Tuberkuløs lymfadenitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk kan diagnosen være vanskelig - med mindre man befinder sig i højendemiske områder
• Diagnose sker ved påvisning af syrefaste stave ved direkte mikroskopi eller påvisning af Mycobacterium tuberculosis ved PCR-undersøgelse eller dyrkning
• Patologisvar med fund af granulomatøs inflammation støtter også diagnosen; især når det sammenholdes med anamnese med mulig tuberkuloseeksposition

Sygehistorie

• Patienterne præsenterer sig ofte med 1-2 måneders anamnese med smertefri hævelse af en gruppe lymfeglandler på halsen
• Tilstanden mistolkes ofte som en neoplasme, hvilket forsinker behandlingen
• I fremskredne tilfælde foreligger ulcererende lymfeknuder
• Feber, nattesved eller vægttab forekommer hos ca. 50 %¹

Kliniske fund

• Tuberkuløs lymfadenitis medfører udvikling af en gummiagtig, smertefri forstørrelse af lymfeknuder; oftest cervicale lymfeknuder  

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Interferon-gamma Release Assays (IGRA) har overtaget Mantoux-test som analysemetode til påvisning af tuberkulose

  • Interferon-gamma Release Assays (IGRA) 
  • IGRA-test (fx QuantiFeron test) påviser infektion med M. tuberculosis både ved latent tuberkulose og ved mistanke om aktiv tuberkuløs sygdom
  • Specificitet er langt højere (98-99 %) end Mantoux-testen; den skelner mellem smitte forårsaget af M. tuberculosis-komplekset og smitte med atypiske mycobakterier og antigener fra BCG-vaccination
  • Sensitiviteten for IGRA-test er i studier rapporteret til 70-97 %, men varierer med, hvilken test der benyttes, og hvilken population der testes
  • IGRA-tests skelner heller ikke mellem latent og aktiv tuberkulose
• Mantoux-test
  • Er en simpel test, og ca. 85 % af patienterne udvikler en hudinduration på over 10 mm (positiv test)
  • Bemærk, at en positiv test indikerer infektion med M. tuberculosis, men den siger ingenting om aktiviteten af sygdommen, da den ikke kan skelne mellem latent og aktiv tuberkulose

• Lungeinvolvering findes ofte ved affektion af nedre cervikale lymfeknuder
• Røntgen af thorax
  • Viser tegn til tuberkulose i ca. 25 % af tilfældene²
• CT og MR
  • Er de mest benyttede undersøgelser ved sygdom i hoved og på hals
  • Involverede lymfeknuder er homogene både før og efter administration af intravenøs kontrast i de tidlige stadier af sygdommen
  • Senere vil lymfeknuderne blive nekrotiske; på CT vil dette give centrale hypointense signaler; på MR giver det hyperintense signaler
  • En jævn eller knudret perifer kant fremtræder tydelig og tilskrives granulationsvæv med inflammatorisk hyperæmi
  • Senere i forløbet kan lymfeknuderne forkalke
• Biopsi
  
  • Finnålsbiopsi vejledt af ultralyd har ifølge et studie vist en sensitivitet på 77 % og en specificitet på 93 %
  • Histologi er vigtig i tilfælde, hvor mikrobiologiske prøver er negative, histologi med granulomatøs inflammation støtter diagnosen
• Mikroskopi og dyrkning
  • Påvisning af syrefaste stave ved direkte mikroskopi, PCR-undersøgelse eller dyrkning er de mest pålidelige kriterier for sygdommen
  • Det kan tage 4-6 uger, før dyrkningsresultaterne foreligger
• Ved påvisning af aktiv TB suppleres altid med HIV-test  

Differentialdiagnoser

• Neoplasme

Behandling

Behandlingsmål

• Eradikering af bakterien og helbredelse

Generelt om behandlingen

• Adækvat behandling kan kurere tilstanden, men helingen tager lang tid
• De samme antibiotikaregimer som ved lungesygdom anvendes ved glandelsygdom

Håndtering i almen praksis

• Udredning og behandling er en specialistopgave

Råd til patienten

• Vigtigheden af korrekt gennemført behandling for at opnå helbredelse og undgå resistensudvikling

Medicinsk behandling

• Antibiotika skal gives i mindst 6 måneder, men længere kur kan blive nødvendig; for tidlig seponering fører som regel til ny opblussen af infektionen
• Forskellige behandlingsregimer findes. I Danmark består behandlingen af initialt 4 medikamenter: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol i 2 måneder, og herefter isoniazid og rifampicin i yderligere 4 måneder. For at nedsatte risiko for bivirkninger til isoniazid gives samtidig pyridoxin (magistrelt)
• Korrekt udført er succesraten for behandlingen over 95 % og hindrer udvikling af multiresistens

Andre medicinske behandlinger

• Ved paradoxreaktion, hvor lymfeglandelhævelsen forværres under en ellers virksom behandling, kan behandling med kortikosteroid være indiceret 

Kirurgi

• Reserveres til de tilfælde, hvor den medicinske behandling er mislykket
• Ved abscesdannelse kan ultralydsvejledt drænage være nødvendigt  

Forebyggende behandling

• Tuberkuløs lymfadenitis er ikke smitsomt, men ofte vil man undersøge familie og nærmiljø

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden henvises til infektionsmedicinsk afdeling. 

Opfølgning

Plan

• Patienten bør kontrolleres 14 dage efter behandlingsstart og derefter månedligt. Ved kontrollerne sikres adherens med behandlingen, og hæmatologi, lever- og nyretal kontrolleres; se afsnittet om lungetuberkulose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen udvikler sig langsomt over lang tid

Komplikationer

• Komplikationer til tuberkuløs adenitis på halsen er ardannelse og fisteldannelse specielt efter biopsi
• Tuberkuløs lymfadenintis responderer langsommere på behandlingen end lungetuberkulose. Cirka 20 % af patienterne vil opleve en såkaldt paradoxreaktion, hvor lymfeglandelhævelsen forværres under en ellers virksom behandling. Denne paradoxreaktion optræder ofte i løbet af anden behandlingsmåned, og svære tilfælde kan kræve behandling med kortikosteroid

Prognose

• Med tidlig og adækvat behandling er prognosen god
• Korrekt udført er succesraten for behandlingen over 95 %, og den hindrer udvikling af multiresistens

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tuberkulose i lymfeknuder er oftest lokaliseret til halsen³
• Ca. 95 % af alle tilfælde med lymfeknudeaffektion i den voksne befolkningen er forårsaget af Mycobacterium tuberculosis, de øvrige tilfælde skyldes atypiske mycobakterier

Forekomst

• Forekomst af tuberkulose globalt og i Danmark er beskrevet i artiklen om tuberkulose i lungerne. Der er årligt ca. 300 nye tilfælde af tuberkulose i Danmark
• Tuberkuløs lymfadenitis er den hyppigste form for ekstrapulmonal tuberkulose
• I Danmark udgør tuberkuløs lymfadenitis (glandel tuberkulose) cirka 15 % af alle tilfælde med tuberkulose; glandeltuberkulose ses oftest hos yngre immigranter fra tuberkulose høj-incidens lande⁴

Ætiologi og patogenese

• M. tuberculosis er en obligat, aerob, ikke-sporedannende stav; mennesker er dens eneste reservoir
• Robert Koch opdagede i 1882 en farvemetode, som gjorde det muligt at identificere tuberkelbacillen
• Smitte og organaffektion
  • Person-til-person smitte sker typisk ved inhalation af små aerosoler, og i de fleste tilfælde er sygdommen begrænset til luftvejene
  • Tuberkulose kan angribe alle organsystemer i kroppen, særligt hos immunsvækkede individer, hvor sygdommen kan involvere en række ekstrapulmonale steder som skelet, mavetarmkanalen, urogenitale organer og centralnervesystemet
• Patofysiologi
  • Efter en periode, hvor tuberkelbacillerne formerer sig i lungerne, kan de sprede sig via lymfe- og blodbaner til ekstrapulmonale steder herunder lymfeknuderne på halsen
• Lymfadenitis
  • Ubehandlet vil lymfeknuderne ofte ulcerere og udskille pus

Disponerende faktorer

• Immunsuppression, herunder ubehandlet hiv-infektion, øger risiko for reaktivering af latent tuberkulose. Immigranter fra TB-høj-incidenslande er i øget risiko for reaktivering indenfor de to første år efter ankomsten

Anmeldelsespligt

• TB er individuelt anmeldelsespligtig, og meldepligten påhviler den læge, der stiller diagnosen og starter behandling. TB skal anmeldes til Statens Serum Institut samt til Styrelsen for Patientsikkerhed  elektronisk via SEI2. Dette gælder også ved dødsfald og obduktion, såfremt det ikke allerede er anmeldt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Tuberkulose i lymfeknuder

Link til vejledninger

• Tuberkulose - Diagnostik og behandling (2023) Dansk Selskab for Infektionsmedicin
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb