Toksisk shock syndrom (TSS)

Diagnose

Diagnostiske kriterier ved toksisk shock syndrom (TSS)

• Hypotension

• Involvering af to eller flere organsystemer:

  • Diffust makulært erytematøst udslæt 

  • Gastrointestinal påvirkning (opkast, diarré)

  • Nyrepåvirkning

  • Leverpåvirkning

  • Hyperæmiske slimhinder (f.eks. ikke-purulent konjunktivitis)

  • Trombocytopeni

  • Bløddelsnekroser (nekrotiserende fasciitis, myositis, gangræn)

  • Acute respiratory distress syndrome

• Positiv dyrkning er ikke obligat for at stille diagnosen, da alle dyrkninger kan være negative til trods for TSS.

Sygehistorie ¹

• S. pyogenes/gruppe A-streptokok (GAS)-udløst TSS skyldes som oftest en invasiv infektion, f.eks. med udgangspunkt i en hud- eller bløddelsinfektion, men kan også ses også ved pneumoni, peritonitis, osteomyelitis og myometrit

•  S. aureus-udløst TSS inddeles i menstruationsrelateret og ikke-menstruationsrelateret sygdom

  • Tilstanden starter typisk akut hos en tidligere rask ung eller yngre kvinde, som har anvendt vaginal tampon - som regel få døgn efter menstruationsstart

  • Kan i ikke-menstruationsrelaterede tilfælde f.eks. opstå i dagene efter et kirurgisk indgreb, postpartum sårinfektion, mastit, sinusitis, artritis, brandsår og andre hudlæsioner

• Ofte høj feber (eller hypotermi), opkastninger og vandig diarré

• Udslæt

• Halssmerter, myalgier og hovedpine er hyppigt forekommende

Kliniske fund

• Feber, hypotension og hudmanifestationer 

• Diffust makulært erytematøst udslæt

• Ikke-purulent konjunktivitis

• Hyperæmisk vaginalslimhinde

• I alvorlige tilfælde udvikles hypotension med nyre- og kredsløbssvigt

Hypotension

• Defineret som systolisk blodtryk < 90 mm Hg

• Kan i kombination med den svære infektion føre til iskæmi og organsvigt som nyre- og kredsløbssvigt

• Hypotensionen skyldes reduceret systemisk vaskulær modstand, såvel som læk af plasma fra karbanen til det interstitielle rum - begge mekanismer er et resultat af den massive cytokinfrigørelse induceret af toksinerne

Hudmanifestationer

• Forskellige hudmanifestationer kan ses ved TSS

  • Initial erytrodermi involverer både hud og slimhinder og er karakteriseret ved et diffust, rødt, makuløst udslæt, som minder om solbrændthed, men som også omfatter håndflader og fodsåler

  • Slimhindeaffektionen inkluderer konjunktival blødning og hyperæmi af slimhinden i vagina og mund/svælg

  • Patienten kan pga. læk af plasma fra karbanen have ødemer

  • Sensymptomer kan være et kløende makulopapulært udslæt, som kan optræde 1-2 uger efter sygdomsstart; afskalning i fodsåler og håndflader indtræder typisk 1-3 uger efter sygdomsstart

  • Nogle patienter oplever tab/påvirkning af hår og negle 1-2 måneder senere

Multiorgan involvering

• TSS kan påvirke alle organsystemer      

  • Gastrointestinale symptomer er hyppige - særligt ses udtalt diarré, som kan give fejlagtig opfattelse af primær gastroenteritis

  • Prærenalt såvel som renalt nyresvigt (ATIN) med ledsagende metaboliske forstyrrelser

  • Leverenzymstigning

  • Lungeinvolvering (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS)

  • Konfusion og kramper (tilskrives hypoperfusion og cerebralt ødem)

  • Trombocytopeni og koagulopati (Dissemineret Intravaskulær Koagulation - DIC)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver vil ofte vise forhøjelse af leukocytter og CRP. Evt. påvirkede nyretal- og levertal

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Bakterierne kan dyrkes fra vaginaludflåd, sår og andre vanlige foci. Påvisning af S. aureus/GAS er dog ikke nødvendig for at stille diagnosen

• Bloddyrkningerne er ofte negative

• Påvisning af S. aureus toksin hos den pågældende stamme

Differentialdiagnoser

• Meningokoksepsis

• Anden gramnegativ sepsis

• Skarlagensfeber (gruppe A-streptokokker)

• Toksisk epidermal nekrolyse

• Kawasaki's syndrom

• MIS-A (COVID19 multisystem inflammatory syndrome)

• Leptospirose

• Rocky Mountain spotted fever (findes ikke i Europa)

• Tyfus

Behandling

Behandlingsmål

• At sikre patientens overlevelse

Generelt om behandlingen

• Symptomatisk

  • Korrektion af shock

  • Korrektion af nyre- og lungesvigt og af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

• Bred empirisk IV antibiotika

• Evt. infusion af humant immunglobulin (IVIG), omend evidensen er sparsom

• Drænage af fokale ansamlinger/kirurgisk revision af sår

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse ved mistanke om tilstanden

Råd til patienten

• Øjeblikkelig lægehenvendelse ved akut sygdom og samtidig tamponanvendelse. Fjern tampon.

• Søg akut læge ved mistanke om svær infektion

Medicinsk behandling

• Antibiotika

  • Meropenem ved shock (empirisk bred behandling indtil ætiologisk agens evt. identificeres - valget afhænger af klinisk præsentation. Er der tegn til f.eks. nekrotiserende bløddelsinfektion?) - konferer med infektionsmediciner/mikrobiolog hvis tvivl

    • Proteinsyntesehæmmende antibiotika som clindamycin, der hæmmer bakteriernes toksinproduktion, anbefales givet i kombination med betalaktamantibiotikum²

    • Benzylpenicillin og dicloxacillin er meget effektive overfor henholdsvis gruppe A-streptokokker og S. aureus

• Immunglobulin

  • Kan evt. anvendes i et forsøg på at neutralisere bakteriernes toksiner ²

• Kortikosteroider

  • Ingen evidens for brug af steroid

Andre medicinske behandlinger

Shockbehandling

• Væskebehandling - intensiv væsketerapi er påkrævet

• Pressorstoffer kan være nødvendige

Anden behandling

• Undersøg for efterladte vaginaltamponer, spiraler eller andre fremmedlegemer

Kirurgi

• Drænage af eventuelle foci/revision af sår

• Hos postoperative patienter fremtræder kirurgiske sår ofte ikke inficerede på grund af et nedsat inflammatorisk respons. Hvis patienten opfylder kriterierne for TSS, bør såret alligevel eksploreres

Forebyggende behandling

• Ved brug af tamponer

  • Skal skiftes regelmæssigt 

  • Kontrollér, at alle tamponer bliver fjernet

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Foregår i hospitalsambulatorium, såfremt det skønnes nødvendigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Komplikationer

• Nyre- og kredsløbssvigt

• Shock

• ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Shock-tilstand udløst af toksinproducerende stafylokokker eller streptokokker⁴

Forekomst

• Incidens og prævalens

  • Tilstanden er sjælden

  • For TSS relateret til gruppe A-streptokokker fandtes i Danmark i perioden 2003-2004 en incidens på 2,6 per 100.000 ⁵ I 2022-2023 var der usædvanligt mange tilfælde af invasive GAS-infektioner, der må have medført øget risiko for TSS, der dog ikke er opgjort i Danmark⁶

  • For TSS relateret til S. aureus og til menstruation i særdeleshed, sås i 80'erne en incidens på mellem 6 og 12 pr. 100.000 personer; men med ændringer i absorptionsevne i tamponer, faldt incidensen til ca. 1 tilfælde pr. 100.000

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Toksisk shock syndrom (TSS) skyldes enten Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker; GAS) 

• Syndromet kan forekommer oftest hos patienter med

  • Et lokaliseret fokus med toksinproducerende S. aureus

  • En invasiv infektion med toksinproducerende gruppe A streptokokker

• Sygdommen blev beskrevet første gang i 1978, og den blev bredere kendt i 1980 i forbindelse med en række sygdomstilfælde hos yngre kvinder, associeret med vaginaltampon-brug ved menstruation - deraf navnet tamponsyge

Patogenesen ved TSS

• Patogenesen involverer etablering af en toksinproducerende bakteriestamme under omstændigheder, som favoriserer bakterievækst, dvs. et aerobt miljø rigt på næringsstoffer

• Bakterierne producerer eksotoksiner, der fungerer som såkaldte "superantigener"

  • Superantigenerne aktiverer store mængder T-celler - op til 20 % af kroppens T-celler på en gang - hvilket fører til en massiv cytokinproduktion

  • Hos S. aureus er der oftest tale om toksisk shock syndrom toksin (TSST-1)

  • Tilfælde forårsaget af S. aureus, der ikke er relateret til menstruation, skyldes ofte stammer, som ikke producerer TSST-1

• Værtens antistofrespons på S. aureus eksotoksiner spiller en vigtig rolle i patogenesen

• Hovedparten af kvinder udvikler antistoffer mod TSST-1 i løbet af teenageårene, og ved 40-årsalderen har 90-95 % sådanne antistoffer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nødvendigheden af hyppig skift af tamponer

Link til patientinformation

• Information om toksisk shock syndrom (TSS)

• Om antibiotika

Link til vejledninger

• National Notifiable Diseases Surveillance System (NNDSS), Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes) 2010 Case Definition

• CDC Streptococcal toxic shock

• CDC TSS other than streptococcal