Lavt stofskifte, klinikpersonale

Diagnose

ICPC

Diagnostiske kriterier

Hvordan stilles diagnosen:

• Stilles ved blodprøver med måling af hypofysehormonet thyroidea stimulerende hormon (TSH), som er det overordnede styrende hormon
  • Hvis TSH er normal, er stofskiftet normalt
  • Normalområde for TSH hos personer >18 år: 0,3 - 4,5 mIU./L
  • Hvis TSH er over normalområdet og thyreoideahormon thyroxin (T4) nedsat, bestemt ved gentagne målinger, har patienten hypothyreose
  • Ved TSH <10 gentages målingen efter 4-6 uger. Ved TSH >25 gentages målingen inden for 1-2 uger

Baggrundsviden

• Symptomer, der kan ses ved hypothyreose:
  • Fx kuldskær, træt, overvægt, træg mave, tør hud, tristhed
• Hos ældre kan symptomerne have lighedspunkter med almindelige tegn på aldringsprocessen
• Risikogrupper, hvor man skal være opmærksom:
  
  • Patienter med fx depression, angst, atrieflimmer, hjertesvigt, autoimmune sygdomme, fx leddegigt og inflammatorisk tarmsygdom
  • Kvinder (ca. 5 %) vil udvikle postpartum thyroiditis. Her vil thyrotoksikose (højt stofskifte) typisk opstå 3-6 måneder efter fødslen og vare 1-2 måneder. Efterfølgende ses hypothyreose, som typisk forekommer 4-8 måneder efter fødslen og varer i 4-6 måneder
  • Patienter, som har modtaget strålebehandling af halsen

Udredning af patient med nyopdaget hypothyreose:

Anamnese

• Har patienten tidligere fået lavet destruktiv behandling af skjoldbruskkirtlen (operation, radioaktivt jod eller strålebehandling)?
• Er patienten gravid? I så fald skal der hurtigt opstartes behandling  - dette foregår på sygehus, og patienten skal derfor henvises
• Har der været infektionslignende tilstand med smerter på halsen og feber (thyroiditis)?
• Vurdering af forekomst eller progression af hjerteinsufficiens, og iskæmisk hjertesygdom samt forekomst af risikofaktorer for hjertesygdom

Undersøgelser

• Anti-thyreoid peroksidase antistoffer (Anti-TPO)
  • Er til stede hos ca. 95 % af patienter med autoimmun thyroidit (Hashimotos thyroiditis)
  • Er til stede hos ca. 10 % af danske kvinder uden stofskiftelidelse
• Lipider, vær opmærksom på at lipider kan være abnorme, så længe TSH er abnorm. Afvent statinbehandling til TSH er normaliseret
• Ekg, BT 

Forslag til arbejdsdeling ved udredning 

• Klinikpersonalet tager blodprøver, måler BT, tager EKG
• Lægen tager opfølgende samtale med patienten med information om sygdomme, risikovurdering af hjerte- og karsygdom, laver behandlingsplan

Behandling

Hvornår opstartes behandling:

• Patienter med TSH ≥10 mIU/L og lavt T4 bør altid startes i behandling
• Man kan overveje behandling ved TSH over normalområdet, men <10 mIU/L, og normalt T4/lavt T4 og
  • kliniske symptomer på hypothyreose eller
  • positiv TPO-Ab eller
  • kendt hjerte- og karsygdom¹ 

Behandlingsmål

• Behandlingsmålet er TSH i normalområdet samt fravær af symptomer, der formodes at skyldes hypothyreose.
• Hos kvinder i den fødedygtige alder stiles mod TSH < 2,5. Dosis skal som regel øges med 25 - 30 % i graviditet - første trimester
  • Henvis altid patienten ved hypothyreose og graviditet
• For ældre (>70 år, biologisk alder vigtigere end fødselsdag) stiles efter et lidt højere S-TSH, op til 4-6 mIU/l, dvs. det accepteres, at TSH ligger lidt højere end referenceintervallet
• Ingen kliniske relevante symptomer. Når TSH er normaliseret, kan der gå op til 6 måneder, før symptomer og kliniske fund er forsvundet
• Undgå overbehandling, også selv om patienten føler sig godt tilpas med at være overbehandlet. Hvis TSH ligger under normalområdet, dvs. 0,4 mIU/L, medfører det på sigt øget risiko for hjertesygdom - især AFLI, samt osteoporose og udvikling af demens

Medicinsk behandling

• Førstevalgsbehandling er substitution med levothyroxin (T4)

Gode råd vedrørende indtagelse af T4

• Medicinen anbefales at indtages fastende om morgenen for bedst optagelse
• Compliance er vigtigere end komplicerede regler for indtagelse. Indtages medicinen med mad, skal dosis ofte øges, da optagelsen hæmmes
• Patienten opfordres til at tage medicinen på samme måde hver gang. En ugedoseringsæske kan hjælpe patienten med overblik over, om medicinen er taget
• Glemmes medicinen en dag eller to, kan det hele tages næste dag, da T4 har en lang halveringstid
• Hvis man skifter fra et mærke til et andet, skal der kontrolleres blodprøver efter ca. 4-8 uger, da der kan være lidt forskellig absorption
• Ved behandlingssvigt spørges ind til compliance og FMK tjekkes
• Dosis er vægtafhængig (oftest 1,6 ug/kg/døgn). Dosisjustering kan derfor være nødvendigt ved større vægttab eller vægtøgning

Bivirkninger

• Der opleves sjældent bivirkninger ved brug af levothyroxin med mindre patienten er over- eller underdoseret
• Der har været meget diskussion på sociale medier om bivirkninger til bindestoffer i forskellige T4 tabletter
• Overordnet gælder, at mængden af bindestoffer i T4 tabletterne er meget lille, og størstedelen af disse optages ikke, men udskilles direkte i afføringen
• Det kræver således en meget udtalt intolerance for, at en person kan få bivirkning af bindestoffer
• Hvis der er mistanke om bivirkninger ved ét præparat kan forsøges skift til et andet præparat. Ved præparatskift kontrolleres stofskiftet efter 5-6 uger

Manglende effekt af behandling - hvad så?

• Det tager ofte 3-6 måneder fra blodprøver er i niveau, til symptomerne er helt væk
• Anden årsag til fortsatte symptomer skal udelukkes
• Afklar forventning om effekt – behandling med stofskiftehormon løser ikke overvægtsproblematik. Ofte tabes blot 1-2 kg ved behandling af svært nedsat stofskifte
• Evt. T3 behandling (er omdiskuteret) foretages generelt via speciallæger, og er ikke en mirakelkur. Er dette initieret af speciallæge følges plan herfra – TSH må ikke være supprimeret
• Behandling med udtræk af svineskjoldbruskkirtel indeholder et højt niveau af T3 og anbefales generelt ikke af endokrinologer

Forebyggende behandling

• Ingen 

Hvad kan patienten selv gøre?

• Det er vigtigt, at patienten er oplyst om, og har forstået, hvilken dosis der er ordineret og dermed tager sin medicin som angivet
• Der er ikke evidens for, at kostbehandling (fx glutenfri kost) bedre stofskiftet eller fjerner evt. antistoffer

Kontrol og opfølgning 

Årsstatus

• Måling af TSH og T4
  
  • Samtale om:
    
    • Symptomer - og livet med en kronisk sygdom
    • Den medicinske behandling - og om at huske medicinen
    • Hos fertile kvinder: Graviditetsplaner?
    • Tegn på hjerte- og karsygdom (herunder åndenød, fornemmelse af hjertebanken, trykken for brystet)
  • Klinisk vurdering af symptomer

Kontrol og prøver mellem årsstatus

• Patienter i behandling:
  
  • Mål TSH og T4 hver 4.-8. uge ved dosisændring indtil behandlingsmålet er nået
  • Herefter kontrol efter ½ år og derefter årlig kontrol
• Patienter, der følges uden behandling:
  
  • Kontrol TSH, T4 med 1-3 måneders mellemrum
• Praktiske råd ved prøvetagning 
  
  • Blodprøve bør tages om morgenen, alternativt ca. på samme tidspunkt på dagen, til bestemmelse af TSH og T4 (TSH falder 20-30 % i løbet af dagen)
  • Måling af T3 (metoden er teknisk dårlig ved lave værdier, og T3 værdier i blodet afspejler ikke niveauet på celleniveau) har ingen praktisk betydning ved mistanke om hypothyreose eller ved kontrol af hypothyreose
• Hvornår skal patienten ses af/konfereres med en læge?
  • Hvis patienten ikke følger behandlingsplanen, og når behandlingsmålet ikke opnås, samt kliniske symptomer og fund ikke afhjælpes samt ved graviditet

Hvornår skal det overvejes, om patienten skal henvises til endokrinolog?

• Ved behandlingssvigt. Dvs. når behandlingsmålet ikke opnås, og kliniske symptomer og fund ikke afhjælpes
• Ved udtalte bivirkninger eller mistanke om intolerance, når behandlingsmuligheder er afprøvet
• Patienter med meget lavt stofskifte
• Patienter med svær hjerte- og karsygdom
• Ved mistanke om medicinsk udløst lavt stofskifte
• Hvis patienten ønsker opstart af kombinationsbehandling med levothyroxin (T4) og liothyronin (T3)
• Gravide
• Kvinder, der planlægger graviditet, og som har eller har haft forhøjet TSH

Forløb

• De fleste former for hypothyreose er livslange tilstande
• Hypothyreose kan imidlertid være forbigående, fx ved postpartum - og subakutte thyreoiditter eller efter subtotal thyreoidectomi for thyreotoksikose

Komplikationer

• Øget risiko for kardiovaskulær sygdom, vær derfor særlig forsigtig ved opstart af behandling hos patienter med kendt koronarsygdom eller hjerteinsufficiens

Prognose

• Prognosen ved hypothyreose er god

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om?

• Målet med behandlingen er at normalisere stofskiftet og derved fjerne symptomer og forhindre komplikationer af sygdommen. Behandlingen består i at erstatte manglen på thyroxin fra skjoldbruskkirtlen med thyroxin i tabletform (levothyroxin)
• Vigtigt at huske medicin (glemmes den en dag, kan den tages dagen efter)
• Vigtigt at være opmærksom på, at stofskiftet bør være på plads ved graviditet, og dosis ofte skal øges under graviditet

Skriftlig patientinformation

• Information om hypothyreose 

Illustrationer 

Animation om skjoldbruskkirtlen om for lavt og for højt stofskifte målrettet patienter

Kilder: 

• Dansk Endokrinologisk Selskab: NBV hypothyreoidisme oktober 2023