Sår som ikke heler

Basisoplysninger¹

Diagnostisk tankegang

Manglende sårheling kan have flere årsager

• Inficeret sår?
• Fremmedlegeme?
• Vaskulært betinget sår?
• Tryksår?
• Malignt sår?
• Vaskulitis?
• Immunologisk sår som pyoderma gangrenosum

Hvorfor henvender patienten sig?

• Et smertefuldt sår bringer hurtigt patienten til læge
• Smertefrie sår, som ikke vil hele, giver ofte bekymring for kræft
• Der er ofte en lang responstid (måneder eller år) på lægekontakt ved kroniske ben- og tryksår

Diagnostiske faldgruber

• Fodsår hos diabetikere, der kan have flere ætiologier 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Maligne sår

• Kroniske sår på soleksponerede hudområder hos midaldrende og ældre patienter kan skyldes baso- eller spinocellulært carcinom 
• Malignt melanom forekommer akralt også under neglen
• Sjældnere årsager er sarkomer eller kutane lymfomer, der er kendetegnet ved hurtig vækst

Venøse bensår

• Venøse sår skyldes venøs insufficiens i det dybe eller det overfladiske system, der er ødem og til tider varicer
• De venøse sår er ofte store overfladiske væskende stedvis granulerende, men sjældent nekrotiske. De er ofte smertefrie
• Sårene er normalt lokaliseret omkring den mediale malleol
• Arterielle sår skyldes arteriosklerose, og patienten har ofte andre symptomer på iskæmi
• Arterielle sår er ofte lokaliseret på tær og den distale del af foden. Sårene er ofte tørre nekrotiske, dybe, smertefulde og udstansede
• Sårene kan blive inficerede

Tryksår 

• Immobiliserede patienter og patienter med nedsat sensibilitet kan få decubitus over knoglefremspring

Fodsår hos diabetikere

• Det er vigtigt at opdage fodsår hos diabetikere

Kronisk underliggende sygdom

• Sår udviklet på immunologisk baggrund kan også ses hos yngre mennesker, almindeligvis som led i en kendt autoimmun eller inflammatorisk kronisk sygdom med vaskulit

Vaskulitis

Klinisk-patoanatomisk begreb forårsaget af en inflammation i karvæggen.

• Kan inddeles efter 
  • Størrelsen af afficerede kar 
  • Udbredelsen i karvæggen (intima, media, adventitia)
  • Inflammatoriske forandringer (granulocytter, leukocytter, kæmpeceller, nekrose)
  • Udløsende faktorer
  • Primære/sekundære
  • Forekomst af autoantistoffer, f.eks. ANCA associeret vaskulit
  • Kutan/systemisk, sidstnævnte ses f.eks. ved SLE, systemisk-lupus-erythematosus-sle

Pyoderma gangrenosum

• Sjælden, ætiologi ukendt
• Tilstanden er associeret med inflammatoriske tarmlidelser, reumatologiske sygdomme, leukæmi og monoklonal gammopati
• En smertefuld ulceration med en guirlandeformet, blårød, undermineret rand
• Såret forværres ved manipulation såsom kirurgi

Andre årsager til kroniske sår

• Infektion, f.eks. leishmaniasis, utallige svampeinfektioner, som f.eks. kerion
• Fremmedlegeme
• Sår kan også skyldes selvmutilation

Sygehistorie

Centrale elementer

Tegn på tilgrundliggende sygdom?

• I anamnesen er det vigtigt at spørge ind til, om det drejer sig om en isoleret hudforandring hos en ellers rask patient, eller om sårdannelsen kan være et udtryk for underliggende sygdom
• Har patienten diabetes?
• Rejseanamnese

Tegn på arteriel eller venøs insufficiens?

• Har patienten haft dyb venetrombose, symptomer på claudicatio intermittens eller udtalt Raynauds fænomen?

Forurenet sår?

• Tegn til infektion?
• Fremmedlegemer i såret?

Medikamenter?

• Bruger patienten medikamenter, der kan give karkonstriktion, forsinket sårheling eller vaskulit?

Psykiske forhold?

• Kan såret være selvmutilation?

Denne algoritme fra Dansk Selskab for Sårheling er anvendelig til differential diagnostik af sår

Klinisk undersøgelse

Generelt

Ætiologi

• Er såret opstået i abnorm hud?
• Er såret lokaliseret på normal hud, som har nedsat sensibilitet eller er dårligt vaskulariseret?
• Kan såret skyldes abnorm ydre påvirkning?
• Er såret inficeret?

Beskrivelse af såret

• Ved vurdering af såret vurderes og beskrives
  • Størrelse og dybde
  • Sårbundens udseende
  • Forandringer af den omkringliggende hud
  • Infiltration med adhærencer til omkringliggende væv
• Er såret udstanset, er sårkanterne underminerede, eleverede eller voldformet eleverede?
• Udseende og lugt på eventuelt sekret
• Tegn på akut infektion?
• Lymfangit eller lymfadenit?

Cirkulation

• Skal altid vurderes f.eks. ved puls i tilførende arterier, kapillærrespons eller distalt blodtryksmåling
  • Algoritme fra Dansk Selskab for Sårheling er anvendelig til differentialdiagnostik af sår

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved kroniske sår med infiltration, ved tegn på anden hudsygdom eller sår der ikke viser tegn på heling på trods af relevant behandling, skal der altid tages hudbiopsi - ofte flere
• Ved mistanke om akut infektion tages materiale til dyrkning og PCR test
• Ved mistanke om underliggende sygdom, skal patienten udredes

Andre undersøgelser

• Ved bensår skal cirkulationsforholdene udredes

Tiltag og råd

Henvisninger

• Henvisning til hudlæge eller kirurg ved mistanke om malignt sår. Til karkirurg ved gangræn, eller mistanke om arterielle sår der progredierer

Link til vejledninger

• Sårguide - Dansk Selskab for Sårheling

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

• Hudillustration
• Arterielt fodsår - Foto
• Bensår, kronisk venøst - Foto
• Tryksår - Foto
• Kutant leishmaniasis -Foto