Miltskade

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ved traume (og smerter) mod især øvre venstre del af bugen/fraktur af nedre venstresidige ribben bør miltskade mistænkes
• Diagnosen bekræftes med CT (evt. FAST skanning)

Sygehistorie

• Ved langsom blødning
  • Patienten får moderat smerte i øvre venstre side af abdomen, nogle gange med udstråling til venstre skulder (skyldes irritation i diafragma fra subfrenisk blod - Kehrs tegn)
  • Af og til får patienten kvalme og kaster op
• Ved større blødning
  • Blodtabet kan blive stort, og patienten kan udvikle hypovolæmisk shock

Kliniske fund

• Ved langsom blødning
  • Abdomen er let ømt, og der kan være muskelværn i øvre venstre del
  • Ved perkussion kan man finde dæmpning opad til venstre, og nogle gange kan man også mærke en udfyldning
• Ved større blødning
  • Tegn til udvikling af shock i form af hurtig og svag puls, nedsat blodtryk og koldsved
  • Abdomen kan være spændt på grund af blodet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Traumeanamnese og kliniske fund - blodprøvekontrol og ekspekterende konservativt regime i eget hjem tilrådes ikke

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralyd, CT
  • Bekræfter diagnosen
  • Ultralyd er de fleste steder førstevalg, som med stor sikkerhed (sensitivitet nær 100%) kan bruges til at påvise fri væske i peritoneum med behov for hurtig laparotomi ved større blødning
  • I Danmark vil CT dog oftest være den definitive undersøgelse, hvor milttraumet kan graderes mhp. behandlingsstrategi
• Laparocentese
  • Kan vise blod, men anvendes ikke i Danmark. Anvendes på store internationale traumecentre afhængig af lokale præferencer 

Inddeling af miltskader baseret på fund ved CT ("organ injury scale")

• Grad I
  • Et subkapsulært hæmatom som dækker mindre end 10 % af overfladen, eller en laceration som er mindre end 1 cm dyb
• Grad II
  • Der foreligger både et subkapsulært hæmatom som dækker mindre end 10 % af overfladen, og en laceration som er mindre end 1 cm dyb
  • Det kan også være et subkapsulært hæmatom som dækker 10-50 % af overfladen, et intraparenkymalt hæmatom på indtil 5 cm diameter eller en laceration 1-3 cm dyb
• Grad III
  • Når der foreligger to grad II-skader
  • Kan også være et subkapsulært hæmatom som dækker mere end 50 % af overfladen, et parenkymalt hæmatom større end 5 cm i diameter eller en laceration dybere end 3 cm eller som involverer de trabekulære kar
• Grad IV
  • Er en laceration som involverer segmentale eller hilære kar, og som medfører over 25 % devaskularisering af milten
• Grad V
  • Er en fuldstændig ødelagt eller devaskulariseret milt

Differentialdiagnoser

• Skader på andre organer i abdomen
• Costafraktur(er)
• Muskulært hæmatom

Behandling

Behandlingsmål

• Standse evt. blødning og forhindre hypovolæmisk shock
• Bevare milten (ved konservativ behandling) hvis muligt

Generelt om behandlingen¹

• Valg af behandling afhænger af skadens omfang og af patientens tilstand²
• Stumpe miltskader hos børn kan behandles ikke-operativt i omkring 90 % af tilfældene
• Ingen tegn til hypovolæmi
  • Hvis der ikke er tegn til pågående blødning, observeres patienten i hvile på kirurgisk afdeling nogle dage (der er dog relativt sparsom evidens for hvilerestriktioner/sengeleje)
  • Tilstanden kan følges med gentagne CT- eller ultralydsundersøgelser
  • Ved små skader standser blødningen ofte spontant, og reblødning er usædvanlig
• Ved tegn til hypovolæmi
  • Ved miltskade med stor blødning skal der udføres laparotomi for at standse blødningen
  • Dog har der de sidste 20 år været en tendens til øget brug af ikke-operativ behandling

Indikationer for initial laparotomi

• Hæmodynamisk instabilitet trods basal væsketerapi
• Ledsagende alvorlig intraabdominal skade
• Ledsagende alvorlig ekstraabdominal skade som kan vanskeliggøre abdominal vurdering - f.eks. traumer i centralnervesystemet

Håndtering i almen praksis

• Hvis der på baggrund af anamnese og kliniske fund (ømhed i venstre øvre abdomen) og evt. almen påvirkning henvises patienten akut til kirurgisk afdeling med ambulance

Råd til patienten

• I forbindelse med udskrivelse fra kirurgisk afdeling vil patienten være informeret om vigtigheden af pneumokokvaccine 14 dage efter splenektomi og at opsøge egen læge mhp. antistofmåling og fornyet vaccine hvert femte år (såfremt antistoffer er utilfredsstillende lave)
• Patienten skal informeres om, at den forebyggende behandling med antibiotika (penicillin/amoxicillin - alternativt cefalosporin, fluorquinolon og makrolid) ved febrilia (eller systemiske reaktioner så som kulderystelser/opkastninger/diarré), hvor risikoen for svære komplikationer er størst hos børn <5 år
• Hvis patienten har lette øvre respiratoriske symptomer uden febrilia tilrådes normalt ikke antibiotikaprofylakse
• Der tilrådes antibiotikaprofylakse efter dyrebid (hund/kat)
• Der tilrådes at bære et "akut informationskort" om tidligere splenektomi

Medicinsk behandling 

• Hos den blødende hæmostabile patient kan intravenøs væske og/eller blodtransfusion være indiceret 
• For postoperativ profylaktisk antibiotika se nedenfor

Ikke-operativ behandling¹

• Der forsøges initialt ikke-operativ behandling til alle patienter, der er stabile og ikke frembyder tegn på anden intraabdominal organlæsion
• Alder
  • Børn under 16 år er aktuelle kandidater til ikke-operativ behandling
  • Hos ældre patienter over 50-60 år 
• Mængden af blod i peritoneum
  • Jo større mængder blod, jo svagere indikation for afventende konservativ behandling
• CT
  • Synes sammenholdt med klinikken at være den bedste modalitet til at bedømme indikationen for ikke-operativ behandling
• Angiografi med embolisering
  • Ved embolisering indsættes "coils" som medfører, at karret lukkes, og der opnås hæmostase 
  • Emboliseringen kan enten udføres som selektiv/distal embolisering, som er miltbevarende, eller som total embolisering, hvor "coils" indføres i a. splenica, før denne deler sig i milthilus
• Succesraten for ikke-operativ behandling rapporteres til 52-99 %. Der vil være patienter, som har behov for forsinket splenektomi eller miltbevarende kirurgi

Danske anbefalinger for procedure de tre første døgn

• Intensiv/semiintensiv observation med hyppig måling af puls og blodtryk
• Sengeliggende med toilet-tilladelse
• Hb og hæmatokrit måles fire gange i døgnet
• Hyppig klinisk objektiv vurdering
• Ved forværring af symptomerne foretages ultralyd eller CT
• Efter tre døgn afpasses den videre observation efter individuel vurdering
• Der bør foretages kontrol-ultralyd/CT efter en uge (før udskrivelsen), samt evt. efter en måned mhp. om der er dannet pseudoaneurisme. Ved pseudoaneurisme kan man tilbyde selektiv embolisering
• Patienterne bør som hovedregel være indlagt i ca. en uge. De fleste blødninger, som kræver operation, indtræder i løbet af de første 1-3 døgn. Nogle ses dog også efter mere end en uge
• Der er ringe videnskabelig evidens for sengeleje 

Kirurgi

• Man forsøger at bevare så store dele af milten som muligt gennem splenorafi eller partiel splenektomi
• Mikrofibrillært kollagen har en stærk hæmostatisk evne ved traumatiske miltskader og kan nogle gange være tilstrækkelig til at opnå god hæmostase
• En flækket milt kan også sys ind i et net af resorberbart suturmateriale, som hjælper til at give hæmostase
• Når det er nødvendigt at foretage total splenektomi, kan kirurgen forsøge med autotransplantation af en del af miltvævet, f.eks. til en lomme af peritoneum
• Efter splenektomi skal patienten have pneumokokvaccine efter 14 dage og herefter opfølgende antistofmåling og fornyet vaccine hvert femte år

Forebyggende behandling

• Ingen

Observation

• Blodtryk, puls, Hb, hæmatokrit
• Vurder løbende behovet for blodtransfusion
• Evt. gentagne ultralydsundersøgelser eller CT-skanninger for at bedømme omfanget af blødning

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden henvises patienten akut via ambulance

Opfølgning

• Ud over initial diagnostik, inkl. undersøgelse for dannelse af pseudoaneurisme, synes radiologisk opfølgning ikke at være nødvendig rutine

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af omfanget af blødningen

Komplikationer

• Splenose
  • Ved traumatisk ruptur med blødning kan miltceller spredes ud i bughulen og implanteres mange steder
  • Implantaterne er omgivet af kapsler
  • Disse implantater kan opretholde miltens immunologiske funktion. Det mener man er forklaringen på, at splenektomi efter traume efterfølges af færre tilfælde af sepsis end efter elektive splenektomier
• "Overwhelming postsplenectomy infection"
  • En sjælden (incidens 0,5-6 %), men ofte fatal komplikation
  • Skyldes at kapselbærende bakterier (f.eks. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og Neisseria meningitidis) er meget resistente overfor behandling
  • Det ses en mortalitet på 50-80 %
  • Tilstanden ses oftere blandt børn og immunsupprimerede

Prognose

• Prognosen for miltskaden er god både med og uden operation
• Totalprognosen afhænger af øvrige skader

Baggrundsoplysninger

Definition

• Milten kan skades af stump eller penetrerende vold mod bugen og de nedre ribben på venstre side, samt ved diagnostiske perkutane punkturer og laparotomier
• Skaden kan omfatte kapslen alene, parenkymet alene (subkapsulær skade) eller begge dele

Forekomst

• Milten er det hyppigst skadede organ ved stumpe abdominaltraumer
• Miltlæsion kan også ses som en sjælden komplikation efter kolo- og sigmoideoskopi

Patofysiologi

• Milten er kraftigt vaskulariseret, og enhver skade af parenkymet efterfølges af blødning
• Intakt kapsel
  • Er kapslen hel, forbliver blodet indenfor kapslen
  • Et hæmatom kan fridissekere store dele af kapslen, og nogle gange er hæmatomet større end milten
  • I de fleste tilfælde holder kapslen. Hæmatomet resorberes over tid og danner et serom eller en falsk cyste
• Ruptur af kapsel
  • Undtagelsesvis (5 %) brister kapslen imidlertid. Det sker normalt i løbet af et par uger, hvor hæmatom og yderligere blod fra milten strømmer ud i peritoneum og medfører hypovolæmi
  • Brister kapslen initialt men med langsom blødning, kan blodet samles omkring milten og nogle gange kapsles ind og blive en palpabel udfyldning
  • Er blødningen kraftigere, strømmer blodet ud i peritonealhulen, og patienten bliver hypovolæmisk

Disponerende faktorer

• Traume

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Miltskade