Denguefeber

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af virus-RNA eller af non-strukturelt protein 1 (NS1) i blod eller plasma (ved <5 døgns symptomvarighed)
• Antistoffer (IgM) rettet mod virus kan påvises senere i forløbet (fra >5 døgns symptomvarighed)
• IgG mod denguevirus kan påvises i rekonvalescensfasen og i årevis derefter - hos nogle livslangt¹

Sygehistorie

Klassisk dengufeber

• Inkubationstid 2-10 dage
• Kan være nærmest asymptomatisk
• Spædbørn og børn under 15 år kan have en upåfaldende febersygdom med et makulopapuløst udslæt
• Børn over 15 år og voksne:
  • Klassisk denguefeber viser sig som en influenzalignende tilstand med akut indsættende høj feber, kulderystelser, hovedpine, lysskyhed, hududslæt, muskel- og ledsmerter
  • Starter gerne akut; stærke smerter bag øjnene, i ryg og ekstremiteter gør, at tilstanden også kaldes "break bone fever"
  • Den initiale feberperiode varer typisk i 4-7 dage
  • Hududslæt forekommer hos ca. halvdelen; debuterer efter nogle dage, varer 2-4 dage og kan være ledsaget af kløe og afskalning
  • Nogle får milde luftvejs- og gastrointestinale gener
• Postinfeksiøst forløb:
  • Den akutte sygdom varer sjældent mere end én uge, men rekonvalescenstiden kan være lang (måneder) og kan være ledsaget af psykiske symptomer og af hårtab

Dengue hæmoragisk feber

• Denguefeber kan i sjældne tilfælde udvikle sig til hæmoragisk feber, som domineres af blødninger i hud og slimhinder
• Optræder typisk hos børn under 15 år og langt overvejende hos lokalbefolkningen i Sydamerika og Sydøstasien
• Til en start ligner tilstanden ukompliceret denguefeber, men patienten kan pludselig overgå til en såkaldt kritisk fase, når feberen falder efter 4-7 dages sygdom. Der ses
  • Vedvarende opkastninger, svære mavesmerter, leversvulst, stigende hæmatokrit og faldende trombocyttal
  • Kapillær lækage og indsnævring af pulstrykket, ultimativt med shock til følge
  • Blødninger fra hud og slimhinder
  • Ascites og pleuraeffusion
• Andengangs infektion med en anden serotype af denguevirus disponerer til udvikling af dengue hæmoragisk feber eller dengue shock syndrom (manifest hypovolæmisk shock). Fænomenet skyldes såkaldt antistof-afhængig forstærkning (antibody-dependent enhancement i engelsksproget litteratur), hvorved de cirkulerende antistoffer mod en anden serotype på uhensigtsmæssig vis binder sig til virus uden at neutralisere disse, og i stedet fører virus ind i modtagelige celler²

Kliniske fund

• Hududslæt i ansigt og på truncus varer almindeligvis 2-4 døgn og
  • Forekommer hos cirka halvdelen af patienterne med denguefeber og adskiller tilstanden fra malaria, gul feber og influenza
  • Omfatter diffus rødme med karakteristiske udsparrede områder og senere et makulopapuløst eller skarlatiniformt udslæt på sygdommens 3.-6. dag
• Petekkier
  • Ses hos nogle og da umiddelbart før temperaturen falder - der vil være ledsagende trombocytopeni
  • Forekommer først dorsalt på hænder og fødder, spredes til arme, ben, truncus og hals, men sjældent til ansigtet
  • Kan bestå i få dage og følges til tider af hudafskalning
  • Er udtryk for rekonvalescens og går ikke over i hæmoragiske komplikationer
• Andre fund kan være hævede lymfeknuder, injicerede conjunktivae og rødme af pharynx

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almindelige blodprøver viser typisk
  • Leukopeni og trombocytopeni
  • Forhøjede transaminaser

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Virus findes i blodet i akutfasen (<5 døgns symptomvarighed) og kan påvises som RNA ved RT-PCR, eller som antigen (NS1) ved ELISA
• Påvisning af IgM- og/eller IgG-antistoffer adskiller akut fra tidligere infektion - IgM kan tidligst påvises efter dag 5 i sygdomsforløbet
• Se eventuelt Statens Serum Institut: Denguevirus: PCR og antistof (IgG, IgM)

Differentialdiagnoser

• Influenza
• Andre tropesygdomme
  • Malaria
  • Tyfus
  • Gul feber
  • Japansk encephalitis
  • Chikungunyavirus infektion

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Almindelig denguefeber
  • Symptomatisk behandling - ingen specifik antiviral behandling er tilgængelig
  • Standardbehandling er intravenøs væske
  • Paracetamol foretrækkes som smertestillende medicin
• Dengue hæmoragisk feber og dengue shock syndrom kræver indlæggelse og behandling med intravenøs væske, blodprodukter og eventuelt anden intensivbehandling

Håndtering i almen praksis

• Henvisning ved mistanke om kompliceret denguefeber (dengue hæmoragisk feber eller dengue shock syndrom) med svær almen påvirkning, takykardi og/eller indsnævring af pulstrykket

Råd til patienten

• Indtag af rigelig væske og paracetamol hver 6. time mod smerter, ubehag og feber

Medicinsk behandling

• Paracetamol virker smertelindrende og febernedsættende:
  • 1g x 4 dgl. til voksne
  • 50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser til børn

Andre medicinske behandlinger

• Blodprodukter kan komme på tale ved kompliceret denguefeber

Anden behandling

• Ved påvirkning af vitale organsystemer kan vasopressorstøtte, respiratorbehandling eller hæmodialyse komme på tale

Forebyggende behandling

Vaccination 

• Vaccine mod denguefeber er nu tilgængelig for rejsende³
• SSI opdaterede i 2025 anbefalingerne om vaccination til rejsende:⁴
  • Vaccinen skal som hovedregel kun anvendes til rejsende (immunkompetente børn >4 år og voksne), som tidligere har været smittet med dengue
  • Vaccinen kan fortsat overvejes ved rejser og ophold af længere varighed i områder med kendt høj forekomst af dengue, typisk 4 uger eller mere, eller fx ved udstationering, men altså som hovedregel kun til personer, som tidligere har haft denguefeber
• Evidensen for Qdenga-vaccinens beskyttende effekt og bivirkninger kommer fra kliniske studier blandt 4-16-årige, som bor i endemiske dengue-områder. Der foreligger kun begrænsede data om effekt blandt voksne og blandt rejsende
• Vaccinen beskytter kun mod serotype 1 og 2 (ikke DENV3+4) – og dermed vides det ikke, om vaccinens manglende beskyttelse mod disse serotyper kan resultere i en øget risiko for alvorlig denguefeber, hvis en tidligere usmittet efter vaccination smittes med én disse typer
• Vaccinen gives som en subkutan injektion. Det godkendte vaccinationsforløb består af to vaccinedoser givet med mindst 3 måneders mellemrum. I forbindelse med rejse skal dosis nummer to være givet senest en uge før afrejse.
• Bivirkninger er hyppigt forekommende på grund af viræmi, da det er en levende, svækket vaccine. Disse vil hyppigst være lette til moderate kliniske symptomer så som hovedpine, ledsmerter, muskelsmerter og udslæt efter første dosis
• Langtidserfaringer haves endnu ikke med vaccinen
• Kontraindikationer for vaccination⁵:
  • Alvorlige bivirkninger ved tidligere vaccination med vaccinen, alvorlig allergi overfor indholdsstoffer i vaccinen, personer med nedsat immunforsvar (enten medfødt, pga. sygdom eller immunsvækkende behandling), personer vaccineret med anden levende vaccine indenfor de seneste 4 uger
  • Må ikke gives til gravide og ammende
• Vaccinen kan gives sammen med andre vacciner. Hvis den gives sammen med andre levende, svækkede vacciner (fx gul feber, MFR, BCG), skal vaccinerne administreres samme dag eller alternativt med minimum 4 ugers mellemrum

Forebyggelse af myggestik

• For personer, som rejser til endemiske områder, er det vigtigt at undgå myggestik:
  • Aedes-myg, der overfører denguevirus stikker hele døgnet, specielt indendøre og på skyggefulde steder - dette i modsætning til malariamyg (Anopheles arter), der primært er aktive ved daggry og skumring
  • Myggen trives godt i byområder og især i slumområder med vandpytter og åbenstående vandcisterner
  • Myggene formerer sig året rundt i stillestående vand (drikkevandsbeholdere, gamle bildæk og tomme plastik- og blikbeholdere)
  • På billedet nedenfor fra en byggeplads i Singapore, proklamerer entreprenøren, at man på denne byggeplads sørger for, at der ikke efterlades dåser, bøtter og andre beholdere, som kan opsamle regnvand, hvor myg kan formere sig (se større version af billedet)

  • 

  • Risiko for smitte stiger, hvis antallet af myg øges, hvilket ses i regntid eller ved oversvømmelser

• Anvend beskyttende tøj som langærmet trøje eller skjorte, lange bukser og sokker
• Brug insektmidler, som indeholder diethyltoluamid (DEET) eller lignende:
  • Bør også benyttes om dagen, og indsmøringen skal gentages, hvis man sveder meget
  • Vær særligt opmærksom i de tidlige morgentimer og sidst på eftermiddagen, hvad enten man er i land- eller byområde (samtidig malariarisiko)
  • Se patientinformation: Forebyggelse af myggestik
• Sov under permetrinimprægneret myggenet og sprøjt tøjet med permetrin
• Sprøjt eventuelt også boligen indendørs med insektmiddel
• Lokale tiltag er drænage af vandpytter og sumpområder, overdækning af åbne vandreservoirs og sprøjtning af myggenes ynglepladser med insekticider
• Følg råd fra lokale sundhedsmyndigheder under rejsen

Personer, som tidligere har haft denguefeber

• Beskyttende immunitet overfor infektion med den samme serotype
• Fornyet infektion, men med en anden serotype end første gang, medfører en øget risiko for udvikling af kompliceret denguefeber (hæmoragisk feber eller shock syndrom)
• Tidligere denguefeber medfører ikke, at man fraråder fornyet rejse til endemiske områder

Henvisning

• Konference med infektionsmedicinsk afdeling anbefales altid, da differentialdiagnosen over for blandt andet malaria og tyfus kan være vanskelig
• Indlæggelse ved mistanke om kompliceret denguefeber (svær almen påvirkning, takykardi og/eller indsnævring af pulstrykket)

Opfølgning

• Sjældent nødvendigt og kun ved indlæggelseskrævende denguefeber - foregår da i infektionsmedicinsk ambulatorium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klassisk denguefeber er en selvbegrænsende febersygdom
• Dengue hæmoragisk feber
  • Kan i sjældne tilfælde forløbe fatalt
  • Har som regel en god prognose ved rettidig behandling på hospital, men rekonvalescensperioden kan være lang

Komplikationer

• I det akutte forløb kan sjældent optræde encephalitis, synsaffektion og myokarditis; alvorlige blødninger forekommer også ved primær infektion
• Postinfektiøse problemer som træthed, koncentrationsbesvær og depressive symptomer kan forekomme i måneder efter infektionen - særligt hos voksne

Prognose

• God hos tidligere raske personer
• Denguefeber er almindeligvis selvbegrænsende og med en dødelighed på <1 %
• Immuniteten er langvarig og hos nogle livslang overfor den aktuelle serotype (serotype 1-4), men der er som nævnt ikke beskyttende krydsimmunitet
• Dengue hæmoragisk feber og dengue shock syndrom:
  • Prognosen afhænger af forebyggelse eller tidlig påvisning og behandling af shock
  • Dødeligheden er 2,5-5 %, men er beskrevet som ca. 1 % ved optimal intensivbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Virussygdom forårsaget af denguevirus (DENV)

Forekomst

• Geografi
  • Udbredt sygdom mellem 35. nordlige og 35. sydlige breddegrad, især i Sydøstasien, Fjernøsten, Syd- og Mellemamerika 
  • De senere år er der rapporteret et øget antal tilfælde af denguefeber i flere asiatiske lande blandt andet i Pakistan, Indien og Indonesien; der rapporteres også om et stigende antal tilfælde i Sydøstasien (Singapore, Malaysia, Thailand og Vietnam)
  • 40 % af verdens befolkning bor i områder med denguefeber
  • ECD: Global geografisk udbredelse af dengue tilfælde 2019 
• Incidensen i endemiske områder er stigende:
  • Markant stigning i forekomsten i Latinamerika de senere år blandt andet epidemi i Brasilien i 2007/08; de fleste tilfælde forekommer almindeligvis i regntiden fra januar til maj i denne region
  • Med 50-100 millioner nye tilfælde årligt på verdensplan er denguefeber verdens vigtigste insektbårne virussygdom og den næsthyppigste tropesygdom efter malaria
  • Der optræder store udbrud af sygdommen med få års mellemrum 

Forekomst hos rejsende

• Denguefeber er nu én af de hyppigst diagnosticerede, tropiske virussygdomme i Vesteuropa og Nordamerika
• De fleste vesteuropæiske turister smittes i Sydøstasien (Thailand, Malaysia, Indonesien og Filippinerne)
• Incidensen af importeret denguefeber i Danmark er ukendt, da sygdommen ikke er anmeldelsespligtig

 Dengue hæmoragisk feber og dengue shock syndrom

• Hyppig årsag til sygehusindlæggelser i endemiske områder og en hyppig årsag til dødsfald blandt børn i Sydøstasien
• Dengue hæmoragisk feber er almindeligst hos børn under et år (pga. maternelle antistoffer overfor denguevirus) og hos børn i aldersgruppen 7-15 år, men er sjælden hos voksne
• Dengue hæmoragisk feber og dengue shock syndrom rammer primært lokale, der bor i endemiske områder og tilstanden er ekstremt sjælden blandt turister

Ætiologi og patogenese

• Denguevirus
  • Tilhører flavivirusgruppen og er nært beslægtet med gul feber- og japansk encephalitisvirus⁶
  • Omfatter fire serotyper (DENV 1-4); infektion giver langvarig og hos nogle livslang immunitet, men kun mod den pågældende serotype
• Smitteoverføring
  • Denguevirus overføres med stik fra Aedes-myg (A. aegypti eller A. albopictus)
  • Aedes-myg formerer sig i stillestående ferskvand, så som vandpytter, regnvandsfyldte gamle bildæk, konservesdåser, osv.
  • Aedes-myg adskiller sig fra malariamyggen ved, at den stikker om dagen; den trives i byområder og store dele af tiden indendøre
  • Stikket fra Aedes-myggen er smertefrit, men ofte kløende i modsætning til malariamyggens stik
  • Sygdommen forekommer hele året, men hyppigst i den aktive myggesæson - i eller lige efter regntid
• Værtsforhold
  
  • Mennesket er eneste naturlige vært for virus
  • Smitte overføres ikke direkte mellem mennesker
• Dengue hæmoragisk feber og dengue shock syndrom
  • Karakteriseres af en akut og ofte udtalt kapillærlækage (blodtryksfald, perifere ødemer, ascites og pleuravæske) - decideret blødningsfeber, som ses ved infektion med f.eks. Ebolavirus, er mindre almindelig
  • Er hyppig årsag til sygehusindlæggelser og en hyppig årsag til dødsfald blandt børn i Sydøstasien
  • Er almindeligst hos børn under 15 år og er mere sjælden hos voksne
  • Opstår hovedsageligt hos personer med andengangsinfektion, som tidligere har været smittet med en anden serotype, eller som har fået maternelle antistoffer overført i fosterlivet, og skyldes da formentlig inkomplet inaktivering af virus af de uspecifikke antistoffer (antibody-dependent enhancement)²
  • Jo længere tidsinterval imellem førstgangs- og andengangssmitte med to forskellige serotyper (begyndende ved to år), desto større risiko for kompliceret sygdom²

Disponerende faktorer

• Ophold i endemiske områder
• Faktorer, som er skyld i global stigning i forekomsten:
  • Øget tæthed og geografisk spredning af myggen
  • Mange menneskeskabte vandhuller, hvor myggen kan formere sig
  • Øget rækkevidde af myg, især som følge af transport af myggelarver i f.eks. vandfyldte bildæk
  • Øget befolkningstæthed i byområder
• WHO estimerer, at global temperaturstigning kan øge transmissionen af virus, fordi den eksterne inkubationsperiode af virus i myggen derved bliver kortere

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Betydningen af beskyttelse mod myggestik
• Aedes-myg er også dagaktive - specielt tidligt og sent på dagen
• Tilstanden er hovedsaglig godartet, men rekonvalescensperioden kan være lang (måneder)
• Tidligere denguefeber medfører ikke, at man fraråder fornyet rejse til endemiske områder

Link til patientinformation

• Denguefeber
• Forebyggelse af myggestik

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninger
  • WHO's webside om dengue 
  • CDC's webside om dengue i "Yellow book"
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb