Overfladisk tromboflebit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En tromboseret overfladisk vene kan palperes som en hård, øm streng med lokale inflammationstegn
• Ultralydskanning kan bekræfte diagnosen og
  • fastlægge afgrænsningen, specielt mod v. femoralis i lysken
  • af- eller bekræfte en samtidig DVT
  • Ud fra ultralyd eller objektiv udbredelse opdeles i høj eller lav risiko for progression

Sygehistorie

• Patienten kommer ofte til læge efter at have bemærket ømhed, varme, rødme og lokal hævelse langs en vene
• Er patienten disponeret for overfladisk tromboflebit?
  • I.v. kanyle forud for generne?
  • Infektioner?
  • Kendt malignitet?
  • Har patienten nylig været opereret eller har født?
  • Slag eller traume?
  • Anden langvarig immobilisering?
  • Benytter patienten hormonpræparater (p-piller eller hormonsubstitution)?
  • Anden trombosetendens (trombofili)

Kliniske fund

• Overfladisk tromboflebit/superficiel venøs trombose (SVT) er ofte associeret med varicer
• Lokalisation
  • Overfladisk tromboflebit er i 90 % af tilfældene lokaliseret til underekstremiteterne
  • Hos 60-80 % er saphena magna, og hos 10-20 % er saphena parva lokalisationen
• Lokale fund
  • Ømhed, varme, rødme og let hævelse i et område som svarer til forløbet af en overfladisk vene - lokaliseret
  • Intet infektionsfokus
  • Den aktuelle vene kan palperes som en streng eller knuder
• Kan eventuelt give let feber

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undersøg for involvering af dybe vener, fx ved vurdering dyb læg-ømhed. Er der mistanke om DVT, bør dette udredes, typisk med ultralydskanning 
• Oftest vil de kliniske fund være så karakteristiske, at yderligere undersøgelser ikke er nødvendige

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralydskanning
  • Bør udføres ved mere udbredt tromboflebit/superficiel venøs trombose, for at klarlægge trombens udbredelse og for at afklare, om dybe vener er medinddraget eller truet
  • Kan udelukke differentialdiagnoser som cellulit, erythema nodosum og lymfangit
• D-dimer
  • Den negative prædiktive værdi af D-dimer ved overfladisk tromboflebit er ikke undersøgt og har ingen plads i diagnostik eller risikovurdering
• Trombofiliudredning?
  • Er som udgangspunkt ikke indiceret
  • Kan være relevant i få, udvalgte idiopatiske tilfælde, hvor der ikke er varicer, ved recidivtilfælde, migrerende overfladisk tromboflebit - vurder evt. muligheden for malign sygdom og systemsygdom. Ved overvejelse om trombofiliudredning anbefales henvisning til trombose-AK-klinik

Differentialdiagnoser

• Erysipelas, flegmone
• Lymfangit
• Dyb venetrombose
• Erytema nodosum

Behandling

Behandlingsmål

• Berolige patienten med, at dette ikke er farligt
• Reducere smerter og ubehag mest muligt
• Nedsætte risiko for udvikling af DVT

Generelt om behandlingen

• Behandlingen retter sig mod at reducere ubehag/symptomer, undgå progression og forebygge DVT
• Indlæggelse er ikke nødvendig
• Antibiotika er ikke indiceret

Håndtering i almen praksis

• Er der alene tale om overfladisk flebitis, vil antiinflammatorisk behandling alene oftest være sufficient
• Hvis der er mistanke om DVT, fx dyb lægømhed, bør patienten henvises til udredning for dette
• Antikoagulationsbehandling vil være indiceret ved større flebitter, se definition og behandling nedenfor

Råd til patienten

• Elastisk bind eller kompressionsstrømpe i 1-2 uger ved tydeligt ødem kan være nyttigt
• Elevere ekstremiteten når den er i ro.

Medicinsk behandling

• De fleste studier har sammenlignet intervention med placebo - meget få har sammenholdt forskellige interventioner. På baggrund af den eksisterende evidens foreslås følgende principper i behandlingen af superficiel tromboflebit:
  • Trombosedisponerende faktorer elimineres, hvis det er muligt
  • Smertestillende og antiinflammatorisk behandling, ved mindre tromboflebitter (< 5cm) og afstand mere end 3 cm til sapheno-femorale overgang^1,2
  • Gradueret kompressionsstrømpe klasse II ved flebit på benet, som symptomlindring, og hvis det er hævet. Der er ikke dokumenteret effekt heraf
  • Antikoagulationsbehandling ved flebit på benet, ved
    • tromboflebitter (> 5cm) og tilstedeværelse af mindst én af følgende faktorer: alder >65 år, mandligt køn, tidligere VTE eller superficiel venøs trombose, aktiv eller tidligere cancer, autoimmun sygdom eller involvering af ikke-varikøse vener
      eller
    • Afstand mindre end 3 cm til sapheno-femorale overgang^1,2
• Ved antikoagulationsbehandling kan frit vælges mellem præparaterne nedenfor. Direkte orale antikoagulantia (DOAK)
   er sat først, da det er en tablet, som kan tages af alle, i modsætning til injektionsbehandling der kan kræve hjælp til injektioner:
  • Direkte orale antikoagulantia (DOAK) i 45 dage, bemærk at dosering er lavere end hvad der anvendes for lungeemboli og dyb venetrombose. Der anvendes efter gældende vejledning tablet rivaroxaban 10 mg x 1 i 45 dage. Andre DOAK er formentlig lige så effektive men er ikke undersøgt til behandling af SVT.
  • Inj. fondaparinux 2,5 mg subkutant x 1 dgl. i 45 dage
  • Inj. LMH intermediær dosis i 30 dage
• Både lavmolekylært heparin og NSAID har i randomiserede trials vist sig effektive på progression og recidiv af SVT på benet, men har ikke kunne nedsætte risikoen for komplicerende DVT¹
• Lokal anti-inflammatorisk salve - kan dæmpe smerterne og den lokale reaktion

Kirurgisk behandling

• Varicekirurgi kan overvejes som profylakse kombineret med kompressionsstrømpe, da det er vist at reducere risikoen for ny tromboflebit¹. Dette dog først muligt, når der er ro på tilstanden, ca. 3 måneder efter debut

Forebyggende behandling

• Kompressionsstrømper hvis muligt

Henvisning

• Uklar diagnose og svært symptomatisk patient
• Ved tvivl om udbredelsen of flebitten, længere end 5 cm eller tættere end 3 cm på den saphno-femoral overgang, henvisning til ultralyd
• Mistanke om progression til dyb venetrombose, henvisning til ultralyd

Opfølgning

• Ingen hvis ikke symptomerne recidiverer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomerne ved akut tromboflebit opstår i løbet af timer til dage
• Sygdomsforløbet er typisk selvbegrænsende og varer mellem en og to uger for mindre flebitter. Derefter vil den akutte proces aftage, og smertefulde symptomer forsvinde. Forløbet er ensartet for de større, hvis der behandles med antikoagulerende behandling

Komplikationer

• Der er mulighed for septisk flebit, hvis der er en septisk proces distalt for obstruktionen. Ved progression er der risiko for udvikling af DVT og evt. lungeemboli

Prognose

• Prognosen er god, men er relateret til evt. underliggende sygdom
• Patienter som har haft en overfladisk tromboflebit, har større risiko for en ny flebit
• Mortaliteten over tre måneder var kun 0-1 % mod ca. 5 % ved dyb venetrombose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Trombosering af en overfladisk vene med samtidig lokal karvægsinflammation¹
• Anses at være en godartet lidelse som ofte ses i forbindelse med varicer
• Superficiel tromboflebit har samme risikofaktorer som DVT

Forekomst

• Tilstanden ses hyppigst hos patienter med varicer og kronisk venøs insufficiens¹
• Incidens og prævalens er usikre
  • Incidensen er ca. 1 pr. 2.000 stigende med alder
  • Prævalensen var i et schweizisk studie 3-11 %
• Alder
  • Gennemsnitsalder er 60 år, men den er lavere for kvinder, som udgør 55-70 % af alle tilfælde¹

Ætiologi og patogenese

• Varicer
  • Er en meget hyppig årsag til superficiel tromboflebit
  • Hos 4-59 % af patienter med varicer vil der udvikles overfladisk tromboflebit. Ca. 70 % af alle patienter med overfladisk tromboflebit har varicer
• Skade på venens endotel, f.eks. efter intravenøse kanyler, injektioner, akutte eller kroniske infektioner
• Stase, f.eks. postoperativt og postpartum, immobilisering, hjertesvigt, slag og traumer
• Hyperkoagulabilitetstilstande,trombofili

Sammenhæng mellem overfladisk tromboflebit, dyb venetrombose og lungeemboli?

• Ved systematiske objektive undersøgelser med ultralyd og lungescintigrafi fandtes samtidig forekomst af DVT hos 18 % og lungeemboli hos 7 %³. Det er dog ikke godtgjort, om det skyldes progression af overfladisk tromboflebit til dyb venetrombose eller omvendt¹
• Et fransk observationelt studie fandt, at 1/4 af 844 patienter med SVT også havde DVT eller lungeemboli. Og blandt de 600 patienter, som ikke havde DVT eller lungeemboli, udviklede 10 % tromboemboliske komplikationer inden for 3 måneder, heraf lungeemboli hos ½ %, DVT hos 3 %⁴
• Studier over naturhistorien indikerer, at 10 % progredierer til DVT over 6 dage, hvoraf ca. 90 % udgik fra saphena magna over knæet

Disponerende faktorer

• Varicer er en hyppig årsag foruden traumer og intravenøs kanylering
• Derudover findes en lang række risikofaktorer, som også er til stede ved DVT og lungeemboli
  • Trombofilitilstande
  • Tilstande som giver stase af blod, som postoperativt og postpartum, immobilisering, slag og traumer
  • Recidiverende eller migrerende tilfælde kan være associeret med malign sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Oftest ufarlig
• Risikoen for dyb venøs trombose er øget, hvorfor fornyet vurdering er relevant, såfremt symptomer tiltager

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om overfladisk årebetændelse

Link til vejledninger

• Oversigtsartikel i Ugeskrift for Læger 2018: "Diagnostik og behandling af superficiel venøs trombose" 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Vener i underekstremiteter
• Vener, muskel-venepumpe