Importerede parasitære sygdomme

Basisoplysninger

Definition

• Infektion med enkelt- eller flercellede parasitter erhvervet udenfor Europa
• Screening for importerede parasitære infektioner hos asymptomatiske rejsende og indvandrere fra tropiske områder har generelt begrænset værdi
• Målrettede undersøgelser afhængig af symptomer kan bedre det diagnostiske udbytte

Forekomst

• De hyppigste rejserelaterede parasitære infektionssygdomme er: Malaria (80-100 tilfælde årlig i DK)¹, giardiasis (i alt ca 500 episoder i DK i 2022)², schistosomiasis (50-100 tilfælde årlig i DK³ og kutan larva migrans (ukendt antal)
• Malaria er den vigtigste importerede parasitære infektion med cirka 100 registrerede tilfælde om året i DK⁴
• Forekomsten af importerede parasitære sygdomme er forholdsvis lille blandt skandinavere, mens den er større blandt indvandrere, som har været på hjemmebesøg i oprindelseslandet
• Mange klassiske tropesygdomme som f.eks. filariasis, onchocerciasis og fascioliasis er meget sjældne, både blandt hjemvendte turister og blandt indvandrere, som har været på hjemmebesøg i oprindelseslandet
• Nogle parasitter kan leve længe i den menneskelige vært:
  • Rundormen Strongyloides stercoralis kan pga. evnen til autoinfektion overleve i den menneskelige organisme i årtier
  • Schistosoma-orm kan blive > 20 år gamle
  • De almindelige tarmparasitter lever sjældent mere end et par år

Diagnostisk tankegang

• Overvej altid malaria ved febril sygdom hos nylig hjemvendt (<3 mdr) rejsende fra malariaområder
• Korttidsrejser og høj hygiejnisk standard er generelt forbundet med lav risiko for smitte med andre parasitter
• Høj risiko for smitte ses hos
  • Personer, som har været udstationerede over længere tid, og som har boet og spist lokalt
  • Langtidsrejsende, som har opholdt sig under ringe hygiejniske forhold 
  • Indvandrere på hjemmebesøg hos slægtninge og venner med de dér herskende sanitære og hygiejniske problemer
• En nøjagtig rejseanamnese, oplysninger om den rejsendes adfærd og viden om sygdomsforekomst på destinationen er forudsætningerne for diagnostik⁵
• Se quickguide på Dansk Selskab for Infektionsmedicin (ormeinfektioner)

Hvorfor henvender patienten sig?

• Pga. symptomer 
• Har levet under ringe sanitære forhold
• Har haft risikoadfærd
• Ønsker et rutinetjek

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Spolorm (Ascaris lumbricoides), hageorm (Ancylostoma duodenale og Necator americanus), piskeorm (Trichuris trichiura) (rundorme - flercellede parasitter)

• Gastrointestinale rundorme giver som regel ingen symptomer - evt. er der blot uspecifikt gastrointestinalt ubehag
• Indfødte i endemiske områder kan, pga. dagligt indtag af forurenende fødevarer eller drikkevand, komme til at huse betydelige mængder orm, hvilket kan være symptomgivende
• For spolorm og hageorm gælder det, at der går nogen tid (2-3 måneder), fra man indtager ormeæg til de voksne orme forekommer i tarmen, og deres æg kan påvises i afføringen
• I denne periode har larverne gennemført et kompliceret kredsløb, som bl.a. involverer blodbane og lunger, hvilket indebærer, at ormene hostes op, synkes og til slut når deres endelige destination i tarmen
• Det kan pga. denne latensperiode, hvor ormene modnes, være hensigtsmæssigt at gentage afføringsundersøgelsen tre måneder efter hjemkomsten
• Behandles med mebendazol, f.eks. 100 mg x 2 dgl. i 3-7 døgn (eller albendazol; tilladelsespræparat)⁶

Enterobius vermicularis, børneorm (rundorm - flercellet parasit)

• Smitte forekommer over hele verden, også i Skandinavien
• Hovedsymptomet er analkløe
• Patienten har evt. observeret de ca. 1 cm lange, trådlignende voksne orm i afføringen
• Hunormen lægger ikkesine æg i afføringen, men på huden perianalt, hvilket giver analkløe
• Æggene påvises ved, at man presser en spatel med klar tape mod analområdet (klæbesiden mod huden) - tapestykket klistres derefter på et objektglas, som mikroskoperes
• Behandles med mebendazol, f.eks. 100 mg som engangsdosis i alt 3 gange med 14 dages mellemrum  (eller albendazol; tilladelsespræparat),⁶

Strongyloides stercoralis (rundorm - flercellet parasit)

• Strongyloides er den eneste intestinale parasit, der kan formere sig i menneskekroppen
• Producerer æg, som klækkes allerede i tarmen, hvorfor æggene ikke findes i afføringen
• Hudmanifestationer (larva currens, urticaria) og mavesmerter forekommer, men asymptomatisk infektion er almindelig
• Immunsvækkelse (immunsupprimerende behandling, AIDS) kan resultere i et hyperinfektionssyndrom, hvor Strongyloides-larver formerer sig uhæmmet og invaderer alle væv, ofte med fatal udgang
• Ved mistanke om Strongyloides-infektion kan parasitten påvises ved PCR - alternativt kan friske afføringsprøver dyrkes for Strongyloides-larver. Derudover er der mulighed for antistofundersøgelse
• Behandling er en specialistopgave (ivermectin eller albendazol, som er tilladelsespræparater)

Entamoeba histolytica (protozo - encellet parasit)

• Forårsager blodige diarréer og mavekramper (amøbedysenteri)
• Ca. 3 % af asymptomatiske bærere af Entamoeba histolytica udvikler manifest amøbesygdom inden for et år
• Ved rutineundersøgelse af fæces med mikroskopi er det ikke muligt at skelne Entamoeba histolytica morfologisk fra den helt apatogene protozo Entamoeba dispar
• Kan påvises ved PCR på afføringsprøve 
• Selv om behandling ud fra mikroskopifund indebærer en betydelig overbehandling af Entamoeba histolytica, synes en sådan behandling (metronidazol) alligevel indiceret for at undgå potentielle komplikationer til bærertilstanden (amøbedysenteri, amøbomer i tyktarmen og leveramøbeabscesser)
• Behandles med metronidazol, f.eks. 500 mg x 3 dgl. i 10 døgn⁶

Giardia lamblia (protozo - encellet parasit)

• Er en af de hyppigst forekommende tarmparasitter hos hjemvendte rejsende
• Er ikke nødvendigvis symptomgivende
• Udskillelse af gardia-cyster i afføringen varierer meget, så cysterne påvises ikke nødvendigvis i alle afføringsprøver
• Kan påvises med PCR på fæces/biopsi
• Behandles med metronidazol, f.eks. 250 mg x 3 dgl. i 5-7 døgn - behandlingen skal ikke sjældent gentages⁶
• Op mod 20% af de tilfælde, der påvises i Skandinavien, kan formentlig ikke behandles med monoterapi metronidazol. Det kan her være relevant at kombinere metronidazol med albendazol. KILDE: https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/g/giardiasis
• Ved manglende effekt eller ved recidiv efter behandling kan Paromomycin anvendes. 

Schistosomiasis (fladorm - flercellet parasit)

• Schistosomiasis erhverves ved kontakt med ferskvand i endemiske områder
• De fleste af de tilfælde, der importeres til Danmark, er erhvervet i tropisk Afrika 
• Der går 1-3 måneder fra smitte til schistosoma-ormene er kønsmodne og påbegynder æglægningen
• Voksne schistosoma-orm lægger i løbet af deres mangeårige levetid talrige æg i veneplexerne omkring urinblæren (S. haematobium) eller tyktarmen (S. mansoni og S. japonicum). Det er æggene, som er ansvarlige for senkomplikationerne:
  • Slimhindeforandringer i urinvejene og urothelcellecancer
  • Intestinal schistosomiasis med granulomdannelse og pseudopolypper
  • Fibrosedannelse i leveren med portal hypertension
  Tidlig diagnostik er vigtig for at undgå senkomplikationer              
  • Hæmaturi hos unge mennesker fra schistosoma-endemiske områder er et diagnostisk clue
  • Mikroskopi af centrifugeret urin eller cystoskopi med biopsitagning kan påvise parasitæg (S. haematobium)
  • Endoskopi med biopsitagning kan påvise parasitæg i tarmslimhinden (S. mansoni og S. japonicum)
  • Serologi er et supplement til mikroskopi, men bliver først positiv når æglægningen begynder (3-12 uger efter eksposition)
• Behandlingen er en specialistopgave (praziquantel, som er et tilladelsespræparat)
• Ved Katayama-feber kan behandles med glukocorticoider

Sygehistorien

Centrale elementer

• Mavesmerter, diarré, feber eller hæmaturi?
• Har patienten allergiske symptomer (nyopstået astma eller urticaria)?
• Hvor har patienten været og hvor længe?
• Har patienten badet i ferskvand i tropisk område?
• Har patienten udvist risikoadfærd (f.eks. haft ubeskyttet sex)?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Som regel normale kliniske fund

Supplerende undersøgelser

Forslag til standard screeningprogram for hjemvendte fra troperne (omfanget af udredningsprogrammet afhænger af symptomer, opholdsvarighed (oftest mindst 3 mdr) og opholdssted):

• Fæces PCR for protozoer
• Hvis den rejsende har gastrointestinale symptomer, eosinofili eller IgE-forhøjelse undersøges afføringsprøve med mikroskopi for orme, æg og cyster. OBS at der kan gå op til 3 måneder fra eksposition til parasitter kan påvises ved mikroskopi i en afføringsprøve.
  
   
• Ved hæmaturi gøres PCR på urin - alternativt opsamles døgnurin, som centrifugeres og mikroskoperes for æg af Schistosoma haematobium. Sensitiviteten forventes at være lav
  
  
• Blodprøver
  • Hgb, hæmatologi, lever, nyretal, CRP, IgE
  • inkl. leukocyt- og differentialtælling - især mhp. eosinofili
  • IgE-kvantitering

• Serologi  
  • Ved ferskvandeksposition steder, hvor der findes schistosomiasis, suppleres med schistosomiasis-serologi (tidligst 3 måneder siden sidste ferskvandseksposition).
  • hepatitis B- og hepatitis C-serologi
  • HIV-test

Forslag til udredning af eosinofili efter tropeophold

• Grundig anamnese, inkl. tilstedeværelse af atopiske lidelser
• Meget høj IgE (>1000 ng/ml) støtter mistanke om parasitsygdom
• Afføringsprøver x 2 for parasitter, æg og cyster
  • På mikroskopinegative afføringsprøver kan gøres PCR/dyrkes for strongyloides-larver
  • Undersøg huden nøje - se efter scabies, urticaria eller larva migrans
  • Røntgen af thorax ved nyopståede lungesymptomer (Löfflers syndrom)
  • Eventuel videreudredning i hospitalsregi kan indebære undersøgelse af blod for mikrofilarier og hudbiopsi for onchocerciasis (hvis relevant eksposition foreligger)
  • Eventuelt serologi for Strongyloides stercoralis, Echinococcus granulosus og Toxocara canis
• Ved ferskvandskontakt i schistosoma-endemisk område
  • Og samtidig hæmaturi opsamles døgnurin, til PCR/centrifugeres og mikroskoperes for æg af Schistosoma haematobium
  • Blodprøve til schistosomia-antistoffer
• HIV-test

Tarmparasitologiske undersøgelser

Ormeæg

• Selv om en tredjedel af jordens befolkning har indvoldsparasitter, påvises ormeæg sjældent i afføringen hos hjemvendte rejsende - selv ikke efter flere års ophold i troperne
• Personer med intestinale parasitter er som regel asymptomatiske, eller de har helt uspecifikke symptomer
• Spolorm, hageorm, piskeorm
  • Bemærk 2-3 måneders periode fra man indtager ormeæg til de voksne orme findes i tarmen, og der kan påvises ormeæg i afføringen - ny kontrol anbefales efter tre måneder
• Enterobius vermicularis, børneorm
  • Æg findes kun sjældent i afføringsprøve - brug analaftryksmetoden som beskrevet under Enterobius vermicularis i afsnittet om differentialdiagnoser. 
• Strongylodes stercoralis
  • PCR/serologi/(larvedyrkning på frisk fæcesprøve) (æggene klækkes i tarmen og findes derfor ikke i afføringen)

Cyster

• I afføringen kan der findes en række protozoer, som er almindelige og apatogene, og som derfor ikke skal behandles
  • f.eks. Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, Entamoeba hartmann og Chilomastix mesnili
  • Protozoen Blastocystis hominis findes nogle gange og er muligvis patogen
  • Hvis ikke der findes anden årsag til diarré hos en person med gastrointestinale gener og mange Blastocystis hominis i afføringen, kan en kur med metronidazol forsøges
• Entamoeba histolytica
  • Rutinemikroskopi af fæces kan ikke skelne mellem Entamoeba histolytica og den apatogene protozo Entamoeba dispar
  • PCR-undersøgelse er standard og påviser Entamoeba histolytica med stor sensitivitet (SSI-analyse)
• Giardia lamblia
  • Udskillelse af giardiacyster i afføringen varierer så meget, at cyster ikke nødvendigvis påvises i alle afføringsprøver
  • PCR-undersøgelse er standard og påviser Giardia lambila med stor sensitivitet (SSI-analyse)
• Ved langvarig diarré efter hjemkomst uden påvisning af årsag
  • vil PCR kunne påvise Cryptospoiridium spp

Schistosomiasis

• Hæmaturi hos unge mennesker fra schistosoma-endemiske områder skal føre til udredning for schistosomiasis
• PCR/Mikroskopi af centrifugeret urin eller cystoskopi med biopsitagning kan påvise parasitæg (S. haematobium)
• Endoskopi med biopsitagning kan påvise parasitæg i tarmslimhinden (S. mansoni og S. japonicum)

Eosinofili og IgE

• Malaria forårsager ikke eosinofili
• Det mest massive eosinofile respons ses ved infektion med filarie-parasitterne (f.eks. Oncocerca volvulus og Wuchereria brancrofti), som dog er meget sjældne hos almindelige rejsende
• Schistosoma- og strongyloides-orm vil oftest forårsage eosinofili, mens tarm-rundorme, som kun har en begrænset vævsfase (f.eks. Ascaris lumbricoides og hageorm), kun vil forårsage eosinofili når de passerer blodbane og lungevæv
• Ofte foreligger både eosinofili (> 450 per mikroliter) og udtalt IgE-forhøjelse
• Bemærk at
  • Forhøjet IgE-koncentration i plasma kan holde sig i årevis efter overstået parasitinfektion
  • Hverken sensitivitet eller specificitet af eosinofili ved parasitinfektion er særlig høj

C-reaktivt protein og levertal

• CRP er som i alle andre sammenhænge en uspecifik inflammationsmarkør - tilstedeværelse af orm i tarmen medfører ikke nødvendigvis CRP-forhøjelse
• Forhøjede levertal (transaminaser) hos en ellers asymptomatisk person bør føre til overvejelse om ikke-parasitær infektionssygdom (f.eks. viral hepatitis)

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved fund af tropesygdom skal man i hvert enkelt tilfælde vurdere behovet for at henvise til eller kontakte specialafdeling
• Husk altid at udelukke mulig malaria-infektion ved akut febril sygdom hos hjemvendte rejsende fra troperne

Indlæggelser

• Ved tegn på alvorlig sygdom og ved mistanke om malaria

Råd

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Ormeinfektioner

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hjemvendt fra troperne - undersøges for parasitsygdom?