Tularæmi (harepest)

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved PCR, serologi eller dyrkning af bakterien på specialmedier
  • Referencelaboratorium: Statens Serum Institut
• PCR fra vævsprøver eller i prøver fra miljø
  • Sikrer hurtig diagnose
• Serologi
  • Påvisning af antistoffer mod Francisella tularensis ved hjælp af ELISA
  • Antistofreaktionen kommer sent - efter 3-6 uger. En negativ serologisk test i det akutte forløb udelukker således ikke tularæmi
  • En titer på ≥ 100 og/eller 4 fold titerstigning over 2-3 uger betragtes som diagnostisk
• Dyrkning
  • Dyrkning af Francisella tularensis fra sår, biopsi eller blod giver sikker diagnose
  • Dyrkning er en langsom og lidt usikker proces, og de fleste diagnoser bliver stillet uden dyrkning

Sygehistorie^2,3

• Typisk en langvarig febersygdom med sår og regional lymfeknudesvulst
  • Halsinfektion, lungebetændelse, mavesymptomer og øjeninfektion kan også forekomme
  • Infektionen kan også forløbe helt asymptomatisk
• Forudgående kontakt med inficerede dyr eller en potentiel vektor i et endemisk område
• Inkubationstiden er oftest 3-5 dage, men spænder fra 1 til 21 dage
• Sygdommen starter almindeligvis akut med feber, kulderystelser, hovedpine og træthed
• Hoste, myalgier, brystsmerter, opkastninger, øm hals, mavesmerter og diarré kan forekomme
• Sygdomsbilledet afhænger af inokulationsstedet og graden af systemisk påvirkning:
  • Hud: ulceroglandulær tularæmi
  • Øje: okuloglandulær tularæmi
  • Mundhule: orofaryngeal tularæmi
  • Lunge: pulmonal tularæmi
  • Systemisk: Tyføs tularæmi

Kliniske fund^2,3

• Det kliniske billede afhænger af smittevej
• Ulceroglandulær tularæmi ses efter vektorbåren smitte (myg, flåt, fluer) eller kontakt med inficeret dyr:
  • Der udvikles på inokulationsstedet en lille papel, der udvikler sig til et sår. Efterfølgende udvikles smertefuld regional lymfeglandelsvulst - eventuelt med gennembrud og suppuration til huden
• Glandulær tularæmi:
  • Som ovenfor, men uden sår
• Okuloglandulær tularæmi ses efter smitte via conjunctiva
  • Oftest ensidig øjenaffektion med fotofobi, tåreflåd, øjenlågsødem og konjunktivit; eventuelt også små gullige konjunktivale sår eller papler og regional lymfeglandelsvulst
• Orofaryngeal tularæmi, ses efter indtagelse af forurenet vand eller føde
  • Synkesmerter med lymfeglandelsvulst på halsen; eventuelt sår og belægninger i farynx
• Pulmonal tularæmi:
  • Feber, hoste, dyspnø og stetoskopiske tegn på lungebetændelse
• Tyføs tularæmi:
  • Septisk sygdomsbillede
• Ved alle varianter af sygdommen kan der også forekomme splenomegali og udslæt

Supplerende undersøgelser i almen praksis¹

• Vævs- og miljøprøver til PCR-analyse
• Serologisk test
  • Bekræfter diagnosen sammen med typiske, kliniske fund
  • Antistofresponset kan komme sent ved tularæmi - helt op til 6 uger efter smitte
  • Første prøve tages tidligt i forløbet efterfulgt af en ny prøve efter 3-6 uger
  • Serologisk analyse og PCR på vævsprøver udføres på Statens Serum Institut, jf. diagnostiske kriterier
• Bakteriedyrkning fra inficeret væv
  • De fleste diagnoser bliver stillet uden dyrkning
  • Francisella tularensis er vanskelig at dyrke og kræver specialmedier

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Vurdér om der er behov for:
  • Biopsi til PCR eller histologisk undersøgelse
  • Røntgen af thorax
  • Bloddyrkning

Differentialdiagnoser

• Afhænger af sygdomsmanifestationen:
• Ulceroglandulær form (se nedenfor):
  • Andre årsager til hudinfektion med regional lymfeglandelsvulst: Mykobakterier, toxoplasmose, herpes simplex og andre virus
• Okuloglandulær form (se nedenfor):
  • Bakterielle infektioner, adenovirus, herpes simplex virus, parotitvirus
• Orofaryngeal form (se nedenfor):
  • Bakteriel tonsilitis, mononukleose, difteri, adenovirus
• Pneumonisk form (se nedenfor):
  • Andre årsager til atypisk pneumoni
• Tyføs form (se nedenfor):
  • Tyfus, anden sepsis

Behandling⁴

Behandlingsmål

• Sanering af infektion

Generelt om behandling

• Tularæmi uden behandling giver som oftest langvarige symptomer
• Korrekt diagnose er en forudsætning for en effektiv behandling, fordi de fleste almindeligt anvendte antibiotika ikke er virksomme mod F. tularensis
• Fluorquinoloner er attraktive, fordi der er mulighed for peroral behandling
• Selvom de fleste patienter hurtigt bliver bedre efter korrekt antibiotikabehandling, kan kirurgisk drænage af abscesser nogle gange være nødvendigt

Håndtering i almen praksis 

• Ved mistanke om tularæmi henvises til infektionsmedicinsk afdeling til udredning og behandling

Råd til patienten 

• Jægere bør bruge handsker og evt. briller, når de flår vildt
• Undgå at drikke ubehandlet overfladevand, når man færdes i naturen
• Forebyggelse af flåtbid og insektstik ved brug af beskyttende beklædning og myggebalsam

Medicinsk behandling

• Behandling af F. tularensis holarctica (type B) består af antibiotika i form af:
  • ciprofloxacin 750 mg x 2 p.o. i 2(-3) uger
  • doxycyclin 200 mg p.o. i 2(-3) uger
• Førstevalg til behandling af moderat til svær infektion med F. tularensis tularensis (type A) er aminoglykosider

Anden behandling

• Aspiration eller incision af lymfeknude ved suppuration

Forebyggende behandling^2,3

• Forebyg insektstik og flåtbid ved at anvende fornuftig beklædning og myggebalsam
• Undgå at drikke overfladevand, som kan være forurenet af gnavere
• I forbindelse med rensning af harer kan det være fornuftigt at benytte handsker
• Undgå sprøjt i øjnene (briller) og inhalation af aerosoler, som kan opstå i forbindelse med partering og slagtning
• Undgå kontakt med døde dyr
• Hurtig fjernelse af flåter
• Gennemsteg kød fra vilde dyr
• Rengøring af museekskrementer bør foregå med en fugtig klud og handsker frem for at feje - for ikke at skabe aerosol
• God håndhygiejne er vigtig
• Der er aktuelt ingen sikker og effektiv vaccine mod tularæmi
• Sygdommen kan forebygges ved at bryde smittekæden. De fleste tilfælde kan forebygges ved at undgå indtag af kontamineret drikkevand og ved at undgå direkte kontakt med gnavere

Henvisning

• Diagnosen er svær at stille i almen praksis, så ved uklart sygdomsbillede eller ved påvirket almen tilstand, bør der henvises til hospital

Opfølgning 

• Relaps ses, specielt efter behandling med tetracykliner
• Klinisk kontrol og kontrol af infektionstal efter afsluttet behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Der er betydelig symptombedring indenfor 48 timer efter opstart af adækvat, antibiotisk behandling
• Ubehandlet varer sygdommen i mange uger

Komplikationer

• Suppuration i lymfeknuder er almindelig
• Alvorlige komplikationer er sjældne
  • Multiorgansvigt, DIC, meningitis, encefalitis, perikarditis, peritonitis, osteomyelitis, miltruptur og tromboflebitis er alle beskrevet som komplikationer

Prognose

• Generelt god ved tidlig diagnostik og adækvat, antibiotisk behandling
• Den europæiske form (Type B) har ofte et mildt og selvlimiterende forløb med lav dødelighed, mens dødeligheden for den nordamerikanske form (Type A) ubehandlet er 5-15 %. Ved pneumoni op til 60 %

Baggrundsoplysninger

Definition^2,3

• Tularæmi er en bakteriel infektion typisk med langvarig feber, sår og regional lymfadenitis, som skyldes Francisella tularensis, en lille, aerob, gramnegativ stav
• Diagnosen stilles ofte sent, hvilket både skyldes, at tularæmi er en relativ sjælden sygdom i Danmark, og at sygdommen kan manifestere sig på forskellige måder
• God anamnese og viden om sygdommen er vigtig for effektiv diagnostik og behandling
• Når der anamnestisk er mulig eksposition for gnavere eller insekt- eller flåtbid inden for tre uger, er harepest en differentialdiagnose ved sygdom præget af feber og udtalt regional lymfeglandelsvulst

Forekomst^3,1,2

• Harepest forekommer på den nordlige halvkugle i Nordamerika, Asien og i Europa, især Skandinavien
• I Europa findes kun F. tularensis holarctica (Type B), i Nordamerika forekommer F. tularensis tularensis (Type A), som generelt giver et mere alvorligt sygdomsforløb
• Der blev i 2019 rapporteret 1463 tilfælde i Europa, herunder et udbrud i Sverige med 979 tilfælde
• I Danmark er sygdommen beskrevet første gang i 1987. Der har de seneste 5 år været 14-24 tilfælde om året i Danmark, men sygdommen er formentlig underdiagnosticeret

Ætiologi og patogenese

• Tularæmi skyldes Francisella tularensis og giver infektion hos mange dyr - særligt mus, lemminger, harer, bævere og andre smågnavere
• Francisella tularensis er meget virulent, og der skal ikke mere end 10-50 bakterier til at medføre klinisk infektion
• Både insekter og flåter kan optræde som vektor
  • I Sverige rapporteres langt højere forekomst af tularæmi end i Danmark og Norge. Det ser ud som om, at smitte ved myggestik er hyppigere i Sverige³
• Sygdommen kan også spredes via overfladevand, der er forurenet af døde gnavere
• Bakterien har evne til at smitte gennem intakt hud
• Initialt er der ofte lokal infektion, og derefter sker der en spredning til de regionale lymfeknuder og eventuelt til andre organer
• Bakteriæmi er almindeligt i den tidlige fase
• Granulomatøs betændelse ofte med abscedering

Smittemåder

• De fleste tilfælde er rapporteret ved kontakt med smittede dyr - specielt harer og gnavere - eller ved at drikke forurenet vand
• Smitte gennem flåtbid eller insektstik og ved indånding af bakterier - for eksempel støv forurenet med ekskrementer - forekommer også⁵
• Smitte mellem mennesker er aldrig dokumenteret, men smitte i laboratorier er forekommet

Disponerende faktorer

• Jægere, andre personer der håndtere vildt og personer, der færdes i naturen/skoven er i risiko for at få tularæmi
• Direkte eller indirekte kontakt med inficerede dyr (jægere, slagtere, laboratoriearbejdere)
• Bid eller stik af myg eller flåter i endemiske områder
• Indtagelse af forurenet vand eller fødemidler

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om harepest

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb