Nekrotiserende bløddelsinfektioner

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Der henvises til vejledningen om præhospital håndtering af nekrotiserende bløddelsinfektioner¹ og til den tværregionale vejledning² om nekrotiserende bløddelsinfektioner (NSTI) fra Danske Regioner, 2022   

• Nekrotiserende fasciitis eller nekrotiserende bløddelsinfektion (necrotizing soft-tissue infections, NSTI) er primært en klinisk diagnose
• Diagnosen verificeres (eller afkræftes) peroperativt ved påvisning af nekrotiserende infektion, som kan involvere alle bløddelslag (hud, subcutis, fascie og muskler):
  • Typisk ses nekrose i huden, grå avital subcutis med trombosererede vener og henflydende fascie
  • Intet pus men tyndtflydende grumset væske (”opvaskevand”)
  • Dele af muskulaturen kan også være henflydende

Sygehistorie 

• Akut indsættende symptomer af typisk 1-2 døgns varighed

• Svære smerter, som ikke står mål med den øvrige kliniske præsentation
• Feber, takykardi, hypotension, shock
• Lokale infektionstegn:
  • Ved superficiel indgangsport (sår, bid) kan der være rødme, varme og hævelse som ved erysipelas
  • Ved kryptogen nekrotiserende fasciitis/nekrotiserende bløddelsinfektion kan overfladiske infektionstegn til en start være sparsomme
• Hastig udvikling af symptombilledet (over timer)

Kliniske fund

Voldsomme og dysproportionale (iskæmisk udløste) smerter i forhold til det kliniske billede bør altid henlede opmærksomheden på NSTI.

• Diagnosen stilles klinisk, men indledningsvist kan tilstanden være svær at erkende, hvorfor evt. hudforandringer indtegnes og følges tæt
• Svære smerter, som virker ude af trit med de til en start beskedne hudforandringer (lidt under halvdelen oplever opioidkrævende smerter i den indledende fase)
• Feber (15% har temperatur over 39 grader C) - fravær af feber udelukker ikke NSTI
• Takykardi, hypotension, shock 
• Hastig udvikling af symptombillede
• Hudforandringer (ca. 70%), f.eks.
  • iskæmiske forandringer med "gåsehud" og rødme
  • blå/lilla/sort misfarvning af huden (32%)
  • hæmoragiske eller blåfarvede bullae i huden (omkring en fjerdedel)
  • hudnekroser og/eller ekkymoser (32%)
• Krepiterende luftudvikling i bløddele (14%)
• Ødem strækkende sig ud over det erytematøse område
• Lokaliserede infektionstegn i relation til område for nylig kirurgi - 19% af patienter med NSTI har fået foretaget kirurgi inden for de seneste 4 uger

 Det skal understreges, at ovenstående fund kan være til stede uden tegn på traume eller synlig indgangsport.

Specielt vedrørende visitation

• Ved hud og bløddelsinfektion spørges til der til almensymptomer
• Ved generel påvirkning spørges specifikt til tegn, der kunne være nekrotiserende fasciit - brug evt. video til at afdække dette
• Ved begrundet mistanke om nekrotiserende facit visiteres direkte til sygehus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patienten skal indlægges øjeblikkeligt på mistanken alene
  • en høj CRP vil understøtte mistanken
  • en lav CRP udelukker ikke tilstanden (helt tidligt i forløbet)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus ²

Kirurgisk eksploration på mistanken alene - diagnostikken må ikke forsinkes af bestræbelser på at overflytte patienten til hospitalsafdeling med centerfunktion.

• Diagnostisk såkaldt to-finger test:
  • Anlæg lokal anæstesi mhp. incision i det suspekte område
  • Foretag steril afspritning og afdækning (hulstykke er tilstrækkeligt)
  • Lav 5 cm. incision (to fingres bredde) longitudinel incision gennem hud, subcutis og fascie
  • Palper for vital fasthed vs. henflydende nekrose ("opvaskevand")
• Ved positivt fund (nekroser i huden, grå avital subcutis med tromboserede vener, henflydende fascie, intet pus, men tyndtflydende grumset væske, evt. henflydende muskulatur) er der indikation for akut kirurgisk revision

  • mikroskopi af væv kan påvise tilstedeværelse af Gram-positive kokker i kæder foreneligt med gruppe A streptokok-infektion

• Ved negativt fund sutureres huden, og pt. observeres tæt

Parakliniske undersøgelser, som oftest gennemføres på hospital

• Blodprøver viser svært forhøjede infektionstal, forhøjede levertal, forhøjet kreatinin og metabolisk acidose
• A-punktur viser ofte udtalt laktatforhøjelse
• Bloddyrkning - kan dog være negativ selv ved septisk shock
• Radiologiske undersøgelser kan understøtte diagnosen ved at påvise ødem og luftudvikling i bløddelene, men må ikke forsinke behandlingen     

Differentialdiagnoser

• Erysipelas
  • Langsommere progression, ikke tilsvarende smerter og ingen/let påvirkning af almentilstanden. 
• Cellulitis
  • Udtalt hævelse uden nekroseudvikling, færre smerter og ingen påvirkning af almentilstanden
• Dyb venetrombose
  • Udtalt hævelse uden nekroseudvikling i huden, ingen påvirkning af almentilstanden
• Kompartmentsyndrom
  • Hævelse uden væsentlige forandringer i hud, ingen påvirkning af almentilstanden
• Andre GAS-infektioner

Behandling

Behandlingsmål

• Redde patientens liv
• Sanere infektionen
• Begrænse vævsskaden
• Eventuel rekonstruktion af vævsdefekt og/eller funktionstab

Generelt om behandlingen

• Hurtig udvikling af nekrotiserende fasciitis/nekrotiserende bløddelsinfektion kræver hurtig diagnostik og behandling på sygehus
• Oxygentilskud og intravenøs væske-/shockbehandling startes straks patienten modtages
• Opstart empirisk antibiotikabehandling efter relevante dyrkninger
• Kirurgisk eksploration på vid indikation, evt. gentaget hvis pt. er uforklaret klinisk ustabil - nødvendigheden af hurtig kirurgisk intervention skal understreges
• Behandling på intensivafdeling er oftest nødvendig (intensiv væsketerapi, pressorstøtte, evt. respirator)

Håndtering i almen praksis

• Øjeblikkelig indlæggelse ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Ikke relevant

Medicinsk behandling

Generelt

• Medicinsk behandling er i sig selv sekundær i forhold til kirurgi, som er den primære - og livreddende - behandling

Antibiotika

• Empirisk og bredspektret intravenøs antibiotikabehandling ifa. meropenem, opstartes så hurtigt som muligt:
  • Voksne: Meropenem 2 g x 3 i.v. + Clindamycin 600 mg x 3 i.v.
  • Børn: Meropenem 40 mg/kg x 3 i.v. dgl. (max 2 g x 3) + Clindamycin 13 mg/kg x 3 i.v. dgl (max 600 mg x 3)
  • clindamycin har vist sig at have særlig god effekt ved infektion med streptokokker, idet stoffet hæmmer bakteriernes toxin-produktion³
• Behandlingen kan siden justeres efter dyrkningssvar 

Andre medicinske behandlinger

• Intensiv væsketerapi, analgetika, eventuel pressorbehandling
• Intravenøs immunoglobulin er vist at have gunstig effekt ved invasiv GAS-infektion/toksisk shock syndrom, formentlig pga. neutralisering af bakteriernes toxin³
• Hyperbar oxygenbehandling kan være aktuel i komplicerede tilfælde og menes at reducere behovet for gentagne revisioner - der er dog ikke entydig videnskabelig evidens for denne behandling⁴
• Blodtransfusioner kan være nødvendige ifm. gentagne kirurgiske revisioner
• Antikoagulation (pga. langvarig immobilisering og gentagne kirurgiske revisioner)
• Hos flere patienter foreligger hyperglykæmi - insulinbehandling kan være nødvendig
• Eventuel tetanusvaccine

Anden behandling

• Pressorstøtte ved shock
• Respiratorbehandling ved respiratorisk svigt
• Dialysebehandling ved nyresvigt

Kirurgi

• Lav tærskel for eksploration af vævsområder, hvor der er mistanke om nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektion^5,6
• Hurtig og omfattende kirurgisk fjernelse af nekrotisk materiale
• Under den misfarvede hud ses oftest nekrotisk fedtvæv
• Afficeret muskulatur fremtræder ofte mørkerød eller grå og kontraherer sig ikke ved berøring med diatermi
• Pga. mikrotrombosering i vævet er der påfaldende lidt blødning
• Ekscision udføres til rask væv
• Gentagne operationer kan være nødvendige, indtil infektionen er under kontrol

Forebyggende behandling

• Kan ikke forebygges

Henvisning

• Ved mindste kliniske mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Opfølgning foregår i hospitalsambulatorium, oftest i ortopædkirurgisk regi

Rehabilitering 

• Efter den akutte fase når infektionen er saneret, starter ofte en lang rehabiliteringsfase med behov for ergo- og fysioterapi
• I tilfælde med omfattende vævsdestruktion, kan det være nødvendigt med sekundær rekonstruktion for at genvinde tabt funktion

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Nekroseudvikling i forbindelse med hurtigt progredierende infektion i subkutant væv (cellulitis/flegmone), fascie (fasciitis) og muskulatur (myositis)

Komplikationer

• Sepsis
• Nyresvigt
• Toksisk shock syndrom
• Shock
• Vævsdefekter
• Funktionstab
• Død

Prognose

• Mortaliteten er høj, men tallene nævnt i litteraturen bærer præg af, at der er tale om små serier af patienter - alt mellem 9 % og 76 % er nævnt
• Hurtig behandling er helt afgørende for prognosen
• Kort tid fra sygdomsstart til sygehusindlæggelse, og fra indlæggelse til operation, er alt andet lige forbundet med bedre overlevelse
• Ved forsinket diagnose og sent iværksat behandling er dødeligheden høj
• Invaliditet ved tab af ekstremiteter eller store vævsområder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektioner er over timer progredierende tilstande, som er karakteriseret ved nekroseudvikling i vævet pga. en infektionsmedieret trombosering af karforsyningen til det pågældende område (figur 1) ⁵
• Infektionerne kan omfatte
  • hud og subkutant væv (cellulitis/flegmone)
  • fascie (fasciitis)
  • muskulatur (myositis)
• Spredningen er hurtig og kan i vævet progrediere med flere cm i timen
• Uden behandling forløber tilstanden dødeligt i løbet af kort tid pga. ledsagende septisk shock og multiorgansvigt
• Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi sygdommen i tidlig fase er symptomfattig

Forekomst

• Tilstanden er relativ sjælden - årlig incidens af nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektion er rapporteret til 0,3-15/100.000⁵
• De fleste tilfælde, der umiddelbart opfattes som nekrotiserende infektion, er aggressive bløddelsinfektioner uden nekroseudvikling - oftest udtalt cellulitis
• Sygdommen findes i alle aldersgrupper, men oftere hos ældre og hos mænd

Ætiologi og patogenese

Patofysiologi

• Bakteriologi
  • Type I: Polymikrobiel infektion. Dyrkninger viser oftest flere mikroorganismer, hvor aerobe gramnegative bakterier og anaerobe bakterier kan virke synergistisk (såkaldt synergistisk gangræn)⁵. Typisk forefindes mindst en anaerob (hyppigst bacteroides, clostridium eller peptostreptokokker) i kombination med enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) og en eller flere fakultativt anaerob streptokok (ikke gruppe A streptokokker).Obligat aerobe bakterier så som Pseudomonas aeroginosa er sjældent til stede. Svampe (primært candida-species) er usædvanligt forekommende.                                                                                                                                                                                    Fourniers gangræn forårsages af organismer som (E. coli, Klebsiella, enterococci) sammen med (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, anaerobic eller microaerophilic streptococci). Nekrotiserende infektion i hoved- halsområdet forårsages ofte af mundens anaerobe bakterier så som Fusobacteria, anaerobic streptococci, Bacteroides og spirochetes
    
    
  • Type II: Monomikrobiel infektion⁵
    • Gruppe A streptokokker (GAS; hyppigste enkeltårsag; i den vestlige verden drejer det sig især om M-type 1⁴)
    • Andre beta-hæmolytiske streptokokker
    • S. aureus
    • Aeromonas hydrophila (ved ferskvands-eksposition)
    • Vibrio vulnificus (ved saltvands-eksposition)
    • Clostridium-bakterier (C. perfingrens, C. septicum, C. sordelli, C. histolyticum)
• Toksisk shock syndrom (TSS) ⁷
  • kan udvikles ved infektioner med toxin-producerende S. aureus stammer og er associeret med shock og organsvigt
  • hos disse patienter frigøres exotoksin type A og B, som igen fører til produktion af tumornekrosefaktor-alfa, IL-1 og IL-6
• Gasgangræn
  • er en kombination af nekrose og gasudvikling; ses hyppigst ved infektion med Clostridium perfringens og andre clostridie-arter
  • kan også forekomme ved andre bakterietyper og da oftest ved fremskreden infektion
  • ved radiologiske undersøgelser kan man påvise luftudvikling i vævet (se foto)

Patogenese

• To mulige mekanismer for sygdomsudvikling⁵: 
  • Defineret indgangsport med invasion af bakterier fra et (trivielt) traume, såsom insektbid eller hudafskrabning, men også ved kirurgiske indgreb (colon- og urogenital-kirurgi, obstetriske indgreb)
  • Kryptogen nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektion, hvor der ses hæmatogent udsæd fra transient bakteriæmi (f.eks. fra streptokok-halsbetændelse) i væv, hvor vitaliteten er kompromitteret (muskelforstrækning eller stumpe traumer mod bløddele)
  • I begge tilfælde vil progredierende vævsdestruktion føre til mikrotrombosering af karrene og bleg/blålig misfarvning
  • Iskæmien påvirker også nerverne i det inficerede område, hvilket ved fremskreden tilstand betyder aftagende smerteintensitet
• De fleste patienter, der udvikler type-I nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektion, har en tilgrundliggende tilstand, som gør dem særligt udsatte for infektion (se disponerende faktorer)
• Type-II nekrotiserende fasciitis / nekrotiserende bløddelsinfektion kan ses i alle aldersklasser og uden disponerende faktorer

Disponerende faktorer

1/3 af patienter med NSTI har ingen registreret komorbiditet.

• Nylig kirurgi (inkl. fødsel)
• Nylige traumer
• Diabetes
• Adipositas
• Immundefekt - medfødt eller erhvervet (steroid, methotrexat, cytostatika, biologisk behandling)
• Alkoholmisbrug
• Intravenøst stofmisbrug
• Særlige risikofaktorer for NSTI hos børn er brud på hudbarrieren ved for eksempel varicellæsion eller omphalitis hos neonatale
• Hos kvinder: fødsel, graviditet, abort, gynækologiske procedurer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Gruppe A streptokokinfektioner
• Nekrotiserende fasciitis

Link til vejledninger

• Nekrotiserende bløddelsinfektion (NSTI): Vejledning for håndtering præhospitalt
• Quick-guide til hurtig behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner
• Tværregional klinisk retningslinje til hurtig behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

• Nekroseudvikling i dermis
• Subkutant emfysem