Indeklemt inguinalhernie hos børn

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og typiske kliniske fund

Sygehistorie

• Forud for akut strangulation kan der være intermitterende bule  
• Akut strangulation: 
  • Kraftige smerter
  • Brokket lader sig ikke reponere
  • Hos spædbarn kan irritabilitet være eneste symptom, evt. foreligger spiseproblemer, uroligt barn, gråd
  • Kvalme og opkast kan være ledsagende symptomer

Kliniske fund

• Intens smerte, patienten kan blive toksisk
  • Takykardi og feber er tegn på reduceret cirkulation
• Et fremtrædende og ekstremt ømt brok som ikke kan reponeres
  • Undersøg altid for brok
  • Huden over herniet kan være ødematøs og let misfarvet ved indeklemt hernie
  • Ved strangulation kan huden være ødematøs, misfarvet og ekstremt øm
• Ubehandlet strangulation kan føre til perforation, abscesdannelse, peritonitis og septisk shock

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen. Spædbørn med et lyskebrok bør elektivt henvises til pædiatrisk-kirurgisk afdeling

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. oversigt over abdomen/ultralydsundersøgelse
• Ved tarmobstruktion vil man kunne se dilaterede tarmslynger med væskespejl

Supplerende undersøgelser

• Leukocytose?
  • Tegn på systemisk toksicitet, betyder strangulation

Differentialdiagnoser

• Hydrocele testis eller funiculi
• Testistorsion
• Hæmatom
• Lymfeknuder

Behandling

Behandlingsmål

• Ophæve afklemning
• Forhindre inkarceration med strangulation
• Forebygge recidiv

Generelt om behandlingen

• Reponering
  • Sygehusbehandling?
  • Bør gøres umiddelbart hvis der ikke foreligger tegn på systemisk toksicitet
    • F.eks. leukocytose, takykardi, abdominal distension, misfarvning af afklemte viscera
  • Lykkes i 95 % af tilfældene
• Strangulation?
  • Hvis der er mistanke om inkarceration, dvs. tegn på systemisk toksicitet, skal barnet opereres umiddelbart

Håndtering i almen praksis

• Ved mærkbar bule i lysken eller forældres observation af intermitterende bule i lysken hos spædbarn henvises til børnekirurgisk afdeling. På nogle hospitaler opereres børnene på den almindelige voksen-kirurgiske afdeling
• Ved akutte strangulationssymptomer henvises der akut til børnekirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Da der er risiko for, at et lyskebrok hos et spædbarn kan sætte sig fast og give anledning til akut operation, tilrådes det - når det observeres - at barnet opereres elektivt
• Behandlingsresultaterne ved elektiv operation er gode med meget lav risiko for tilbagefald og komplikationer. I litteraturen er der kun beskrevet yderst lille risiko for død 

Medicinsk behandling

• Der findes ingen medicinsk behandling. Behandlingen er kirurgisk

Reponering

• Der er ofte behov for sedation med korttidsvirkende barbiturat eller kloralhydrat
• Patienten skal være liggende i Trendelenburgs position med eleveret fodende
• Malk forsigtigt hernieindholdet mod brokporten
• Brug tid ved repositionsforsøget
• Brug begge hænder for at undgå at brokindholdet presses udenpå lyskekanalen
• Applicer et jævnt og fast pres over længere tid
• Efter vellykket reponering bør herniet opereres elektivt indenfor 2-4 dage - efter at ødemet er svundet
• Hvis reponering mislykkes, skal patienten opereres, før indholdet inkarcererer

Kirurgi

• Der er stigende evidens for, at der ikke forskel mellem åben eller laparoskopisk operation mht. risiko for strangulation af et herni² 
• Et stranguleret hernie, som er blevet inkarcereret, lader sig ikke reponere uden operativ intervention
• Betydeligt ødem og iskæmi i den kompromitterede del af tarmen gør det umuligt og risikabelt at skubbe brokindholdet tilbage i bughulen
• Umiddelbar operation skal foretages, og levedygtigheden af brokindholdet, sædvanligvis tarm, skal vurderes nøje under operationen
• Den foretrukne operationsmetode er åben - og med gode resultater i forhold til recidiv 
• Sammenlignende kohorteundersøgelser har vist, at elektiv laparoskopisk operation sammenlignet med elektiv åben operation havde længere operationstid men muligvis lavere risiko for recidiv¹ om end litteraturen ikke er entydig²
• Er der udviklet nekrose, skal det afficerede tarmsegment fjernes

Forebyggende behandling

• Drenge med testis retention og associeret hernie har øget tendens til at udvikle inkarceration og kan få iskæmi og infarkt af testes (gælder også testikler som er i scrotum)
  • De bør derfor opereres hurtigt
• Præmature med lyskebrok
  • Barnet bør opereres elektivt
  • Man venter gerne til ca. 10 uger korrigeret alder (hvis brokket er let reponibelt) på grund af apnøtendens efter narkose

Henvisning

• Indlægges straks ved mistanke om indeklemt brok

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Et inkarcereret brok kan give tarmnekrose, peritonitis og testis nekrose

Komplikationer

• Et stranguleret hernie kan give alvorlige sekvelae
  • Fare for tarmnekrose og testisnekrose
• Akut versus elektiv operation
  • Komplikationsrisikoen er op til 20 gange højere ved akutte operationer end ved elektive
  • Det er vanskeligere at operere akut

Prognose

• Resultaterne er meget gode
• Komplikationsrate er 2 %
• Sårinfektion 1 %
• Recidiv 1 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Lyskebrok, to hovedtyper
  • Indirekte, laterale
    • Hos børn er broksækken en medfødt, åbentstående processus vaginalis
  • Direkte, mediale
    • Defekt medialt for ydre lyskeåbning
    • Forekommer meget sjældent hos børn
• Indeklemt lyskebrok
  • Tilstanden foreligger, når indholdet i broksækken ikke kan føres tilbage til abdominalhulen (irreponibelt hernie)
  • Hvis blodforsyningen til indholdet i brokket kompromitteres (inkarcereret hernie), bliver brokket afklemt (stranguleret), og der kan opstå iskæmisk nekrose
  • Ved inkarcereret hernie er der ofte indhold af afklemt tarm, og dermed risiko for tarmperforation

Forekomst 

• Elektiv åben lyskebrokoperation er den hyppigst udførte kirurgiske procedure hos børn og med meget lav risiko for recidiv³
• Lyskebrok optræder hos ca. 1-5 % af alle levendefødte drenge (0,2 % piger), mens risikoen er ca. 10 %, for at et erkendt pædiatrisk inguinalhernie på et tidspunkt kan strangulere^3,4,5
  • 30 % af inguinalhernierne kan være indeklemt ved debut (især hos drengebørn < 1 år)⁴
• Præmature har øget incidens af inguinalhernie, gælder op til 30 %

Ætiologi og patogenese

Indirekte lyskebrok

• Inguinalkanalen er det sted i bugvæggen, hvor gubernaculum, testis og sædleder vandrer ned hos mænd, og det runde ligament hos kvinder
• En peritoneal udposning ned i inguinalkanalen (processus vaginalis) lukker sig som regel i barndommen
• Passage af indhold gennem en persisterende processus vaginalis fører til et indirekte inguinalt brok - lateralt brok
  • Medfødt svigt i lukningen af udposningen er årsagen til brokdannelsen
• Tilstanden er hyppigere på højre side, fordi højre testikel vandrer senere ned end venstre

Inkarceration

• Strangulation betyder akut indeklemt hernie med sufficient blodforsyning, hvorimod der ved inkarceration forstås akut indeklemning med afklemt (ophævet) blodforsyning. På engelsk er de to termer byttet rundt. 
• Ofte er det strangulerede/inkarcererede organ en tarm, men andre intraabdominale organer kan også strangulere/inkarcerere
• Ved irreponibelt brok hos en pige er indholdet næsten altid et ovarie, men det bliver sjældent beskadiget

Disponerende faktorer

• Dreng
• Præmaturitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brok
• Lyskebrokoperation hos barn
• Lyskebrokoperation hos voksne
• Indeklemt brok

Animation

• Lyskebrok

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb