Granuloma annulare

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ofte klinisk pga. de karakteristiske ringformede hudforandringer, men kan verificeres med hudbiopsi og histologi 

Sygehistorie

Asymptomatiske, spontant opståede lyse, rødlilla, brunlige (afhængigt af hudfarven) papuløse forandringer i huden, der oftest ses i et ringformet mønster på hænderne, men kan opstå overalt på kroppen, dog ikke i slimhinder

• Det er flere varianter af granuloma annulare:
  • Lokaliseret
  • Dissemineret
  • Subkutan
• Varighed
  • Varigheden af udslættet varierer. Hos størstedelen af patienterne går udslættet spontant over inden for en toårs-periode
  • Tilfælde med dissemineret granuloma annulare varer ofte længere

Lokaliseret granuloma annulare

• Den lokaliserede form af granuloma annulare er den hyppigste, og udgør 75 % af tilfældene
• Lokaliseret granuloma annulare starter i et ringformet mønster med små, faste, hudfarvede eller røde papler
• Hyppig lokalisation er håndled, ankler, fødder og ben
• Efterhånden som tilstanden progredierer, afglattes huden centralt, mens ringen af papler kan øges fra 0,5 til 5,0 cm i diameter

Dissemineret eller generaliseret granuloma annulare

• Forekommer især hos voksne
• Lokalisation er hyppigst på trunkus og ekstremiteter
• Læsionerne kan være isolerede, eller de kan flyde sammen og kan være meget atypiske i farve og form
• Klinisk ses oftest et papuløst udslæt eller annulære elementer sammenflydende til større plaques. Kan ligne den lokaliserede form, men er mere udbredt (10 eller flere læsioner)

Atypisk granuloma annulare

• Subkutant granuloma annulare diagnosticeres primært hos børn i alderen 2-4 år
• Andre varianter med let sårdannelse eller mere plaques-lignende forandringer forekommer også

Kliniske fund

• Ved granuloma annulare er der ikke ændringer i hudens overflade ud over paplerne - ingen skældannelse, vesikler eller pustler.
• Hudoverfladen er altså glat, men nubret i området med granuloma annulare
• Andre annulære hudsygdomme som tinea corporis, subakut kutan lupus erytematosus og erytema annulare centrifugum er skællende og kan derved skelnes fra granuloma annulare
• Urticaria kan også optræde som annulære elementer, men kan kendes på elementernes flygtige natur, dvs. de forsvinder i løbet af minutter til timer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Eventuel hudbiopsi
• Svampeskrab ved skældannelse i huden
• Udelukke diabetes mellitus eller anden systemsygdom - det er dog yderst sjældent at granuloma annulare er markør for anden sygdom

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

Hudbiopsi og histologi

• Diagnosen stilles oftest klinisk, men i nogle tilfælde er hudbiopsi nødvendig, især ved den subkutane variant, og hos patienter der samtidig har andre hudsygdomme
• Det granulomatøse, histologiske billede sammen med det annulære kliniske mønster giver tilstanden dens deskriptive navn "granuloma annulare"

Differentialdiagnoser

• Tinea corporis dvs. ringorm
• Pityriasis rosea
• Nummulat eksem
• Psoriasis
• Erytema migrans
• Subakut kutan lupus erytematosus
• Erytema annulare centrifugum
• Andre typer granulomer i huden: Sarkoidose – orangebrune til lillafarvede infiltrerede papler og plaque, og ofte substanstab i subcutis. Lepra – ofte velafgrænsede erythematøse patches med aktiv randzone eller depigmenterede læsioner med nedsat følesans og tab af behåring. Mykobakterielle hudinfektioner – fx swimmingpool granulomer – ofte mere rødlilla og ofte sårdannelse

Behandling

Behandlingsmål

• Afglatning
• Informere patienten om, at tilstanden er godartet og med tiden går over af sig selv

Generelt om behandlingen

• Der er sparsom forskning inden for granuloma annulare. Der foreligger mest individuelle kasuistikker og små studier med patienter behandlet uden kontrolgruppe
• Fordi lokaliseret granuloma annulare er selvbegrænsende og asymptomatisk, er behandling oftest unødvendig
• Mange patienter søger en forklaring på sygdommen, og nogle ønsker behandling på grund af kosmetiske gener

Håndtering i almen praksis

• Sikre korrekt diagnose, så patient fx ikke går med en ubehandlet svampeinfektion eller mykobakteriel infektion, der begge kan ligne granuloma annulare
• Henvisning til lokal hudlæge i tvivlstilfælde

Råd til patienten

• Tålmodighed og ro i sindet, hvis det drejer sig om granuloma annulare

Medicinsk behandling

• Patienterne skal informeres om, at det drejer sig om en godartet og selvlimiterende hudsygdom. Alle behandlinger kan have bivirkninger
• Ved lokaliseret granuloma annulare er alternativerne inden for lokalbehandling:
  • Binyrebarkhormoncremer x 1 dgl
  • Intralæsionale steroidinjektioner (triamcinolon), speciallægeregi
  • Imiquimod evt. x 3 ugentligt i 6 uger
  • Tacrolimus creme x 2 dgl

Andre medicinske behandlinger

Dissemineret granuloma annulare:

Kræver ofte systemisk behandling i speciallægeregi. Mange systemiske behandlinger har været forsøgt, der foreligger ikke randomiserede kliniske studier, der kan dokumentere behandlingseffekten. Eksempler på systemisk behandling er:

• PUVA
• Methotrexat 
• Anti-malariamidler
• TNF alfa-hæmmere, der dog kun er indicerede i meget svære tilfælde

Anden behandling

• Frysning (kryoterapi), der ofte er effektiv ved solitære læsioner på fingre eller hænder, der generer patienten

Kirurgi

• Ikke indiceret

Forebyggende behandling

• Vanskeligt, da man ikke kender den udløsende faktor ved granuloma annulare

Henvisning

• Ved usikkerhed om diagnosen og evt. behov for systemisk behandling

Opfølgning

• Hvis lokalbehandling ikke har haft effekt inden for 1-2 måneder, må man afvente spontanforløbet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er i starten progredierende, men spontan opheling kan forventes

Komplikationer

• Komplikationer kan ses til behandlingen af sygdommen

Prognose

• God 

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

• Granuloma annulare er en godartet hudsygdom, som typisk består af glatte papler grupperet ringformet
• Udseende varierer fra hudfarvet til erytematøs-brunlig
• Ætiologien er ukendt, og sygdommen er som regel selvbegrænsende
• Er oftest asymptomatisk
• Kan være lokaliseret hvor som helst, dog hyppigst på hænder og fødder, og sjældent i ansigtet

Forekomst

• Alder
  • Granuloma annulare afficerer folk i alle aldre, også børn
  • De fleste tilfælde af lokaliseret ringformet granuloma annulare diagnosticeres hos børn og yngre patienter 
  • Hos voksne ses hyppigere den generaliserede (disseminerede) form af granuloma annulare, hvor læsionerne kan være mere sammenflydende
• Køn
  • Incidensen er højest blandt kvinder, med en ratio på 2:1 i forhold til mænd

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til granuloma annulare er ukendt
• Inflammationen er medieret af tumor necrosis factor alpha (TNFα), måske igangsat af infektion eller mindre traume såsom insektstik
• Optræder med øget hyppighed og mere udbredt hos patienter med diabetes mellitus

Disponerende faktorer

• Muligvis diabetes og autoimmun thyroidit
• Kvinder har dobbelt så hyppigt hudsygdommen
• HIV-patienter har hyppigere den generaliserede form

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• At evt. medikamentel behandling er behæftet med bivirkninger, og at det drejer sig om en fredelig hudsygdom, der spontant forsvinder - hos nogle dog først efter flere år

Link til patientinformation

• Granuloma annulare

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb