Postoperative smerter

Basisoplysninger

Anatomi og fysiologi

• Smerter er et resultat af en række delprocesser, som kan kategoriseres som nociceptive, inflammatoriske eller neuropatiske:
  • Nociceptive smerter er direkte relateret til vævskaden (som f.eks. hudincision)
  • Inflammatoriske smerter er et resultat af den inflammation og den cytokinmedierede reaktion kroppen har på vævsskade (varme, rødme og hævelse)
  • Neuropatiske smerter som følge af direkte nerveskader med øget reaktion på almindelige stimuli
• Smerter kan også kategoriseres som somatiske eller viscerale, hvor de somatiske smerter har en mere klar lokalisation til vævsskaden. De viscerale smerter er ofte mere diffuse og svære at lokalisere
• Smerteoplevelsen modificeres desuden af mange udefrakommende faktorer så som stress, psykiske udfordringer, angst/utryghed og operationsresultat

Smertemekanismer

• Smertesystemet er dynamisk og påvirkes af bl.a. hæmmende og faciliterende synapser
  • Vævsskade udløser en overfølsomhed (hyperalgesi) i såvel perifere som centrale dele af smertesystemet, hvilket øger smerteintensiteten. Hyperalgesien er i de allerfleste tilfælde reversibel
• Forebyggende smertebehandling?
  • Tidligere antagelser om effekt af forebyggende smertebehandling er usikker
  • Smertebehandling påbegyndt efter operation kan være lige så effektiv, som hvis den initieres præoperativt¹
  • Op til 10 % af operationspatienterne udvikler kroniske postoperative smerter, der påvirker deres dagligdag²
  • Det er veldokumenteret, at patienter med svære akutte postoperative smerter har større risiko for at udvikle kroniske smerter.
  • Det vides derfor ikke, om en aggressiv, perioperativ smertebehandling kan reducere forekomsten af kroniske, postoperative smerter
  • Langvarig opioid forbrug efter operation er associeret med opioid-induceret hyperalgesi, som forlænger behovet for opioider²
• Farmakologisk reduktion af smerteoverfølsomhed
  • Smerteoverfølsomheden i CNS udløses blandt andet via aktivering af NMDA-receptorsystemet. NMDA-antagonister (f.eks. ketamin) har vist at kun at have en moderat effekt på postoperative smerter
  • Gabapentin og pregabalin har vist at reducere behovet for morphin efter kirurgi, men effekten på smerter er tvivlsom, og de giver sandsynligvis andre bivirkninger³
  • Præoperativ behandling med steroider reducerer smerter efter mindre kirurgiske indgreb, delvis via en antiinflammatorisk effekt. Dermed reduceres den traumeudløste smerteoverfølsomhed i og omkring operationssåret³

Behandlingsmål

• Reducere ubehag og fysiologiske følger af det kirurgiske traume
• Hurtig reetablering af organfunktioner med genoptagelse af normalt funktionsniveau⁴
• En effektiv smertebehandling er en forudsætning for et optimalt perioperativt rehabiliteringsprogram⁵

Multimodal smertebehandling

Generelt

Behov for at kombinere behandlinger

• Nervesystemets kompleksitet gør, at man ved brug af et enkelt analgetikum (med kun én virkningsmekanisme) ofte ikke kan opnå adækvat postoperativ smertelindring. Ved monobehandling kræves ofte større dosis med deraf følgende større risiko for bivirkninger til behandlingen
• Hvis man kombinerer to eller flere smertestillende medikamenter med forskellige virkningsmekanismer, kan man selv ved relativt lave doser via en additiv eller synergistisk effekt alligevel kunne få fuldstændig smertelindring med et færre bivirkninger⁴

Typer af smertebehandling

• Paracetamol og/eller NSAID/COX-2 inhibitorer
  • Anvendes som basisbehandling ved de fleste kirurgiske indgreb
  • Ofte tilstrækkelig alene ved indgreb med let til moderat stærk smerte
  • Relativ kontraindiceret med NSAID ved patienter med hjertesvigt, koronarsygdom, påvirket nyrefunktion eller tidligre gastrintestinal blødning
• Opioider
  • Bruges først og fremmest ved stærke smerter. Kan være nødvendig ved moderat stærke smerter
• Epiduralblokade med lokalanæstetika
  • Er en meget effektiv smertebehandling, som også blokerer det kirurgiske stressrespons. Anbefales derfor som basisbehandling ved bl.a. større thorakale- og abdominalkirurgiske indgreb⁴
• Kombinationsbehandling
  • Kombinationer af paracetamol/NSAID, opioider, epidural med et lokalanæstetikum og opioid er dokumenteret at give bedre postoperativ smertebehandling, end når disse gives hver for sig⁶
• Perifer nerveblokade, evt. kontinuerligt
  • Ligeledes effektivt dog hovedsageligt efter ortopædkirurgiske indgreb

Specifikt

Nye administrationsformer

• En lang række nye præparater er udviklet med enten depotvirkning eller som alternativ til peroral og intravenøs administration
  • Lokalanæstetika med langsom frigørelse har vist at øge varighed af blok, infiltrationsanalgesi mv. 
  • Kontinuerlig infusion af lokalanæstetika eller højvolumen infiltration i såret har vist at have en smertestillende og opioidreducerende effekt⁷

Opioidbesparende smertebehandling

• Morphin og andre opioider har bivirkninger (respirationsdepression, kvalme, forstoppelse), som kan forlænge tiden til genoprettelse af normalt funktionsniveau og udskrivelse af patienten
• Opioider bør derfor kun anvendes, hvis der ikke findes acceptable alternativer
• Brug af multimodal behandling som reducerer opioid forbrug, hvilket efterfølgende sikrer hurtigere rehabilitering
• Når der anvendes opioider bør dette være den mindst mulige effektive dosis i den kortest mulige periode. Generelt bør man undgå depotpræparater til postoperativ brug⁸

Individuelt tilpasset smertebehandling

• I tillæg til den individuelle variation i behov for smertestillende behandling er der forskelligt behov for smertestillende medikamenter - afhængig af det kirurgiske indgreb
• Behandlingen bør tilstræbe tidlig mobilisering og normalisering af organfunktioner samt genoptagelse af normal væske- og fødeindtagelse

Multimodal postoperativ rehabilitering

• Effektiv postoperativ smertebehandling skal kombineres med andre tiltag for at bedre den postoperative rehabilitering⁴
• Vellykket og tidlig rehabilitering involverer både den præ-, per- og postoperative periode
• Kirurger, anæstesilæger, anæstesisygeplejersker og plejepersonale skal koordinere den præoperative information og patientoplæring. Dette inkluderer også optimering af medicinske tilstande, perioperativ reduktion af kirurgisk stress, god kirurgisk teknik, optimal postoperativ smertebehandling samt tidlig mobilisering og genoptagelse af normal væske- og madindtagelse⁵

Kroniske postoperative smerter

Definition

• Kroniske smerter efter operation er smerter, som vedvarer mere end 2-6 måneder efter det kirurgiske traume^,

Forekomst

• Kroniske postoperative smertetilstande er hyppigere end tidligere antaget og ses efter både mindre og større kirurgiske indgreb og ses i op til 10 %² 
• Efter amputationer forekommer smerter hos 30-70 %, men alvorlige kroniske smerter forekommer hos 5-10 % i form af stumpsmerter eller fantomsmerter
• Brystoperation med enten lokal fjernelse af tumor eller total mastektomi medfører kroniske smerter hos 30-50 %, mens der heldigvis kun hos 5-10 % er tale om alvorlige smerter
• Lignende forekomster findes for også for andre indgreb⁹

Klinisk billede

• I den akutte postoperative fase er det kliniske billede domineret af smerter lokaliseret til selve operationssåret og det omgivende væv
• Smerterne kan udløses fra det opererede område, f.eks.:
  • Respirationsrelaterede smerter efter thoracotomi
  • Mavesmerter i forbindelse med øget gastrointestinal aktivitet efter abdominaloperation
  • Mobiliseringssmerter efter ortopædkirurgiske indgreb
  • Berøringssmerter efter hudtransplantation
• Efterhånden vil gennembrudssmerter ophøre, når såret opheler og den lokale smerteprovokation forsvinder
• I den kroniske fase er det kliniske billede mere varieret og til dels afhængig af patogenesen til smertetilstanden

Patofysiologi

Inflammation

• I den akutte fase efter kirurgi ses en inflammatorisk reaktion med øget følsomhed for stimuli i det opererede område med sensibilisering af nerveender i det traumatiserede væv
• Sekundært til den perifere sensibilisering indtræder sandsynligvis en central sensibilisering i CNS med øget respons på normale stimuli
• Den centrale sensibilisering er normalt af forbigående karakter. Når det kirurgiske traume er overstået, og vævet er helet, normaliseres sensibiliteten gradvist

Nerveskade

• Det kirurgiske indgreb fører som regel til en større eller mindre risiko for nerveskade. Netop nerveskade er en væsentlig årsag til kroniske smerter efter en operation⁹
• I de skadede nerveender opstår en spontan elektrisk aktivitet, som bombarderer rygmarven, og som igen fører til central sensibilisering, sænkning af smertetærsklen og spredning af følsomheden til omkringliggende normalt væv
• De neurogene skader kan i modsætning til de inflammatoriske skader være vedvarende
• Skader på sensoriske baner i nervesystemet giver anledning til delvis eller komplet nedsat sensibilitet for en eller flere sansekvaliteter. Sensibilitetstabet svarer til det område, som har mistet sin normale nerveforsyning
• På grund af nervesystemets plastiske organisering spreder den perifere og den spinale hypersensitivitet sig til områder i hjernestammen og i cortex cerebri
• Resultatet kan være en omorganisering af de områder i nervesystemet, hvor analysen af smertefulde stimuli normalt foregår
• En speciel og relativt sjælden form for kroniske smerter er neuropatiske smerter. Vigtige træk ved neuropatiske smerter er allodyni (smerte udløses af normale stimuli, f.eks. berøring), hyperalgesi (ekstrem respons på smertestimuli) samt trofiske og autonome forandringer i det afficerede område

Risikofaktorer for postoperativ smerte

• I tillæg til de intraoperative nerveskader er genetiske forhold, den præoperative og tidlige postoperative smerteintensitet, psykosociale forhold, alder og køn faktorer af betydning for udvikling af kroniske smerter

Profylakse

• Begræns om muligt nerveskaden ved kirurgi, f.eks. ved hjælp af minimal invasiv kirurgi
• Det er foreløbig uklart, om kroniske smerter kan forebygges ved at reducere den posttraumatiske smerteoverfølsomhed i nervesystemet¹

Behandling

• Sammenhængen mellem nerveskade og kroniske postoperative smerter kan tyde på, at midler som bruges til behandling af neuropatiske smerter også kan være værdifulde ved kroniske postoperative smerter
• Aktuelle præparatgrupper er
  • Antidepressiva
    • Bruges ved vedvarende gener
  • Antikonvulsiva
    • Bruges fortrinsvis, hvor smerterne har en anfaldsvis karakter, eller hvor de udløses af specielle stimuli
  • Opioider
    • Skal kun anvendes undtagelsesvis på grund af relativt dårlig effekt, misbrugsfaren og genernes kroniske karakter
• Den smertestillende virkning er ikke stor, men i gennemsnit opnås en smertereduktion på 25-33 % med de enkelte præparater