinger justeres løbende
  • Den læge, der foretager implantation af stenten, tager stilling til valg af trombocythæmmer og varigheden af blodfortyndende behandling. Varigheden afhænger både af indikationen for stentbehandling og typen af stent, der er anvendt
  • Ved samtidig atrieflimmer eller anden lidelse, der der kræver antikoagulationsbehandling, afstemmes behandlingerne
  • Trippelterapi med tre antitrombotiske stoffer har en væsentlig øget blødningstendens, og behandlingstiden forsøges begrænset så vidt muligt, og bør derfor nøje afstemmes mellem risiko for trombose og risiko for blødningsfordele og ulemper. Se Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2025 kaptitel 1: Figur 1,4 og kapitel 3: Figur 3,3
  • Acetylsalicylsyre anbefales livslangt
  • DCS anbefaler som udgangspunkt 1/2 år med anden trombocythæmmer foruden acetylsalicylsyre (medmindre patienten er svært arteriosklerotisk, hvor anbefalingen kan være livslang behandling). Som minimum anbefales 1 måned for rene metalstenter, 3-6 måneder for medicinafgivende stenter, ved stabil angina pectoris
  • Hvis det er nødvendigt at afkorte to-stofs behandlingen inden 1 års kombinationsbehandling (f.eks. i forbindelse med alvorlig blødning eller akut behov for (livsreddende) kirurgi), bør man sikre sig, at dette er tilrådeligt ved kontakt til den behandlende afdeling, som har foretaget PCI-indgrebet. De forskellige DES-typer er behæftet med forskellige anbefalinger, ud fra deres forskellige medicinske profil
  • Ved stentbehandling efter myokardieinfarkt anbefales 1 års dobbelt trombocythæmmende behandling
• Advarsel
  • Patienten skal advares mod at ophøre behandlingen før aftalt, da det medfører høj risiko for in-stent trombose, myokardieinfarkt og død
• Ved blødningsrisiko
  • Personer med øget risiko for gastrointestinal blødning kan have gavn af protonpumpehæmmer. Pantoprazol bør anvendes til disse patienter. Det skyldes, at andre former for PPI-hæmmere kan interferere med omsætningen af clopidogrel og på den måde reducere den antitrombotiske effekt, hvis dette præparat benyttes

Elektiv eller akut kirurgi^5,6

• Ved metalstent
  • Elektiv kirurgi bør principielt ikke udføres den første måned efter indsættelse af ren metalstent, af hensyn til den antitrombotiske behandling
• Ved coated stent
  • Om muligt bør elektiv kirurgi udsættes, og dobbeltterapi fortsættes i minimum 1- 3 (6) måneder efter indsættelse af drug eluting stent. Ved behov for fremskyndet operation bør kardiologisk ekspertise konfereres for oplysning om minimumsvarighed af behandling, idet der kan være forskellige krav/anbefalinger til de forskellige typer coatede stents
  • Efter den anbefalede dobbeltterapi periode kan elektiv kirurgi udføres, mens patienten får acetylsalicylsyre alene
• Akutte operationer på patienter i dobbeltbehandling ASA og clopidogrel eller anden trombocythæmmer 
  • Er en risikosituation på grund af øget blødningsrisiko
  • Ved elektive eller subakutte procedurer anbefales pause med clopidogrel i 5 dage forud for indgrebet
  • Hvis clopidogrelbehandlingen pauseres, bør den startes op igen så snart som muligt efter indgrebet, grundet risiko for stenttrombose/restenose
  • Pausering med clopidogrel eller anden antitrombotisk behandling (ud over ASA) bør under alle omstændigheder konfereres med det center, der har udført PCI-behandlingen, hvis pause er nødvendigt, før den planlagte behandlingsperiode er overstået

Link til vejledninger

• DSAM vejledning: Patienter, som har haft et AMI eller har angina pectoris
• Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning 2025  Kapitel 1, Kapitel 3 og Kapitel 24 

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Stentbehandling af koronararterier

Animationer

• Angioplastik
• Koronar arteriografi