Vorter på hænder og fødder

Diagnose

Sygehistorie

• Børn og voksne med vorter kan smitte andre med HPV
• Smitte kan være indirekte via håndtag, gulv og lign. hvor der er afsat virus
• Vorter kan være smertefulde, afhængig af lokalisation, fx. i fodsåler og neglelejer
• Vorter kan opleves som socialt uacceptable, når de er lokaliseret på synlige steder, fx. hænder og ansigt¹
• Immunsupprimerede patienter har meget højere risiko for alle typer vorter

Kliniske fund

• Diagnosen stilles på grundlag af typiske hudforandringer ifm. human papilloma virus (HPV) infektion af huden
• Verrucae vulgaris kan opdeles i almindelige kuppelformede vorter, periunguale, flade, filiforme og plantare
• Almindelige vorter
  • Har uregelmæssig blomkålslignende kuppelformet overflade
  • Kan forekomme overalt på huden
  • Ofte multiple
  • Diameter 1-10 mm
  • Har små punktformede blodkar  
  • Farven veksler fra gullig til grålig
• Periunguale vorter
  • Findes ved neglekanten
  • Ofte smertefulde
  • Ligner de almindelige vorter
• Flade vorter
  • Er glatte, lyserøde til brunlige,flade varianter af almindelige vorter og er 2-4 mm i diameter
  • De er hyppigst i ansigtet og på ekstremiteterne hos børn
• Filiforme vorter
  • Fingerformede, stilkede vorter. Er hyppige i ansigtet og i næsen
• Plantare vorter
  • Findes på fodens plantar flade
  • Er ofte multiple, faste og kan være smertefulde - som at træde på en "sten i skoen"
  • Kaldes mosaikvorter, når mange vorter vokser sammen som en mosaik 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Både hånd- og fodvorter, verrucae vulgaris, samt kønsvorter, condyloma accuminatum, skyldes HPV, men typebestemmelse er sjældent relevant
• Verrukøse karcinomer kan ligne almindelige vorter, så ved tvivlstilfælde skal der tages en hudbiopsi

Andre undersøgelser hos specialist el. undersøgelse på sygehus

• Ved mistanke om immundefekt som fx. epidermodysplasia verruciformis udredes for det - disse patienter kan have tusindvis af vorter
• Justering af eventuel immunsupprimerende behandling ved multiple vorter, ofte relevant hos organtransplanterede patienter i samarbejde med de andre læger, der behandler den organtransplanterede patient

Differentialdiagnoser

• Verrukøse karcinomer
• Aktinisk-keratose
• Seboroiske-vorter
• Ligtorn, clavus
• Hyperkeratoser
• Kønsvorter/kondylomer

Behandling

Behandlingsmål

• Fjernelse af vorter
• Undgå spredning af vorter

Generelt om behandlingen

• Der findes ikke en 100 % effektiv behandlingsmetode af vorter². Der findes nemlig ikke en målrettet behandling rettet mod HPV, og de forskellige anvendte behandlinger fokuserer på destruktion af det inficerede væv
• Såfremt vorterne ikke giver ubehag, kan man lade dem være og afvente spontanforløbet
• Førstevalg er keratolytika under plasterokklusion, fx. salicylsyre dækket af plaster. Denne behandling er vigtig, for at immunforsvaret kan identificere HPV, der ellers er indkapslet i keratin
• Ætsning med syreholdige præparater eller kryoterapi er ligeledes effektivt
• I gennemsnit vil forskellige behandlingsmetoder kunne fjerne vorterne i løbet af 12 uger, det vil dog også kræve en indsats fra patienten

Håndtering i almen praksis

• Patientens eget immunforsvar skal registrere HPV, der er omgivet af keration inde i vorten - dette "skjold" skal brydes, så immunforsvarets celler tiltrækkes
• Fysisk nedbrydning af keratin med beskæring, keratinolytika, frys, ætsning eller lægemidler, der enten aktiverer en immunreaktion eller er antivirale

Råd til patienten

• Instruktion i at fjerne hyperkeratosen enten ved beskæring og/eller okklusion med salicylvaselin præparat
• Desinfektion af huden for at undgå autoinfektion er vanskelig, da de desinfektionsmidler, der fjerner HPV, kan være toksiske på huden. HPV kan fjernes fra overflader som borde, håndtag m.v. med visse desinficerende midler som natrium hypochlorit og pereddikesyre, men er ret resistent overfor alkoholbaserede desinfektionsmidler

Medicinsk behandling

• Imiquimod creme stimulerer immunforsvaret lokalt, det appliceres x 3 ugentligt på vorterne, men er ikke registreret til behandling af ikke-genitale vorter i Danmark
• Såkaldt PDT-behandling, fotodynamisk-behandling eller cidofovir creme x 1 dagligt behandling er specialistopgaver

Andre medicinske behandlinger

• Salicylsyreholdige præparater er effektive: keratolytisk behandling kan kombineres med okklusion
• Syreholdige præparater virker ætsende på det HPV inficerede væv, fx. canthacur, såkaldt "spansk flue"

Anden behandling

Frysning/Kryoterapi

• Destruerer det inficerede væv. Behandlingen skal som regel gentages
• Frysning kan være smertefuldt, og bør derfor undgås hos de yngste børn
• Der kan opstå smertefuldt arvæv i fx. fodsåler efter kryo-behandling der
• Hvis patienten har mange vorter, kan man nøjes med at kryo-behandle nogle få vorter, og håbe at stimulering af immunsystemet efterhånden vil føre til afstødning af alle vorterne

Kirurgi

• Excision eller elektrocurettage
  • Bruges sjældent hos immunkompetente patienter
  • Behandlingen giver ardannelse og frarådes brugt på fodsåler, hvor ar kan give anledning til smerter
  • Ofte lang rekonvalesensperiode før såret er helet
• Laserbehandling
  • Kan rettes selektivt mod blodkar i vorten. Effekten af laserbehandling af vorter er ikke højere end ved frysning

Forebyggende behandling

• Fodvorter bør tildækkes evt. med almindelig neglelak, når man færdes barfodet, specielt i våde rum
• Personer med og uden fodvorter kan med fordel anvende sko, når man færdes barfodet, fx. i svømmehal
• Undgå udtørring af huden på fødderne vha. fede fugtighedscremer

Henvisning

• Vorter, som er generende, og som ikke forsvinder efter flere behandlingsforsøg, kan henvises til hudlæge
• Ved tvivl om diagnosen

Opfølgning

• Vigtigt at involvere patienten selv, eller forældrene i behandling, uden keratinolytika og/eller beskæring virker de færreste behandlinger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Efter 2-3 år udvikles hos de fleste (men ikke alle) delvis immunitet, som fører til spontan helbredelse og beskyttelse mod ny virussmitte
• Et studie af børn med vorter i 11-årsalderen viste, at 93 % af dem var uden vorter ved 16-årsalderen³

Komplikationer

• Ardannelse, især efter ekstensive behandlinger af vorter i planta pedis
• Hypopigmenterede ar efter beskæring eller kryo-terapi i ansigtet, mest tydeligt hos personer med mørk hud

Prognose

• Over en 5-års observationsperiode kan vorterne forventes at være væk hos 95 % blandt skolebørn ³
• Immunsupprimerede har langt dårlige prognose for spontan helbredelse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Vorter, verruca vulgaris, er den kutane manifestation af humant papillomavirus (HPV) infektion, ofte HPV type 1-4, 10, 27, 29, 57
• Vorter er hyppige, godartede og ofte selvbegrænsende
• Infektion af keratinocytter med HPV resulterer i celleproliferation og hyperkeratinisering af huden 
• Hænder og fødder er de hyppigste lokalisationer
• HPV inficerer også hyppigt slimhinder i form af kønsvorter, kondylomer

Forekomst

• Vorter er sjældne før 5-årsalderen
• Hos skolebørn er prævalensen af finger- og fodvorter ca. 5 % med størst hyppighed i 12-16-årsalderen

Ætiologi og patogenese

• Verruca vulgaris skyldes smitte med human papillomavirus (HPV)
  • Man har identificeret ca. 100 forskellige undertyper
  • Inokulation synes at ske ved, at virus trænger ind gennem minimale skader på huden
  • Virus er meget resistent og klarer ofte udtørring og frysning
  • HPV igangsætter en hyperkeratinisering, der indkapsler og beskytter virus mod immunforsvaret
• Smitte
  • Sker ved direkte eller indirekte kontakt med inficerede objekter eller afstødte epitelceller
  • Inkubationstiden er 1-6 måneder
  • Vorter kan sprede sig ved autoinokulation gennem kløe, barbering, hudtraumer
  • Risikoen for at få fodvorter synes øget, når man går barfodet (baderum og svømmehal)

Disponerende faktorer

• Skrøbelig hud, ofte eksem med fissurer
• Tør, krakeleret hud på fødderne eller opblødt hud i svømmehaller
• Nedsat immunforsvar

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egen læge skal sammen med patienten tage stilling til, om der er behov for behandling i det hele taget, da tilstanden er godartet, selvbegrænsende og ofte selvhelbredende
• Vortebehandling er tidskrævende og kan blive en tålmodighedsprøve for patienten. Det er vigtigt, at behandlingen ikke bliver mere besværlig end lidelsen
• Behandlingen bør ikke medføre ar, som kan blive en blivende gene. Specielt er det vigtigt at undgå ar i fodsålerne, hvor de kan blive smertefulde
• Vorter smitter lettere i fugtigt miljø og ved opblødning af huden
• I fællesbade bør man beskytte sig ved brug af sko og ved tildækning af vorterne
• HPV vaccinen beskytter ikke imod hånd-og fodvorter, men imod kønsvorter

Link til patientinformation

• Information om finger- og fodvorter

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (Human Papillomavirus (HPV) infektion, SSI) 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning