Norovirusgastroenteritis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan stilles klinisk hos personer med akut opstået opkastninger og vandig diarre, med tilfælde i omgangskredsen eller under kendt udbrud
• Påvisning af virus-RNA i afføring eller opkast ved RT-PCR

Sygehistorie

• Inkubationstiden er almindeligvis 24-48 (12-72) timer, og symptomerne varer normalt 48-72 timer
• Viser sig ved akut indsættende kvalme, opkast, mavesmerter og vandig diarré, med 8-10 afføringer i døgnet
• Mange får desuden influenzalignende symptomer med almen utilpashed, hovedpine og muskelsmerter
• Feber ses hos omtrent halvdelen
• Sygdommen har et mildt og selvbegrænsende forløb, men alvorligere forløb forekommer hos børn under 12 måneder og immunsvækkede
• Man er mest smitsom, når der er opkast og diarré, men man er også smitsom i en kort periode før symptomstart og et par dage efter symptomophør

• Kliniske fund

• Let feber ses hos halvdelen
• Objektivt kan der være tegn på dehydrering
  • Træthed, tørst, oliguri, akut vægttab, tørre slimhinder, indfaldne øjne, nedsat hudturgor, takykardi og lavt blodtryk
    • Let dehydrering -  tab af 5 % af kropsvægten
    • Moderat dehydrering - tab af 5-10 % af kropsvægten
    • Alvorlig dehydrering - tab af over 10-15 % af kropsvægten

Epidemiologiske kriterier

• Kaplan kriterierne er blevet brugt til at skelne norovirus udbrud fra bakterielle:
  
  • Gennemsnitlig sygdomsvarighed mellem 24 og 48 timer
  • Gennemsnitlig inkubationsperiode på 12-48 timer
  • Mere end 50 % af patienterne har opkastninger
  • Bakterielle årsager ikke påvist

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Afføringsprøve til påvisning af virus ved RT-PCR
  • Bør tages indenfor 48-72 timer efter sygdomsdebut, såfremt man ønsker at diagnosticere tilstanden laboratoriemæssigt
  • Men ofte muligt at påvise virus ved PCR op til 5 dage efter sygdomsdebut
• Eventuel blodprøve (væsketal) med henblik på elektrolytforstyrrelser og nyrefunktion

Prøvetagning og forsendelse af prøver ved mistanke om norovirusinfektion (calicivirus)

• Fæcesprøve er at foretrække
• Ved mistanke om udbrud bør der tages prøver fra 4-5 forskellige personer
• Fæcesprøve
  • Mindst 1 g uden tilsætning
• Opkastning
  • Opkast 5 ml uden tilsætning i fæcesrør 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Biokemiske analyser med infektionstal, væsketal og evt. arteriegas-analyse
• Undersøgelse af fæces for tarmpatogene bakterier og parasitter
• Undersøgelse for non-infektiøse årsager til diarré

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til viral gastroenteritis: Rotavirus, sapovirus, adenovirus og astrovirus.
• Bakteriel gastroenteritis
• Cryptosporidosis

Behandling

Behandlingsmål

• Erstatte væske- og elektrolyttab
• Forebygge smittespredning af norovirus

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen specifik behandling
• De fleste patienter har ikke brug for nogen egentlig behandling
• I nogle tilfælde er der indikation for at behandle dehydreringen ved tegn på elektrolytforstyrrelser
• Ved mistanke om udbrud relateret til fødevarer eller drikkevand kontaktes Styrelsen for Patientsikkerhed

Peroral rehydrering

• Er at foretrække, men hos alment påvirkede patienter kan intravenøs rehydrering være nødvendig
• Ved moderat dehydrering er peroral rehydrering som regel tilstrækkeligt

Håndtering i almen praksis

• Diagnosen kan ofte stilles klinisk
• Rådgivning af patienter omkring smitterisici og indtag af væske og elektrolytter

Råd til patienten

• I starten af diarré-episode og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder anbefales det at drikke rigeligt
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring
  • Mulig blanding: 1 liter vand, ½ teske salt og 6-8 teskeer glukose; alternativt tynd solbærsaft med ½ teske salt pr. liter væske
• For voksne mere drikke end normalt
  • Undgå hypertone sodavand
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning
  • Hjemmelavet: ½ teske bordsalt og 3 spiseskeer sukker i en liter vand

Medicinsk behandling

• Kvalmestillende
  • Hos børn med gastroenteritis og dehydrering har et enkelt studie vist, at peroral ondansetron reducerede kvalme og opkastninger og gjorde det lettere at gennemføre peroral rehydrering

Andre medicinske behandlinger

• Probiotika og peristaltikhæmmende midler har ingen sikker dokumenteret effekt

Anden behandling

• Enteral immunglobulin og fækal mikrobiota-transplantation er anvendt hos immunsupprimerede

Forebyggende behandling

• God håndhygiejne
• God køkkenhygiejne

Vacciner

• Flere vacciner er aktuelt i pipeline, hvoraf den, som er længst i klinisk udvikling, er en intramuskulær bivalent genogruppe GI.1/GII.4 virus-lignende partikel (VLP) formulering. Et klinisk studie kunne ikke demonstrere signifikant reduktion i den overordnede incidens af Norovirus infektion (22 % efficacy, 95 % CI 44-58 %). Vaccinen reducerede sværhedsgraden af norovirus infektion betydeligt, og vaccine-recipienterne clearede virus hurtigere end de, som modtog placebo, hvilket kan have fordelagtig indflydelse på transmission¹
• Et initielt proof-of-concept studie, med anvendelse af intranasal monovalent genogruppe GI.1 VLP formulering, efterfulgt af homolog viruseksponering (challenge) har vist 47 % (95 % CI 15-67 %) reduktion i norovirus sygdoms incidens og 26 % (95 % CI 1-45 %) reduktion i norovirus infektion²

Hygiejniske tiltag ved norovirus-infektion

• Norovirus er meget smitsomt og smitter på flere måder
• Ved smitte i institution er hurtig igangsætning af tiltag nødvendig:
  • For personale:
    • Brug overtrækskittel, handsker og mundbind
    • Håndvask efterfulgt af hånddesinfektion
    • Effektiv overfladedesinfektion
    • Almindelig daglig rengøring og affaldshåndtering
  • For patient:
    • Enestue eller kohorteisolation med eget toilet
  • For afdelingen:
    • Almindelige hygiejniske foranstaltninger
    • Isolation af patienter med diarré
    • Om muligt lukkes for nye patienter
    • Rigtig håndtering af mad
• Det er vist, at varigheden af norovirus-udbrud forkortes, hvis tiltag iværksættes tidligt i forløbet
• Det vigtigste enkelttiltag er isolering
• Personale, som har været syge, bør først genoptage arbejdet 48 timer efter ophør af diarré og opkastninger
• Man bør ikke lave mad til andre før 48 timer efter ophør af diarré og opkastninger
• Håndhygiejne: Håndvask med vand og sæbe efterfulgt af hånddesinfektion med sprit i 30 sekunder
• Børnehave
  • Børn med akutte diarrétilstande kan vende tilbage til børnehaven 2 døgn efter, at de er blevet symptomfrie; dette gælder også blebørn
  • Ved diarrétilstande, hvor man mistænker fødevarer som årsag (fx efter udlandsrejse), bør barnet undersøges af læge

Henvisning

• Indlæggelse ved tegn til dehydrering hos børn
• Ved moderat til svær dehydrering hos voksne, specielt ældre og personer med komorbiditet f.eks. diabetes mellitis og immunsuppression

Opfølgning

• Sygemelding fra arbejde ved ansættelse i:
  • Fødevareindustrien eller restaurationsbranchen
  • Sundhedsvæsenet
• Der bør gå mindst 48 timer efter symptomfrihed, før man genoptager sit arbejde
• Kontrolafføringsprøve er ikke nødvendig

Udbrud i børnehave

• Børn bør holdes hjemme ved symptomer og 48 timer efter symptomfrihed
• Kontrolprøve er ikke nødvendig

Udbrud på sygehus eller plejehjem

• Patienter med akut gastroenteritis bør isoleres i eget rum eller egen afdeling; rummet bør have eget bad/toilet
• Personale med symptomer sendes hjem og returnerer først efter 48 timers symptomfrihed
• Håndvask indskærpes efter kontakt med patienter eller berøring af mulig kontaminerede genstande
• Mundbind benyttes sammen med handsker og overtrækskittel pga. smitterisiko ved opkastninger
• Isolationsrummet rengøres dagligt på almindelig måde
• Ved ophør af isoleringen rengøres rummet i henhold til retningslinjer for kontaktsmitteisolering

Anmeldelse

• Mistanke om vand- eller levnedsmiddelbåren infektion skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Normalt går tilstanden over i løbet 48-72 timer.

Komplikationer

• Dehydrering og elektrolytforstyrrelser
• Hos immunsupprimerede fx organtransplanterede ses kronisk diarre

Prognose

• Generelt god
• Hos immunsupprimerede ses livstruende kronisk diarré

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut viral gastroenteritis forårsaget af norovirus
• Kaldes også Roskildesyge eller omgangssyge

Forekomst

• Prævalens
  • Virus er årsag til 30-40 % af akut gastroenteritis med norovirus, som hyppigste ætiologi
  • Norovirus er allestedsnærværende og globalt associeret med 18 % (95 % CI: 17 %–20 %) af diarresygdomme, og forårsager en væsentlig sygdomsbyrde i både høj -, mellem- og lav-indkomst lande³
  • Seroprævalensen stiger fra barnealderen og er hos voksne 90 %
  • I lande hvor vaccination mod rotavirus er indført i børnevaccinationsprogrammet, er norovirus den hyppigste årsag til akut gastroenteritis hos børn
  • Globalt estimeres norovirus at skyldes 685 millioner (95 % UI 468–1,153) tilfælde af diarre, hvoraf 85 % i udviklingslande, og ca. 212.489 dødsfald, hvoraf 99 % i udviklingslande ⁴ 
  • Norovirus er yderst smitsomt og er ofte årsag til udbrud på fx hospitaler, institutioner, hoteller, restauranter og krydstogtskibe
• Alder
  • Alle aldersgrupper kan rammes, men tilstanden afficerer oftere større børn og voksne
• Geografi
  • Forekommer globalt
• Sæsonvariation
  • Viral gastroenteritis forekommer særligt i vintermånederne; norovirusinfektion kaldes også "winter vomiting disease"  
  • Incidensen kan øges med >50 % de år, hvor der introduceres en ny norovirus genotype

Ætiologi og patogenese

• Norovirus
  • Er det hyppigst forekommende virus i Calicivirus-familien
  • Norovirus er små (26-35 nm); enkeltstrengede RNA-virus uden kappe
  • Der findes 10 genogrupper og 49 genotyper
• • Infektion kan forekomme sporadisk hos enkeltindivider, i små familiegrupper eller blandt mennesker, som befinder sig tæt på hinanden; f.eks. på skoler, sygehuse, plejehjem, militærlejre eller restauranter        
  • Lokale epidemier ophører almindeligvis spontant efter 1-2 uger
• Smitte
  • Norovirus udskilles i store mængder i afføring og opkast
  • Virus er ekstremt infektiøst. 100 viruspartikler er nok til at medføre infektion
  • Virus er meget resistent og tåler frysning, opvarmning til 60ºC, eksponering for alkohol og visse rengøringsmidler; men er følsomt for klor 
  • Norovirus smitter primært fæko-oralt enten direkte fra person-til-person eller inddirekte via overflader
  • Virus kan indendørs sidde på overflader og være smittefarligt i dage, uger og endog måneder
  • Ved eksplosive opkastninger dannes aerosoler, og luftbåren smitte er en mulighed
• I USA forårsager Norovirus ca. 20 millioner tilfælde af akut diarre, med ca. 70.000 indlæggelser og ca. 800 dødsfald, årligt, hovedsaglig blandt ældre⁵
  • Virusudskillelsen kan vare fra nogle få dage til flere uger og kan begynde før symptomdebut og fortsætte efter at sygdommen er ovre, hvilket komplicerer håndteringen af udbrud
• Immunitet
  • Uklar mekanisme
  • Udvikles overfor samme subtype ("strain")
  • Kortvarig immunitet, som formodentlig kun varer nogle måneder

Disponerende faktorer

• Det ser ud til, at modtageligheden delvist kan være genetisk bestemt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Mavetarminfektion på grund af virus
• Mavetarminfektion på grund af norovirus

Link til vejledninger

• Norovirus, Centers for Disease Control and Prevention
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb