Akne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Karakteristiske åbne eller lukkede komedoner, eller papler, pustler, cyster og noduli
• Debut hos personer under 30 år (oftest i 10-13-årsalderen med størst intensitet omkring 18-årsalderen)

Sygehistorie

• Udbrud lokaliseret til ansigt og seboroiske områder (øvre del af bryst, ryg og skuldre)
• Stor variation i udbredelse og sværhedsgrad

Kliniske fund

• Komedoner. Åbne komedoner ses som mørke prikker (hudorme), men lukkede komedoner ses som små hvide elementer
• Papler, pustler, inflammation, evt. smertefulde noduli og cyster, evt. ardannelse
• Akne kan være overvejende komedogen, overvejende papulo-pustuløs eller overvejende nodulo-cystisk akne. Noduli og cyster er ofte smertefulde og fyldt med pus
• Akne fulminans er et særligt og sjældent sygdomsbillede, hvor svær akne ledsages af feber, ledsmerter og vægttab

Akne kan efter sværhedsgrad inddeles i mild, moderat eller svær akne.

• Mild akne: Overfladisk akne præget af komedoner
• Mild papulopapuløs akne: Akne med papler og pustler
• Moderat akne: Akne præget af inflammation, papler og pustler
• Svær akne
  • Akne med noduli og cyster og risiko for ardannelse. Kaldes også for akne conglobata
• Akne fulminans (akut svær ulcererende akne ledsaget af ledsmerter, vægttab og feber). Ved akne fulminans er der behov for akut dermatologisk behandling

Acne, makrokomedoner

Udslæt i ansigtet, akne

Akne, cystica

Nodulo-cystisk akne. Foto udlånt af DermNet.

Akne, ar

Akne, excoiré

Akne, åbne komedoner

Keloid akne. Foto venligst udlånt af Danderm.

Akne, papulopustuløs

Pomadeakne. Foto venligst udlånt af Danderm.

Moderat akne med komedoner og papler og hyperpigmentering. Foto venligst udlånt af Danderm.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Supplerende undersøgelser ikke nødvendige
• Ved atypisk sygdomsbillede kan bakteriel undersøgelse af pustlerne tages for at udelukke gram negativ follikulit (pseudomonas)
• Ved tegn på virilisering hos kvinder, eller hvis akne opstår uden for typisk aldersgruppe da udredning for androgeniseringssyndrom, samt obs for
• Cushing syndrom

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Diagnosen stilles på klinikken og supplerende undersøgelser i speciallægepraksis er sjældent nødvendige

Differentialdiagnoser

• Rosacea - erythem, papler, pustler og teleangiektasier i ansigtet, men ikke komedoner
• Perioral dermatitis - aknelignende sygdom med papuløst udslæt omkring munden
• Bivirkning af glukokortikoider - oftest som perioral dermatitis eller akne med monomorfe elementer
• Follikulitis - med gramnegative bakterier kan give pustler eller noduli, bl.a. omkring mund og næse

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge dannelse af ar
• Kosmetisk acceptabelt resultat/tilfreds patient
• Akne kan påvirke livskvaliteten negativt og give anledning til depression og suicidaltanker, så et vigtigt mål er bedret livskvalitet

Generelt om behandlingen

• Akne skyldes en kombination af forskellige påvirkninger og mekanismer i talgkirtlerne, hvilket understreger betydningen af at bruge en kombination af midler med forskellige virkningsmekanismer

Grundlaget for behandling

• Afklar type og sværhedsgrad af akne (overvej: ex. mild komedo-akne, mild eller moderat papulo-pustuløs akne, svær nodulo-cystisk akne)
• Afklar i hvor høj grad sygdommen påvirker patientens livskvalitet
• Behandlingsmål aftales med patienten
• Medikamentel aknebehandling rettes mod:
  • Øget talgproduktion
  • Komedondannelse
  • Dermal inflammation
  • Bakteriekolonisering af talgkirtlens udførselsgang

Håndtering i almen praksis

• Diagnose: Er diagnosen korrekt - er der mistanke om underliggende sygdom eller medicin, der udløser akne?
• Sværhedsgrad vurderes. Kan behandlingsmål opnås i almen praksis? 
• Mild og moderat akne kan ofte behandles med lokalbehandling (gel eller creme)
• Svær akne henvises hurtigt til dermatolog
• Akne fulminans henvises akut til dermatolog eller hospitalsafdeling

Råd til patienten

• Daglig vask med sæbe og vand
• Undgå at "pille" i huden
• Brug af fede (komedogene) hudplejemidler bør undgås. Ved brug af kosmetik bør denne afvaskes om aftenen 
• Diæt tilrådes generelt ikke. Visse mælkeprodukter har været mistænkt for at indeholde hormonlignende stoffer, som kan forværre akne, men evidensen er sparsom

Medicinsk behandling¹,²

• Retinoider virker antiinflammatorisk og antikomedogene
• Azelainsyre virker antibakterielt og komedolytisk 
• Benzoylperoxid virker komedolytisk og antibakterielt. Bemærk, at benzoylperoxid virker affarvende på tøj og håndklæder
• Clindamycin (antibiotikum) virker antibakterielt

Husk altid at spørge til graviditetsstatus. Flere behandlinger for akne er kontraindicerede ved graviditet, ligesom de fleste behandlinger kun er anbefalet til børn > 12 år.

Mild akne med mange komedoner og ingen inflammation

•  Adapalen (lokalt retinoidpræparat) som lokalbehandling, virker keratolytisk og fjerne komedoner

Mild akne med papler og pustler og let inflammation 

• Kombinationsbehandling med benzoylperoxid kombineret med adapalen eller tretinoin, eller benzoylperoxid kombineret med clindamycin 
• Resistens overfor clindamycin er mere udtalt ved anvendelse som enkeltpræparat og sjældnere ved anvendelse som kombination med benzoylperoxid
• Hele hudområdet med akne (f.eks. hele ansigtet) smøres som fast behandling hver dag med et tyndt lag af præparatet. Da præparaterne kan være lokalirriterende, kan man evt. starte med behandling hver anden eller tredje dag og trappe op til daglig behandling. Effekten opnås typisk efter 4-6 uger, og det er vigtigt, at patienten informeres om dette
• Hold pause med behandlingen, hvis der opstår irritation og start langsomt igen
• Præparatet vælges efter kliniske manifestationer, dvs. er der mange komedoner (komedoakne) vælges præparat med komedolytisk effekt, og er der inflammation vælges præparat med antiinflammatorisk effekt etc.

Moderat akne med papler og pustler og inflammation

• Lokalbehandling med adapalen suppleres med peroral tetracyclin behandling.
• Da lymecyclin og doxycyclin kan doseres en gang dagligt foretrækkes disse frem for tetracyclin. Bivirkningerne for de forskellige præparater varierer
• Behandlingseffekten ses efter 6-8 uger 
• Behandlingen stoppes, når der ikke kommer flere friske elemeter (papler, pustler), og bør ikke vare mere end 3 måneder
• Lokalbehandling med kombinationspræparat bør fortsættes under den systemiske behandling, og efter afsluttet systemisk behandling, hvor lokalbehandling er nødvendig for at hindre recidiv
• Lokalbehandling med azelainsyrepræparat kan anvendes ved mild acne, eller for at hindre recidiv efter afsluttet peroral antibiotikabehandling 
• Tetracyklin bør ikke gives til gravide eller ammende eller til børn under 12 år
• Ved utilstrækkelig effekt efter 12 uger henvises til dermatolog

• Hos kvinder med samtidigt præventionsønske kan behandlingen suppleres med p-piller³

• Behandling med lys og laser kan være en supplerende behandling, men dokumentationen er mangelfuld

Svær akne med noduli og cyster

Svær akne henvises til dermatolog

• Isotretinoin er et yderst effektivt præparat til behandling af akne
• Behandlingsvarighed er typisk 6 måneder
• Må kun udskrives af dermatologer
• Væsentligste bivirkning ved isotretinoin er stoffets teratogene effekt, og der er krav om sikker antikonception, månedlige fertilitetskontroller, udlevering af tabletter til kun 1 måneds forbrug og grundig information om at medicinen er meget fosterskadelig

Behandling af akne ar

• Dybe ar efter akne (ice-pick ar) kan forsøges behandlet med laser. Mulighed for vederlagsfri behandling
• Især hos personer af asiatisk eller afrikansk oprindelse er der risiko for, at der dannes keloid i arrene, og her må behandlingen rettes mod keloiderne

Om medikamenterne

• Midler til lokalbehandling:
  • Retinoider virker komedolytisk (og antiinflammatorisk)
  • Azelainsyre virker antibakterielt og komedolytisk 
  • Benzoylperoxid virker komedolytisk og antibakterielt. Bemærk, at benzoylperoxid virker affarvende på tøj og håndklæder.
  • Clindamycin (antibiotikum) virker antibakterielt og antiinflammatorisk
• Obs at kombinationspræparater er mere effektive end enkeltstof behandling
• Systemisk behandling:
  • Antibiotika til typisk 6-12 ugers behandling: tetracyclin præparat, f.eks lymecyclin, eller hvis dette er kontraindiceret da makrolider
  • Peroral antibiotika bør altid kombineres med lokalbehandling, og lokalbehandling fortsættes efter afsluttet systemisk behandling
  • P-piller kan være en behandlingsmulighed til kvinder med akne, som samtidig har præventionsønske. Sammenlignende studier mellem forskellige p-pilletyper er mangelfulde
  • Retinoider - indiceret som systemisk behandling ved svær akne - henvisning til hudlæge (må kun ordineres af dermatologer)

Andre medicinske behandlinger

Lokalbehandling:

• Benzoylperoxid
  • Komedolytisk og antibakterielt
  • Kan kombineres med andre akne midler, (retinoider, clindamycin)
  • Kan give hudirritaion og sjældent allergisk kontakteksem
  • Affarver tekstiler (tøj, håndklæder, sengetøj) og udtørrer huden
• Retinoider
  • Komedogent og antiinflammatorisk
  • Kan kombineres med benzoylperoxid
  • Supplement som lokalbehandling ved antibiotikabehandling for akne
  • Forsigtighed med soludsættelse bør tilrådes
  • Kontraindiceret ved graviditet
• Azelainsyre
  
  • Langsomt indsættende behandlingseffekt. Kan kombineres med andre midler i begyndelsen
• Clindamycin
• Risiko for resistensudvikling - dog mindre når der anvendes kombinationsbehandling med benzoylperoxid.

Anden behandling

Systemisk behandling 

• Antibiotika
  • For at mindske resistensudvikling, og for at opnå et godt resultat, bør antibiotikabehandling ved akne kombineres med lokalbehandling
  • Ved manglende effekt efter 12 uger henvises til dermatolog
  • Tetracycliner kan give fototoksisk reaktion. Det anbefales forsigtighed med soludsættelse
  • Tetracyclin bør ikke gives til gravide eller ammende eller til børn under 12 år
• Isotretinoin
• Behandlingen er forbeholdt hudlæger. Isotretinoin giver hos næsten alle tørre slimhinder
• Præparatet er stærkt teratogent, og der er krav om sikker prævention og særligt kontrolprogram for at undgå graviditet
• Kapslerne absorberes bedst, hvis de indtages sammen med mad
• Isotretinoinbehandling må aldrig gives sammen med tetracyclin pga. risiko for forhøjet intrakranielt tryk
• Efter gennemført behandling får ca. 20 % recidiv, men disse responderer oftest godt på gentagen behandling
• Isotretinoin har været mistænkt for som bivirkning at kunne udløse depression, men dette understøttes ikke af data fra en ny metaanalyse⁴
• Isotretionoin har dokumenteret positiv effekt på livskvaliteten

Laserbehandling

• Laserbehandling kan afhjælpe komplikationer i form af ar⁵ 
• Dokumentation for effekt af laser behandling samt PDT (photodynamisk terapi) til aktiv akne er sparsom, og det er ikke en gængs behandling

Kirurgisk behandling

• ikke relevant

Forebyggende behandling

• Efter ophør med systemisk behandling kan lokalbehandling forebygge recidiv

Henvisning

• Svær akne med cyster og noduli
• Ardannende akne, og akne med vedvarende pigmentforandringer
• Akne som fører til eller ledsages af psykosociale vanskeligheder
• Manglende effekt af 12 ugers systemisk antibiotikabehandling ledsaget af lokalbehandling
• Indikation for behandling med isotretinoin

Opfølgning

Plan

• Behandlingseffekt indsætter ofte først efter 6-8 uger, og fuld effekt opnås efter 3-6 måneder
• Patienten kontrolleres typisk efter 8  uger med henblik på kontrol af behandlingseffekt og eventuel ændring af behandlingsplan
• Ved isotretionoinbehandling hos kvinder følger hudlægen patienten månedligt for at sikre negativ graviditetstest

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akne optræder lige hyppigt hos begge køn, men sygdommens sværhedsgrad er mere udtalt hos mænd
• Sygdommen kan være mild med kun få komedoner, eller den kan optræde som en sygdom med svær inflammation og cicatricedannelse

Komplikationer

• Cystedannelser
• Pigmentforandringer (hyperpigmenterede forandringer, især hos personer med mørk hud)
• Ar
• Nedsat livskvalitet

Prognose

• Sygdommen kan være langvarig og fortsætte ind i voksenalderen. Ar kan undgås ved effektiv behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kaldes også akne vulgaris
• Kronisk inflammatorisk sygdom i talgkirtlerne
• Patofysiologisk forekommer ophobning af sebum og inflammation i talgkirtler/hårfollikler i ansigt og på øvre del af trunkus⁶  

Etnicitet, geografi og klima

• Akne forekommer i hele verden og i alle etniske grupper. Forskel i forekomst afhænger både af etnicitet, sociale og kulturelle faktorer. Hyperpigmentering og ardannelse med keloid ses hyppigere hos personer af asiatisk og afrikansk oprindelse

Morfologi

• Komedoner (ikke-inflammatorisk)
  • Lukkede komedoner (hvide)
    • Dilaterede hårfollikler fyldt med keratin, talg (sebum) og bakterier, uden åbning til huden
  • Åbne komedoner (sorte)
    • Dilaterede hårfollikler fyldt med keratin, talg og bakterier med en tydelig åbning til huden, dækket med mørkfarvet materiale
• Papulo-pustuløs (inflammatorisk)
  • Papel
    • Fast infiltreret element mindre end 5 mm. i diameter
  • Pustel
    • Element mindre end 5 mm. i diameter med indhold af purulent materiale
• Nodulær (inflammatorisk)
  • Nodulus
    • Infiltreret element større end 5 mm. i diameter

Klassificering af akne

• Mild akne uden inflammation: Overfladisk akne præget af komedoner
• Mild/moderat akne:papler og pustler og inflammation: 
• Svær akne
  • Akne med noduli og cyster og risiko for ardannelse. Kaldes også for akne conglobata
• Akne fulminans (akut svær ulcererende akne ledsaget af ledsmerter, vægttab og feber). Ved akne fulminans er der behov for akut dermatologisk behandling
• Pomadeakne er en særlig aknetype, som udløses af brug af fede cremer 
• Akne excorie er en aknelignende sygdom, som alene er forårsaget af at patienten "piller" sig i ansigtet 

Forekomst

• 80 % af unge og yngre voksne i alderen 11-30 år oplever akne 
• Akne udgør 2-5 % af de dermatologiske problemstillinger i almen praksis

Ætiologi og patogenese

• Akne er en multifaktoriel, ikke-infektiøs, inflammatorisk lidelse
• Øget talgsekretion og dannelse af komedoner er væsentlige elementer
• Androgenstimulering af følsomme talgkirtler i ansigtet og i de seboroiske områder på bryst og ryg fører til hypertrofi af follikelepitelet og øget talgproduktion
• Cutibacterium acnes (tidligere kaldet Propionebacterium acne) nedbryder talget til inflammationsinducerende frie fedtsyrer, og der opstår papler, pustler, noduli og cyster
• Flertallet af patienterne har ikke forhøjet androgenniveau
• Bakteriernes (Cutibacterium acnes) rolle ved akne udforskes stadig og er ikke helt afklaret, men en mindre diversitet i bakteriekoloniseringen af huden ledsager inflammationen

Disponerende faktorer

• Arvelige faktorer. Arvelig øget sensitivitet over for androgener (dihydrotestosteron) i talgkirtlen spiller en betydelig rolle
• Kosten synes ikke at have væsentlig betydning. Indtag af visse mælkeprodukter har været diskuteret som mulig risikofaktor, men der er ikke evidens for at reduceret indtag bedrer sygdommen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Årsag
• Vedholdende  egenbehandling.
• Enes om behandlingsmål

Link til patientinformation

• Akne, oversigt
• Akne, årsager og risikofaktorer
• Akne, behandling

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Rationel Farmakoterapi 6,2022. Behandling af forstoppelse, høfeber, nat-inkontinens og akne hos børn og unge
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animation

• Bumser, akne

Illustrationer

Billeder

Akne excorié       

Akne, ar

Akne, åbne komedoner

Akne, makrokomedoner

Akne, papulopustuløs

Akne, papulopustuløs

Akne, cystika

Pomadeakne

Keloid akne

Nodulær akne

Akne i ansigt

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning