Malassezia follikulit (pityrosporum follikulit)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kliniske billede med ensartede små hvide pustler eller papler lokaliseret til bryst, nakke, ryg og overarme
• Diagnosen kan suppleres med en svampeundersøgelse.
• Malassezia (tidligere kalder pityrosporum) follikulit er en inflammatorisk tilstand i talgkirtlerne forårsaget af gærsvampen Malassezia, der kan påvises i talgkirtlerne histologisk, mikrobiologisk eller ved mikroskopi

Sygehistorie

• Vigtige årsager er sved, tætsiddende tøj og ophold i varmt og fugtigt miljø
• Tilstanden skyldes en okklusion af talgkirtler indeholdende Malassezia,
• Fedtet hud og okklusion af huden og hårfolliklerne med hudplejeprodukter og andre kosmetiske produkter kan disponere
• Sygdommen er hyppigst i tropiske dele af verdenen, formentlig pga. kombinationen af fugt og varme
• Der ses ofte en forværring ved soleksponering 
• Ofte kløe i det pågældende område

Kliniske fund

• På ryggen, brystet, overarmene, nakken og i sjældnere tilfælde ansigtet ses et karakteristisk diffust udslæt af ensartede, 2-3 mm papuløse eller hvidlige pustuløse forandringer med perifollikulært erythem
• Forandringerne ligner acne vulgaris især ved lokalisation til kæbelinjen, men i modsætning hertil er der udtalt kløe og der ses ikke komedoner
• Hvis en patient ikke har komedoner eller cystiske akne elementer, er Malassezia mest oplagt
• Tilstanden kan dog være vanskelig at differentiere fra akne og bakteriel follikulitis
• Mange patienter har samtidig seboroisk dermatitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Svampen kan påvises ved direkte mikroskopi, men det kræver træning
• Det typiske fund er multiple conidier med unipolær knopskydning og lejlighedsvis også hyfer, også beskrevet som "spaghetti med kødboller" lignende billede.

Andre undersøgelser hos specialist el undersøgelse på sygehus

• Pustlen punkteres med en kanyle, og indholdet kommes på et objektglas og mikroskoperes
• Eller man kan lave et tapeaftryk, hvor toppen af folliklen fjernes, og der påsættes tape over folliklen. Tapen fjernes og placeres derefter på et objektglas og mikroskoperes
• Ved en histologisk undersøgelse udføres seriesnit gennem en hårfollikel og svampefarvning. En biopsi eller mikroskopi samt en mikrobiologisk undersøgelse kan sikkert skelne diagnosen fra en bakteriel follikulit

Differentialdiagnoser

• Acne vulgaris kan være vanskelig at skelne mellem disse. Har aknebehandling været forsøgt? Med hvilket resultat?
• Candida-follikulit
• Bakteriel follikulit
• Andre papuløse tilstande med kløe
• Andre acneiforme tilstande

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere overvækst af malassezia svampen i hårsækkenes talgkirtler i de seborrhoiske områder i huden
• Malassezia (Pityrosporum) er en del af hudens normalflora og smitter ikke mellem mennesker

Lokalbehandling

• Ketoconazol shampoo eller creme - som for pityriasis versicolor, der også skyldes Malassezia, men behandlingstiden er længerevarende, tre til fire uger
• Lokalbehandling er i en del tilfælde ikke altid effektivt, fordi den ikke trænger ned i hårsækkene i tilstrækkelig grad
• Derfor er systemisk behandling ofte nødvendig

Systemisk behandling

• Peroral behandling, oftest vælges caps. Fluconazol 150 mg ugentligt, er formentlig mere effektiv end topikal behandling, da det eliminerer Malassezia, som er lokaliseret dybt nede i hårfolliklen
• Kombination af systemisk og topikal behandling er ofte mere effektiv
• Generelle retningslinjer for monitorering af peroral behandling itraconazol og fluconazol:
  • Inden start på peroral behandling tages levertal
  • Hvis normale levertal: Kontrol efter 2-3 uger ved længerevarende behandling. Hvis unormale levertal: Kan anvendes med forsigtighed under monitorering

Generelt om behandlingen

• Vedligeholdelsesbehandling vil ofte være nødvendigt for at undgå tilbagefald
• Hos teenagere kan det være en fordel at kombinere topikal antimykotika med et topikalt acnemiddel

Råd til patienten

• Ved træning i tætsluttende tøj i varme omgivelser kan evt. anvendes almindelig skælshampoo til bryst og nakke ved debut af små papler og hvidlige bumser i området
• Det samme gælder ved rejser i troperne, hvor tilstanden er meget hyppig

Medicinsk behandling

• Fluconazol eller itraconazol som tabletbehandling anvendes ved mere udbredte tilfælde og er mere effektiv end lokalbehandling
• Itraconazol kapsel 200 mg dagligt i op til 3 uger eller caps. fluconazol 150-300 mg ugentligt i 1-2 måneder
• Valg af antimykotika:
  • Ketoconazol 2 % shampoo 1 gang dagligt i 5 dage
  • Ketokonazol 2 % creme 1-2 gange dagligt
  • Ciclopiroxamin 1,5 % shampoo 2 gange ugentlig i 2 uger
  • Miconazol creme 2 gange dagligt
  • Clotrimazol creme 2-3 gange dagligt i 3 uger
  • Terbinafin creme, gel 2 gange daglig i 1 uge

Andre topikale medicinske behandlinger

• Selendisulfid 2,5 % shampoo. De angrebne steder vaskes 1 gang dagligt i 3 dage
• Propylenglycol kutanopløsning 2 gange dagligt i 3 uger.
• Zinc pyrithione 1 % shampoo 2-3 gange ugentlig

Anden behandling

• En del patienter med Malassezia follikulit har glæde af at anvende en hamphandske eller en bodyscrub 2-3 gange ugentligt for at forebygge tilstanden efter behandling, som skitseret ovenfor

Kirurgi

• Ikke relevant 

Forebyggende behandling

• Almindelig skælshampoo i håndkøb
• Selendisulfid 2,5 % shampoo profylaktisk, anvendes én gang hver 3. måned
• Profylakse med systemisk behandling med caps. fluconazol

Henvisning

• Patienter, som ikke responderer på behandling, kan henvises til lokal hudlæge

Opfølgning

• Kun nødvendig i mere komplicerede tilfælde, fx hos immunosupprimerede patienter eller patienter der samtidigt har acne vulgaris

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hvis prædisponerende faktorer persisterer, kan hurtigt recidiv forventes
• Hudsygdommen forekommer hyppigere hos immunsupprimerede patienter, diabetikere og hos patienter i bredspektret antibiotisk behandling
• Malassezia (Pityrosporum) er en del af hudens normalflora

Komplikationer

• Langvarigt recidiverende forløb med store pustler og kløe i de seborrhoiske områder (ansigt, bryst, nakke)

Prognose

• Prognosen er god, men tilstanden er ofte langvarig

Baggrundsoplysninger

Definition

• En infektion med gærsvampen Malassezia furfur, tidligere også kaldet Pityrosporum ovale, eller andre malassezia typer
• Infektionen forekommer i hårfolliklernes talgkirtler i de seborrhoiske områder på ryg, bryst, nakke - men forekommer også på overekstremiteter
• Udslættet kan ligne akne, og er ofte lokaliseret i de samme områder som akne¹ 
• Oftest er bumserne mere hvide og ensartede end ved akne

Forekomst

• I Skandinavien er forekomsten af malassezia infektioner omkring 1-4 %, højest i sommerhalvåret. Sygdommen er relateret til et varmt og fugtigt klima og i tropiske dele af verden er forekomsten rapporteret helt op til 30-40 %
• Alder spiller også en rolle, da Malassezia-sygdom er sjælden før puberteten og blandt ældre
• Er en almindelig tilstand hos yngre voksne, dog mere udtalt i subtropiske og tropiske dele af verden
• Så jo varmere klima og jo mere tætsiddende tøj, des højre forekomst. Ses i hele verden

Ætiologi og patogenese

• Den lipofile gærsvamp Malassezia er en del af den normale hudflora og forekommer især i de seborrhoiske hudområder
• Hudlidelser relateret til Malassezia sp. omfatter pityriasis versicolor, der er en overfladisk mykose, Malassezia follikulitis, der er en inflammatorisk tilstand i talgkirtler og seboroisk dermatitis, der er et eksem
• Derudover spiller Malassezia svampen en ætiologisk rolle ved head and neck dermatitis (en variant af atopisk dermatitis) og psoriasis i seboroiske områder (sebopsoriasis)
• Malassezia omfatter mindst 17 forskellige arter. M. furfur, M. sympodialis, M. globosa og M. restricta er de arter, der hyppigst giver anledning til sygdom hos mennesker. Disse arter er lipofile (fedtafhængige) og kan ikke vokse ved almindelig dyrkning. M. pachydermatis findes hyppigt hos hunde (og på hænderne hos hundeejere) og er ikke lipidafhængig

Disponerende faktorer

• Varmt og fugtigt klima
• Individuelle faktorer som seborrhé, hyperhidrose, nedsat immunforsvar og arvelig disposition
• Stramt sportstøj på overkroppen 
• Andre prædisponerende faktorer er diabetes eller behandling med binyrebarkhormon, antibiotika eller immunsuppressiva

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformationer

Link til patientinformation

• Malassezia (pitysporum) follikulit, bryst (foto)

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut, Malassezia, 2020
• DDS Dansk Dermatologisk Selskab, Guidelines for superficielle svampeinfektioner, 2012
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb