Sarkomer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sarkomer kan være vanskelige at diagnosticere, fejltolkes ofte og opfattes som godartede lidelser
• Godartede bløddelstumorer er langt de hyppigste, og det er derfor hensigtsmæssigt med kriterier, som afgrænser de tumorer, hvor man bør tænke på et bløddelssarkom:
  • Tumor i bløddele over 5 cm i diameter
  • Tumorer i bløddele på eller under fascien
  • Stor væksthastighed
  • Kendt tumor som pludselig vokser
  • Recidiv af tidligere tumor
• For knoglesarkomer
  • Palpabel tumor i knogle
  • Vedvarende knoglesmerter uden anden kendt ortopædkirurgisk forklaring

Sygehistorie

• Er afhængig af lokalisation og type:
• Knoglesarkom
  • Første symptom vil ofte være smerter, der ofte bliver henført til et traume
• Retroperitoneale sarkomer
• Bløddelssarkom¹:
  • Symptomerne er ukarakteristiske, ofte drejer det sig om en smertefri, voksende masse
  • Maligne bløddelssvulster er ofte smertefrie, indtil de når et avanceret stadium, hvor de infiltrerer omgivende væv, hvilket ofte fører til forsinket diagnostik²
  • Trykfænomener kan give paræstesier, distalt ødem eller f.eks. blæresymptomer
  • Væksthastigheden varierer med svulstens aggressivitet

Kliniske fund

• Afhænger af lokalisation og type svulst

Filterfunktion

• Patienter mistænkt for sarkom skal henvises til ortopædkirurgisk afdeling med hovedfunktion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der er ikke specifikke blodprøver som kan påvise sarkom 
• Generel blodstatus vil som regel være påkrævet, men normale blodprøver udelukker ikke sarkom
• Basisk fosfatase og LDH kan være forhøjet ved osteosarkomer

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Af knogler ved lokaliserede smerter vil ofte være 1. undersøgelse, men er ikke velegnet til påvisning af sarkom
• CT
  • Anvendes til at undersøge patienten for metastaser i fx lever og lunger
• MR
  • Er den optimale diagnostiske modalitet, og kan bidrage med at skelne mellem maligne og benigne tumorer. Undersøgelsen kan vurdere tumors udbredelse og bidrage til udvælgelse af det mest hensigtsmæssige sted for evt. biopsi
• PET
  • Kombination af funktionel information fra PET med anatomiske detaljer fra CT og MR kan bedre kortlægningen, og undersøge patienten for spredning
• Scintigrafi af knogler
  • Anvendes til vurdering af sygdommens aktivitet og udbredelse i skelettet
• Biopsi
  • Kræver specialkompetence
  • Udføres som grovnålsbiopsi eller incisionsbiopsi
  • Diagnosen fastslås ved konventionel histopatologisk undersøgelse og supplerende immunhistokemi, evt. elektronmikroskopi
• Cytogenetiske undersøgelser
  • Udføres i stigende grad

Differentialdiagnoser

• Godartede svulster udgående fra mesenkymalt væv

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse, evt. symptomlindring
• Bevare så mange organer og funktioner som muligt

Generelt om behandlingen

• Kirurgi er den grundlæggende behandling af sarkomer
• Nøje kortlægning af tilstanden er afgørende for behandlingen
• Kirurgi for lokaliseret sygdom er ofte kurativ alene eller i kombination med strålebehandling eller kemoterapi

Håndtering i almen praksis

• Henvises ved mistanke til ortopædkirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Reagerer på knuder på kroppen, der er mere end 5 cm eller vokser hurtigt

Kirurgi

• Lavmaligne sarkomer og overfladiske bløddelssarkomer uanset malignitetsgrad
  • Tilstræbes at fjerne tumor og biopsisted med en margin på 1 cm
• Højmaligne sarkomer
  • Kirurgi + supplerende strålebehandling (bløddelssarkomer og Ewing) eller kemoterapi (osteosarkomer og Ewing)
• Radikalitet
  • Vurderes ud fra den afstand, tumor kan fjernes i og ikke ud fra, om der kan udføres ekstremitetsbevarende kirurgi eller ej
• Retroperitoneale og intraabdominale sarkomer
  • Er ofte vanskelige at fjerne og kræver kompliceret kirurgi med involvering af flere kirurgiske specialer
  • Standardbehandlingen er kirurgi og det tilstræbes at opnå frie resektionsrande
  • Der er ikke dokumenteret effekt af adjuverende strålebehandling
• Rekonstruktiv kirurgi
  • Når der fjernes større mængder væv, er det ofte nødvendigt at foretage rekonstruktion for at bevare bedst mulig funktion
• Isolerede metastaser
  • Resektion er standardbehandling
  • Ved nye metastaser kan fornyet resektion forsøges
  • Supplerende strålebehandling eller kemoterapi har ingen dokumenteret effekt

Kemoterapi

• Gives i overensstemmelse med europæiske retningslinjer³
• Hos børn og yngre voksne gives kemoterapi ofte før eller efter den primære operation    
  • Bløddelssarkomer har generelt kun moderat følsomhed for kemoterapi med undtagelse af rabdomyosarkomer hos børn, som har samme følsomhed som Ewing/PNET-tumorer
• Avancerede og metastatiske bløddelssarkomer
  • Doxorubicin er standardbehandling med en responsrate på ca. 25 % og en 6-måneders progressionsfri overlevelse på ca. 50 %
• Osteosarkomer⁴
  • Behandlet med kirurgi alene har de en dårlig prognose, fordi de fleste af disse patienter har dissemineret sygdom, allerede når primærtumor diagnosticeres
  • Indførelse af kombinationskemoterapi før eller efter operation har forbedret prognosen
• Ewings sarkom, se egen omtale

Strålebehandling

• Anvendes ved højmaligne bløddelssarkomer
• Almindeligvis gives behandlingen 3-4 uger efter operationen
• Det bestrålede område omfatter hele den region, hvor der er risiko for tumorspredning
• Ekstern strålebehandling er standard, men stråleterapi med implantation af nåle eller katetre kan være muligt
• Strålebehandling uden operation anvendes kun palliativt
• Ved osteosarkomer og kondrosarkomer indgår strålebehandling ikke i den primære rutinebehandling, men kan anvendes palliativt

Henvisning

• Ved begrundet mistanke om tilstanden
• Udredning og behandling kræver specialkompetence, og håndteringen af sarkomer er centraliseret
• Det nationale kræftpakkeforløb for sarkomer

Opfølgning

• Sygdommen følges op i 5 år efter sygdomsfrihed med scanninger hver 3-6 måned

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Sarkomer metastaserer overvejende hæmatogent, først og fremmest til lungerne, som hos over 80 % af patienterne er første lokalisation af metastaser
• Spredning til lymfeknuder optræder sjældnere

Komplikationer og senfølger

• Komplikationerne er afhængig af sygdomslokalisation, for sarkomer kan opstå overalt på kroppen. Det kan være nødvendigt at amputere en ekstremitet eller foretage større operationer med rekonstruktion af knogle
• Komplikationer efter operation og strålebehandling kan være skader på bindevæv, som kan medføre f.eks. ødem, smerter og nerveskader
• Komplikationer til kemoterapi er særligt knoglemarvspåvirkning, træthed, slimhindeskader, kvalme og opkastninger. Senfølger kan være nerveskader, skade på hjertemusklen og nyreskader

Prognose

• Bløddelssarkomer⁵
  • 5-års-overlevelsen for voksne er omkring 60 %
  • Vigtigste prognostiske markør er den histologiske grad, andre faktorer er alder, tumorstørrelse, dyb beliggenhed, anatomisk lokalisation, resektionsmargin og grad af tumornekrose efter kemoterapi
• Osteosarkomer og Ewing/PNET⁶
  • Overlevelsen er forbedret som følge af kemoterapi
  • 5-års-overlevelsen for osteosarkomer er 50-70 % og for Ewings sarkomer 45-75 %
  • Vigtigste prognostiske markører er tumors lokalisation, størrelse og metastaser samt graden af tumornekrose efter kemoterapi
• Rabdomyosarkomer hos børn
  • Overlevelsen er forbedret
  • 5-års-overlevelse er ca. 75 %
• Sarkomer på ekstremiteterne
  • Amputationsfrekvensen er faldet fra 30 % til 15 % og der opnås lokal kontrol hos 85-90 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Sarkomer er en heterogen gruppe af kræftsygdomme af mesenkymal oprindelse udgående fra bl.a. knogler, muskler, fedtvæv, bindevæv, blodkar og nerveskeder
• Sarkomer er sjældne sygdomme, udredning og behandling er kompleks, hvilket nødvendiggør centraliseret og multidisciplinær håndtering
• Bløddelssvulster på ekstremiteterne er 100 gange så hyppigt benigne som maligne

Inddelinger

• Konsistens
  • Sarkomer opdeles traditionelt i knoglesarkomer og bløddelssarkomer⁷, den sidstnævnte kan være visceral og ikke-visceral
  • Knoglesarkomer udgøres i hovedsagen af osteogent sarkom, Ewings sarkom og kondrosarkom
  • Bløddelssarkomerne klassificeres histopatologisk i en lang række undertyper baseret på det væv, tumoren mikroskopisk ligner. WHO har defineret ca. 50 subtyper
• Malignitetsgrader
  • Der skelnes mellem en lavmalign form med tendens til lokal, invasiv vækst og en højmalign form med tendens til fjernmetastaser
  • Hovedparten af sarkomerne kan graderes i tre eller fire malignitetsgrader afhængig af mitosetal og en række andre karakteristika
• Lokalisation
  • Sarkomer inddeles ofte efter deres lokalisation
  • Ekstraabdominale sarkomer udgør ca. 2/3 af alle sarkomer
  • Intraabdominale sarkomer omfatter retroperitoneale sarkomer, som ligger dybt i ryg- og bækkenmuskulaturen
  • Øvrige intraabdominale sarkomer er lokaliseret i de indre organer, fx livmoderen og mellem disse

Forekomst

• Sjældne tilstande
• Hyppigheden synes at være nogenlunde konstant
• Incidensen⁸
  • Udgør 0,8 % af alle kræftsygdomme
  • I Danmark diagnosticeres omkring 45 knoglesarkomer og 220 bløddelssarkomer årligt
• Alder
  • Sarkomer ses i alle aldre
  • Incidensen stiger med alderen bortset fra osteogent sarkom, Ewings sarkom og rabdomyosarkom, som hovedsageligt forekommer hos børn og unge

Knoglesarkom

• Incidens
  • Antal nye tilfælde i år 2011 var 61

Bløddelssarkom

• Incidens    
  • Antal nye tilfælde i år 2011 var 201 

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er stort set ukendt, men der findes enkelte kendte disponerende faktorer
• Tilstande med defekt immunsystem (fx HIV) disponerer til udvikling af Kaposis sarcom
• Sarkomer er ikke arvelige, men de ses dog med øget hyppighed ved enkelte arvelige sygdomme
  • Osteosarkom hos børn med retinoblastom
  • Bløddelssarkom hos patienter med Li-Fraumenis syndrom, Gardners syndrom, tuberøs sclerose og neurofibromatosis Recklinghausen
• Genetiske forhold spiller en rolle
  • Der har været påvist forandringer i mange gener, bl.a. p53, Rb, ras, myc, MDM2, CDK4 og GLI

Disponerende faktorer

• Herbicider, vinyl chlorid, digoxiner og visse kemoterapeutika øger muligvis risikoen
• Angiosarkomer kan i meget sjældne tilfælde opstå i væv udsat for langvarig lymfødem
• Terapeutiske stråledoser kan efter en årrække føre til sekundære sarkomer i bløddele

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Sarkomer
• Kemoterapi
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Senfølger efter cancer

Animation

• Osteosarkom

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Dansk Sarkom Gruppe: Sarkommer og aggressive benigne tumorer, 2017  
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Dansk Sarkom Gruppe: Diverse links
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis