Erythema nodosum

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske klinisk fund ofte forudgået af feber og træthed
• Ved tvivl foretages hudbiopsi
• Histologien er diagnostisk: Septal pannikulit og evt. Mieschers radiale granulomata

Sygehistorie^1,2

• Tilstanden starter ofte med ømme nodulære elementer på crura forudgået af feber, træthed og ledsmerter
• Knuderne ulcererer ikke og svinder uden at efterlade sig atrofi eller arvæv^.
• Ledsmerterne, især i anklerne, kan vare i flere måneder

Prodrom

• Et prodrom optræder normalt så tidligt som 1-3 uger før debut af erythema nodosum, uafhængig af ætiologi
• Specifikke symptomer kan være vægttab, træthed, subfebrilia, hoste og ledsmerter med eller uden artrit

Udløsende årsag?³ 

• Erythema nodusum er en reaktiv hudsygdom og udløses af enten endogene eller eksogene faktorer. I op mod 55 % af tilfældene finder man dog ikke den udløsende årsag

• Men det er vigtigt at afklare, om der er tegn på:
  • Systemsygdom:
    • Hæmatologisk cancer
    • Sarkoidose
    • Inflammatorisk tarmsygdom
    • Gigtsygdom
  • Infektioner
  • Streptokokinfektion
  • Tuberkulose
  • Klamydia
  • Salmonella, Yersinia, Campylobacte
  • Herpes simplex
  • Viral hepatit
  • Parasitære infektioner som amøber og diardia - obs. rejseanamnese
  • Systemiske svampeinfektioner hos immunsuprimerede fx HIV-infektion
  • Lægemiddelbivirkning (3-10 %)
    • P-piller
    • NSAID
    • Amoxicillin
    • Sulfonamider
  • Graviditet (2-5 %)

Kliniske fund

• Erythema nodosum elementerne kan variere i størrelse fra 1 til 20 cm i diameter.
• Elementerne er dårligt afgrænsede, på grund af den subkutane lokalisation
• Tilstanden er hyppigere hos kvinder i alderen 25-40 år
• Pretibial symmetrisk lokalisation er hyppigst, men elementer på ekstensorsiden af underarme, lår og trunkus kan ses
• I starten er knuderne faste, men over tid bliver de mere fluktuerende
• Sygdommen varer ofte op mod 6 uger med fremkomst af nye elementer i den periode. De enkelte elementer kan være til stede i op til 2 uger. Det kan tage ca. 2 måneder, før elementerne er helt svundne, i slutfasen er de ofte hæmorhagiske

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undersøgelser, der kan afdække underliggende sygdom, iværksættes
• Det er vigtigt at lave en fuld klinisk undersøgelse inkl. palpation af lymfeknuder
• Blodprøver
  • Aktuelle prøver er Hgb, Leuko-diff, CRP, ANA, s-ACE el. IL2 (obs. sarkoidose)
• Andre undersøgelser, som skal vurderes:
  • Bakteriologisk dyrkning fra fauces - Hæmolytiske streptokokker?
  • Quantiferon test - ved mistanke om tuberkulose
  • Afføringsprøver (Salmonella, Yersinia, Campylobacter)
  • Rtg. af thorax
  • Udelukke tuberkulose og sarkoidose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Vigtigt at overveje differentialdiagnoser, hvis knuderosen ikke svinder over 8 uger eller har atypisk lokalisation
• Hudbiopsi (evt. ved hudlæge)
  • En dyb incisions-biopsi bør tages for at kunne opnå bedst mulig visualisering, idet en stansebiopsi ofte ikke giver adækvat vævsmateriale
• Anden udredning er afhængig af anamnestiske oplysninger og kliniske fund.
• Ved behov konferere med en dermatolog, en infektions- eller intern mediciner

Differentialdiagnoser

• Insektstik
• Traumer, kuldeskader
• Overfladisk eller dyb tromboflebit
• Erysipelas
• Morphea
• Kutant B-celle lymfom
• Andre typer pannikulit
• Polyarteritis nodosa
• Andre typer kutan vaskulit
• Necrobiosis lipoidica
• Reumatoide noduli

Behandling

Behandlingsmål

• Smertestillende behandling med NSAID
• Kompression, evt. med flystrømper, elevation af det afficerede område, typisk crura 
• Behandle eventuelt underliggende sygdom

Generelt om behandlingen

• Erythema nodosum er almindeligvis selvbegrænsende
• En eventuel udløsende sygdom skal om muligt behandles
• Seponer evt. medikament, som kan have udløst reaktionen

Håndtering i almen praksis

• Udredning af udløsende årsag er vigtigt, men da op mod 55 % af patienterne har idiopatisk erythema nodosum, består udredningen af at udelukke alvorlig evt. livstruende årsag til knuderosen

Råd til patienten

• Patienten bør hvile med eleverede ben
• Støttestrømper eller elastiske bind kan være til hjælp, når patienten er oppegående
• Patienten kan blive så generet, at sengeleje er nødvendigt

Medicinsk behandling

• Symptomlindrende tiltag med analgetika, NSAID-præparat
  • NSAID bør undgås i behandlingen af erythema nodosum sekundært til Crohns sygdom, da det kan udløse en opblussen i sygdommen
• Colchicin kan anvendes
• Systemiske steroider
  • Sjældent nødvendig
  • Til udvalgte svære tilfælde kan peroral prednisolon i doser på 50 mg dagligt gives⁴

Andre medicinske behandlinger

• Oral kaliumiodid anvendes i nogle lande

Anden behandling

• Støttestrømper, ex. flystrømper, løbestrømper til knæniveau eller elastiske bind kan være smertelindrende
• Elevation af de involverede område ved hvile

Kirurgi

• Ikke relevant, udover en evt. knivbiopsi til at stille diagnosen

Forebyggende behandling

• Få patienter oplever relaps af knuderosen. Hvis den udløsende årsag er kendt fx p-piller eller herpes simplex, kan recidiv eventuelt forebygges

Henvisning

• Hvis patienten har påvirket almentilstand, høj feber eller bekymrende kliniske fund, skal man konferere med hospital for at diskutere indlæggelse og mere intensiveret udredning

Opfølgning

Plan

• Det er vigtigt, at patienten følges indtil symptomerne er forsvundet
• Fornyet eller videre udredning skal iværksættes, hvis tilstanden ikke forsvinder inden for forventet tid, 2 mdr

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det enkelte element varer som regel ikke længere end 1-2 uger
• Tilstanden varer som oftest 6-8 uger, men kan i enkelte tilfælde have et mere langvarigt forløb
• Hvis en eventuelt underliggende årsag ikke bliver fundet, vil tilstanden kunne vedvare

Komplikationer

• Enkelte patienter udvikler efterfølgende meget ømme lipomer i det område, der var involveret i pannikulitten

Prognose

• Erythema nodosum går i de fleste tilfælde over af sig selv, men kan recidivere

Baggrundsoplysninger^5,1,2 

Definition

• Erythema nodosum (knuderosen) er en septal panniculitis, dvs inflammation i subcutis⁶
• Tilstanden viser sig oftest som ømme, knudrede rødlilla til rødbrune nodulære forandringer i huden
• De fleste noduli er lokaliseret symmetrisk på forsiden af crura
• Erythema nodosum anses for at være en hypersensitivitetsreaktion
• Hudsygdommen er oftest idiopatisk, men kan forekomme ved adskillige systemiske sygdomme eller være medicinudløst
• Selvom ætiologien til erythema nodosum sjældent findes, er det vigtigt at udrede patienten
• Håndtering af den underliggende årsag er den mest effektive måde at lindre erythema nodosum på

Forekomst

• Prævalens er omkring 1-5 personer per 10.000
• Køn: Blandt voksne er erythema nodosum hyppigere hos kvinder end hos mænd (6:1)
• Alder: Højeste incidens optræder blandt personer i alderen 20-30 år, men erythema nodosum kan optræde i alle aldre

Ætiologi og patogenese

• Historisk har erythema nodosum været et klassisk symptom på tuberkulose
• I dag er den hyppigste årsag til erythema nodosum streptokokinfektioner hos børn og sarkoidose hos voksne

Patofysiologi

• Erythema nodosum er formentlig en type IV reaktion (cellulær forsinket hypersensitivitets reaktion) på talrige antigener
• Erythema nodosum forekommer ofte sammen med granulomatøse sygdomme som sarkoidose, tuberkulose og granulomatøs colit
• Tilstanden repræsenterer en inflammation af septa i det subkutane fedtvæv: en septal pannikulitis
• Erythema nodosum er ikke relateret til vaskulit (type III reaktion)

Disponerende faktorer

• Hyppigst er erythema nodosum idiopatisk, men andre ætiologier ses
• Medikamenter og hormonelle årsager, inflammatorisk tarmsygdom og sarkoidose er almindelige årsager hos voksne
• Infektioner
  • Bakterier (tuberkulose, streptokokker, yersinia med flere)
  • Virus (hepatit, herpes simplex)
  • Mykoplasma
  • Systemiske svampeinfektioner - ofte ifm udlandsrejse eller immunsuppresion
• Medikamenter
  • Sulfonamider
  • P-piller
• Systemsygdomme
  • Sarkoidose
  • Inflammatoriske tarmsygdomme
• Hæmatologiske cancer
• Leukæmi
• Lymfomer

Streptokokinfektion

• Hæmolytiske streptokokinfektioner er udløsende årsag i op til 44 % af tilfældene hos voksne og op til 48 % af tilfældene hos børn
• Erythema nodosum kan debutere 2-3 uger efter en streptokokudløst halsinfektion

Tuberkulose og atypiske mykobakterier

• Erythema nodosum kan optræde sammen med primær tuberkulose 
• Flere atypiske mykobakterier er associeret med erythema nodosum

Systemiske mykoser

• Mulig eksposition på rejser og lign. skal overvejes
• Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis har været forbundet med udvikling af erythema nodosum
• Coccidioidomycosis (San Joaquin Valley fever) er skyld i 10 % af amerikanske tilfælde i dele af USA

Andre infektioner

• Nogle gange skyldes erythema nodosum infektioner i fordøjelseskanalen, fx. salmonella, yersenia, campylobacter

Medikamenter

• Man antager, at medicin er den udløsende årsag i 3-10 % af tilfældene med erythema nodosum
• P-piller, talrige antibiotika, protonpumpe-hæmmere og leukotriener har været involveret

Sarkoidose

• Sarkoidose er udløsende årsag i op til 25 % af alle tilfælde hos voksne
• Hilus adenopati, polyartrit, uveit og erythema nodosum kaldes Löfgrens syndrom og har en god prognose. Löfgrens syndrom optræder ofte akut, er selvbegrænsende og regredierer i løbet af 6-8 uger. HLA-DRB1*03 er associeret med Löfgrens syndrom

Hormonelle årsager

• Erythema nodosum optræder hos op til 5 % af gravide kvinder, muligvis som et resultat af østrogenproduktion eller fordelingen mellem østrogen og progesteron
• Østrogen kan også være årsag til den store kønsforskel
• Efter introduktion af lavdosis p-piller er antallet af p-pille-associerede tilfælde af erythema nodosum faldet

Kronisk inflammation og autoimmune sygdomme

• Ud over infektiøs kolit er andre gastrointestinale sygdomme som Colitis ulcerosa og Crohns sygdom forbundet med erythema nodosum
• Erythema nodosum kan sammen med mavesmerter og diarré give mistanke om akut opblussen i grundsygdommen
• En velbehandlet colit kan forhindre nye tilfælde af erythema nodosum, og symptomfrihed er en markør på, at tilstanden er velbehandlet
• Op til 50 % af patienterne med Behçets syndrom har erythema nodosum

Malign sygdom

• Erythema nodosum kan være en markør for malign sygdom, oftest lymfom eller leukæmi
• I sjældne tilfælde er andre kræftsygdomme forbundet med erythema nodosum, eksempelvis carcinoid, kolorektal- og pankreaskræft
• Erythema nodosum kan indikere sygdomsprogression, f.eks. ved Hodgkins sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om egen behandling

Link til patientinformation

• Erythema nodosum

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

Tegninger

• Tværsnit af hud, tegning