Pleuritis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tør pleuritis diagnosticeres ud fra sygehistorie og typiske fund
• Eksudativ pleuritis diagnosticeres ud fra sygehistorie, kliniske fund, røntgen, UL eller CT af thorax, og bekræftes ved pleurapunktur
• Pleuraempyem foreligger, hvis den udtagne pleuravæske er purulent

Sygehistorie

Tør pleuritis

• Pleurale stingsmerter, som udløses fra pleura parietale
• Smerten er ensidig, akut indsættende og oftest lokaliseret nedadtil og lateralt på thorax
• Smerten kan projiceres til skulderen ved affektion af pleura diafragmatica
• Smerten forværres ved dybe vejrtrækninger og hoste, og respirationen er ofte overfladisk og frekvent
• Mange foretrækker at ligge på den syge side

Eksudativ pleuritis

• Symptomerne afhænger ofte af den primære lidelse
• De pleurale smerter forsvinder ofte, når der udvikles eksudat, og mange eksudater dannes uden forudgående lokale symptomer
• Ved større eksudater kan der være uproduktiv hoste og dyspnø

Pleuraempyem

• Det mest almindelige symptom er feber - enten som vedvarende forhøjet temperatur eller som en sekundær temperaturstigning efter en pneumoni eller et operativt indgreb i thorax
• Ældre og svækkede personer kan være afebrile og forbavsende symptomfri
• Lokale smerter og dyspnø ses

Kliniske fund

Tør pleuritis

• Det typiske er pleural gnidningslyd, der er en knitrende eller skrabende overfladisk lyd, som høres både under inspiration og eksspiration i det smertefulde område
• Gnidningslyden er ofte forbigående og kan forsvinde i løbet af nogle timer

Eksudativ pleuritis¹

• Den syge side bevæger sig ofte mindre ved respirationen
• Perkussionslyden er dæmpet, først og fremmest basalt, hvor væske har tendens til at samle sig
• Respirationslyden er svækket
• Der kan være bronkial respirationslyd ved eksudatets overkant
• Ofte skal eksudatet være på 500 ml eller mere, før man finder sikre auskultatoriske forandringer

Pleuraempyem²

• Dæmpning og svækket respiration og stemmefremitus
• Meget sjældent kan empyem perforere til huden og danne pleurokutan fistel, hvilket ses ved tuberkuløs empyem og ved actinomycose

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Infektionsmarkører
  • CRP, leucocytter og differentialtælling
  • Temperaturmåling

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen thorax

• Eksudativ pleuritis
  • Væsken samler sig almindeligvis mellem lungens basis og diagfragma, hvor der fremkommer en konkav skygge
  • Billedet kan forandres af pleurale adhærencer, og væsken kan da være samlet i lommer, som ikke flytter sig ved lejringsskift
  • De mindste eksudater ses bedst i sideleje, hvor billedet tages med vandret strålegang
• Pleuraempyem
  • Eksudatet er ofte afkapslet på diagnosetidspunktet
  • Oftest lokaliseret nedad, bagtil eller lateralt
  • Ved bronkopleural fistel kan der ses et væskespejl

Pleurapunktur

• Eksudativ pleuritis
  • Vurdering af pleuravæskes udseende, lugt og viskositet
  • Protein, celleundersøgelse, LDH og dyrkning for at skelne mellem eksudat og transudat
  • Hvis ikke der er pus, men alligevel mistanke til infektion, bør PH måles i væsken. Ved PH<7,20 bør der anlægges dræn
• Pleuraempyem
  • Dyrkning for almindelige bakterier aerobt og anaerobt, evt. suppleret med dyrkning for tuberkulosebakterier
  • Punktur skal foretages også ved atypisk forløbende pneumoni med vedvarende feber og pleural effusion

Andre undersøgelser

• UL-skanning af pleura er en god metode til at påvise fri væske og evt. adhærencer eller lommer
• Pleurabiopsi ved mistanke om tumor eller tuberkulose
• Thorakoskopi med biopsitagning fra pleura under synets vejledning ved vedvarende væskeansamling af uklar ætiologi

Differentialdiagnoser

• Pneumoni, lungekræft, atelektase, angina pectoris, pneumothorax, lungeemboli, costafraktur

Behandling

Behandlingsmål

• Behandle årsag til pleuritis, evt. behandle symptomatisk

Generelt om behandlingen

• Afhænger af årsag til og type af pleuritis
• Antibiotika, drænage og evt. operativ behandling ved empyem
• Ellers symptomatisk behandling og behandling af underliggende sygdom

Håndtering i almen praksis

• Stetoskopi evt. røntgen af thorax for at vurdere om patienten skal henvises til hospitalet mhp. pleuracentese

Råd til patienten

• Analgetika for at lindre smerter og sikre fuld inspiration

Medicinsk behandling

• Analgetika har god effekt ved tør pleuritis
• Hvis der ved pleurapunktur er mistanke om empyem, kan man behandle med intrapleural instillation af antibiotika og anlægge pleuradrænage med det samme
  • Den antibiotiske behandling justeres efter svar på dyrkning
  • Behandlingen bør fortsætte i 3 uger, nogle gange endnu længere

Anden behandling

Eksudativ pleuritis¹

• Tømning af eksudater gøres altid, hvis de er store og giver dyspnø
• Større eksudater bør tømmes, hvis de ikke viser tegn til spontan resorption, fordi et kronisk eksudat kan organiseres og føre til restriktiv lungefunktionsnedsættelse
• Pleurodese eller permanent dræn kan forsøges ved recidiverende eksudater af neoplastisk årsag og forventet levetid på minimum 3 måneder
  • Permanent dræn stiller ikke krav til, at lungen kan folde helt ud. I en del tilfælde føre permanent dræn til pleurodese, og drænet kan fjernes igen
  • Tetracyclin eller talkum instilleres i pleurahulen ved drænage og medvirker til sammenvoksning af pleura bladene. Dvs. krav til at lungen kan folde helt ud, og de to pleurablade kan opnå kontakt
    • Behandlingen lykkes hos ca. 60 %

Pleuraempyem

• Pleuradrænage og skylning samt antibiotikabehandling i høje doser og i minimum 3 uger
• intrapleural fibrinolytica i kombinationen af rTPA (alteplase) og DNase ved lokuleret empyem reducerer indlæggelsestiden og behovet for kirurgisk intervention³
• Terapeutisk thoraskopi overvejes ved dårlig respons

Kirurgi

• Kirurgi skal overvejes, hvis empyem ikke lader sig behandle med pleuradræn og antibiotika

Forebyggende behandling

• En del tilfælde skyldes kompliceret pneumoni, hvor tidlig antibiotika og lungefysioterapi er indiceret

Henvisning

• Ved mistanke om eksudativ pleuritis eller empyem

Opfølgning

Plan

• Kræver opfølgning og kontrol

Hvad bør man kontrollere

• Symptomudvikling
• Infektionsparametre
• Røntgen af thorax med henblik på opheling eller recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Tør pleuritis

• De fleste tilfælde forsvinder, når grundsygdommen behandles

Eksudativ pleuritis

• Forløbet afhænger af den primære lidelse
• Eksudater sekundære til pneumoni eller lungeinfarkt forsvinder som regel i løbet af nogle uger ved adækvat behandling

Pleuraempyem

• Vil ofte hele op ved tidlig diagnose og behandling
• Ubehandlet og efter langvarig drænbehandling ses pleurafortykkelse og restriktiv lungefunktionsnedsættelse
• Kronisk empyem kan skyldes lungekræft, fremmedlegeme, bronkopleural fistel eller specifik infektion som f.eks. tuberkulose
• Ved tilfredsstillende behandling vil pusset forsvinde og afløses af et serøst eksudat, som ofte persisterer i 2-4 uger

Komplikationer

• Tør pleuritis
  • Adhærencer mellem pleurabladene
  • Overgang til eksudativ pleuritis
• Eksudativ pleuritis
  • Pleurafibrose (særlig ved tuberkuløs pleuritis)
• Pleuraempyem
  • Bronkopleural fistel
  • Pleurokutan fistel

Prognose

• Prognosen ved pleuraempyem afhænger af den primære lungesygdom og patientens almentilstand
  • Spædbørn og gamle har en dårlig prognose
  • I en større dansk gennemgang af 437 patienter med empyem var 90-dages mortaliteten 13%, og ca. 12% blev henvist til kirurgi⁴

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betændelsestilstand i pleura
• Kan inddeles i tør og eksudativ pleuritis
• Pleuraempyem indgår også

Ætiologi og patogenese

Tør pleuritis

• Hyppigt fund ved lobære pneumonier og lungeinfarkt/lungeemboli
• Kan også ses ved andre pneumonier, ved lungeabsces og ved primær tuberkulose
• Myalgia epidemica (coxsackie B-virus)
• Uræmi, SLE og reumatoid artritis
• Irritation i pleura opstår også i forbindelse med traumer, f.eks. ved costafrakturer og pneumothorax

Eksudativ pleuritis (se også pleuravæske og lungebetændelse)

• Oftest sekundært til infektiøs lungesygdom, særlig bakteriel pneumoni, som i ca. 1/3 af tilfældene ledsages af pleuraeksudat
• Mykoplasma og virusinfektion giver sjældnere pleuraeksudat
• Tuberkuløs pleuritis er nu sjælden og ses primært hos indvandrere
• Neoplastisk eksudativ pleuritis skyldes hyppigst lungekræft eller metastaser f.eks. ved mammacancer, sjældent mesoteliom

Pleuraempyem

• I de fleste tilfælde sekundært til pneumoni
• Andre årsager er operative indgreb eller traumer i thorax, evt. spredning af infektion fra abdomen
• Typiske bakterielle agens er pneumokokker, stafylokokker, Streptococcus pyogenes og Haemophilus influenzae
• I en gennemgang af 437 danske patienter med empyem var mikrobiologi ukendt i ca. halvdelen af tilfældene
• Ca. 1/3 af empyemer indeholder også en blandingsflora af forskellige anaerobe bakterier
• Hos næsten halvdelen findes 2-3 forskellige bakterier

Disponerende faktorer

• Pneumoni
• Thoraxtraumer
• Post-torakotomisyndrom
  • Efter kirurgiske indgreb kan en uspecifik inflammation i pleura medføre vedvarende pleuraeksudat

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om lungehindebetændelse, pleuritis
• Pleurapunktur og pleuratapning

Animationer

• Lungehindebetændelse

Link til vejledninger

• Retningslinie fra Dansk Lungemedicinsk Selskab, empyem
• Retningslinie fra Dansk Lungemedicinsk Selskab, pleuraeffusion 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Røntgenbilleder

• Pleuropneumoni, front, rtg.
• Pleuropneumoni, side, rtg.

Plancher eller tegninger

• Lunger og thorax
• Lungehinder
• Væskeansamling i lungerne