Pleuravæske

Basisoplysninger ^1,2,3,4,5

Definition

• Pleuravæske (pleuraeffusion) er en ansamling af mere end 10-20 ml væske i pleurarummet

• Tilstanden opstår som følge af øget filtration og/eller defekt absorption af pleuravæske

• Akkumulation af pleuravæske kan være en primær manifestation ved pleurasygdom eller en sekundær komplikation til en række forskellige tilstande 

• Sekundært ses pleuravæske ofte på grund af:

  • Lungesygdom

  • Sygdom i andet organ (hjertesygdom, leversygdom, nyresygdom)

  • Systemsygdom, f.eks. bindevævslidelse

• Pleuravæsken kan bestå af:

  • Serøs væske - hydrothorax

  • Blod - hæmothorax

  • Lymfe - chylothorax

  • Pus - empyem

• Ansamlingen kan opstå akut eller kronisk

Klassifikation⁶

• Normalt anvendes Light kriterier for at skelne mellem ekssudat og transsudat:

  Kriterier	Værdier
  Light	Plv/S protein ≥ 0,5
  	Plv/S LDH > 0,6
  	Plv LDH >170*
  PF 3-test kombination	Plv protein > 30 g/L
  	Plv cholesterol > 1,4 mM
  	Plv LDH >170*

  Hvis blot ét af ovenstående kriterier opfyldes, klassificeres væsken som et ekssudat.

  LDH: laktat dehydrogenase; Plv: pleuravæske; S: serum.

  *) svarer til 2/3 af øvre grænse for normal serum-værdi i Danmark 

• Transsudat

  • Skyldes sygdomme, som afficerer filtrationen af pleuravæske. Fx hjertesvigt, nefritis, levercirrose

  • Forekommer almindeligvis bilateralt, fordi det drejer sig om en systemisk sygdom

  • Pleura er ikke syg

• Ekssudat

  • Skyldes lokal inflammation og skade, som øger pleuras permeabilitet for protein og forskellige typer celler, hvilket fører til væskeansamling

Forekomst

• Incidens er i internationale materialer estimeret at være ca. 300 per 100.000 per år ¹

  • I områder med høj forekomst af tuberkulose er incidensen højere

• Hyppigste årsager

  • Hjertesvigt, pneumoni, malignitet, lungeemboli

  • Malignitet udgør 10-40 % af alle tilfælde

• Hos børn kan små pleuraeffusioner opstå ved virusinfektioner, men de svinder ofte spontant

• Hos voksne kan pleuravæske være en komplikation til bakteriel pneumoni, uden at der er tale om egentlig empyem (parapneumonisk pleuraeffusion)

Patofysiologi

• Den indre overflade af brystvæggen og overfladen til lungerne er dækket af henholdsvis pleura parietale og pleura viscerale

• Imellem de to pleurablade er der et potentielt hulrum, som almindeligvis er fyldt med en meget lille væskemængde

  • Mediastinum deler pleurahulen i to fysisk adskilte hulrum

• Under patologiske forhold kan større mængder væske akkumuleres i hulrummet - op til 2-3 liter på hver side

• Ca. 90 % af akkumuleret væske i pleurarummet dræneres venøst, mens 10 % absorberes af lymfekar

  • Gennem parietal pleura drænerer lymfekar til lymfeknuder langs forreste og bagerste brystvæg

  • Gennem visceral pleura drænerer lymfekar til lymfeknuder i mediastinum

• Normalt absorberes al den væske, som filtreres ud i pleurarummet. Kapaciteten af drænagen angives til ca. 300 ml per døgn

  • Bevægelser i brystvæggen og diafragma letter absorptionen

Patogenetiske mekanismer ²

• Ændret permeabilitet i pleuramembranerne

  • Eks. inflammation, neoplasme, lungeemboli

• Reduceret intravaskulært osmotisk tryk

  • Eks. hypoalbuminæmi, levercirrose

• Øget kapillær permeabilitet eller vaskulære skader

  • Eks. traume, neoplasme, inflammation, infektion, lungeinfarkt, medikament hypersensitivitet, uræmi, pankreatitis

• Øget kapillært hydrostatisk tryk i den systemiske cirkulation eller i lungekredsløbet

  • Eks. hjertesvigt, vena cava superior syndrom

• Reduceret tryk i pleurahulen

  • Lungen ude af stand til at ekspandere f.eks. udbredt atelektase, mesoteliom

• Nedsat lymfedrænage

  • F.eks. malign sygdom, traume

• Øget væske i peritonealhulen med migration gennem diafragma

  • Eks. levercirrose, peritonealdialyse

• Diffusion af væske ved lungeødem gennem pleura viscerale

• Vedvarende øget osmotisk tryk i pleuravæsken fra en eksisterende væskeansamling, f.eks. hæmothorax, med yderligere akkumulering af væske

• Iatrogene årsager

Diagnostisk strategi

• De almindeligste årsager er hjertesvigt, lungebetændelse, malign sygdom eller lungeemboli ³

Hvorfor henvender patienten sig?

• Tiltagende åndenød evt. trykkende fornemmelser

• Opstår ofte som forværring af underliggende sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Tuberkulose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hjertesvigt, akut

• Som regel hos ældre mennesker

• Ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt, obs. papillærmuskelruptur

• Betydelig dyspnø, rallende respiration, hoste og skummende ekspektorat (akut lungeødem)

• Røntgen, ekg, blodprøver og evt. ekkokardiografi giver diagnose og årsag (som regel)

Hjertesvigt, kronisk

• Hyppigste årsager er hypertension, klapfejl, koronarsygdom, kardiomyopati, myocarditis, lungesygdom og anæmi

• Hyppigt forekommende symptomer er træthed, dårlig kondition, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø, palpitationer

• Objektivt kan man se halsvenestase, lungestase og hepatomegali, galop-rytme

• Ofte vanskeligt at skelne mellem højresidig og venstresidig svigt, fordi den venstresidige svigt efterhånden forplanter sig til højre side

• Supplerende diagnostiske metoder er måling af plasma-BNP (BNP = Brain Natriuretic Peptide: koncentrationen af dette stof i plasma er forhøjet ved hjertesvigt), ekg, røntgen af thorax og ekkokardiografi

Lungebetændelse (pneumoni)

• Pleuravæske dannes hos 30-40 % af patienter med bakteriel pneumoni

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand

• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustfarvet ekspektorat, feber, nedsat almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurasmerter

• Bilyde ses hos ca. halvdelen, krepitation mere hyppig end pibende respiration. Svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion findes af og til

• Definitiv diagnosen stilles ved rtg. thorax

Malign sygdom ^4,7

• Pleuravæske dannes relativt ofte ved forskellige maligne tumorer 

• Kan både skyldes primærtumor i lungerne og metastaserende tumorer fra andre organer: mamma, colon mm.

• Ved lungekræft er pleuravæske ofte tegn på inoperabilitet

• Lungekræft, brystkræft, lymfom, leukæmi og gynækologiske kræftformer er de hyppigste årsager til malign pleuravæske

Lungeemboli, lungeinfarkt

• Øget risiko for lungeemboli ses præ-, per- og postpartum, postoperativt, ved langvarig sengeleje, ved p-pillebrug, ved trombose i underekstremiteterne, infektion, kræft, hjertesvigt, apopleksi og trombofili

• Symptomernes sværhedsgrad afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludselig indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højresidig hjertesvigt og hurtig udvikling af shock

• Få kliniske fund ud over, at patienten er alment medtaget med takypnø og takykardi, ofte subfebril

• Lunge-scintigrafi kan påvise ventilations- og perfusionsforandringer, blodgasser og vise nedsat iltmængde og kuldioxid i det arterielle blod (det sidste pga. hyperventilation)

• Spiral-CT med kontrast kan give endelig diagnose

Pankreatitis

• Som regel opstået som følge af alkoholoverforbrug

• Kan give pleuravæske med forhøjet niveau af amylase

Andre sjældnere årsager

• Nyresvigt

• Levercirrhose

• Abdominaltraume eller abdominalkirurgi

• Reumatoid artrit

• Øsofagusperforation

• Diafragmaskader

• Hypotyreose

• Sjøgrens syndrom

• Systemisk lupus erytematosus

• Vena cava superior syndrom

• Levertransplantation

• Lungetransplantation

Infektion

• Er den mest almindelige årsag blandt børn

Sygehistorie ^2,3

Centrale elementer

Åndenød?

• Er det mest almindelige kliniske symptom

• Større mængder væske fører til dyspnø, trykken i brystet og hoste, som kan ændre sig ved lejeændringer

• Ved større ansamlinger er lungefunktionen nedsat med restriktivt mønster. 

Brystsmerter?

• Pleuritis kan give brystsmerter, trykken i brystet, åndenød

• Smerten beskrives typisk som skarp og stikkende, forværres ved dyb inspiration og kan stråle op til skulderen

• Smerten svinder tit med stigende mængde pleuravæske

Tegn på hjertesvigt?

• Ødemer i underekstremiteterne, ortopnø, anfald med natlig åndenød

Nylig overstået luftvejsinfektion?

• Kan skyldes viral eller bakteriel infektion, f.eks. pneumoni

• Ofte har der været en initial bedring efter antibiotika, men så kommer feberen og brystsmerterne igen - mistænk empyem

Feber, kuldegysninger, takypnø?

• Purulent sputum?

• Pleuritissmerter?

• Kan skyldes lungebetændelse

Malignitet?

• Pleuravæske kan opstå som følge af kræftsygdom ^4,7

• Ofte ledsaget af større vægttab

Mistanke om tromboembolisk sygdom?

• Postoperativt

Tuberkulose?

• Afstamning fra land med høj tuberkuloseprævalens, nattesved, feber, hæmoptyse, vægttab?

Skade?

• Kan tilstanden skyldes blødning, f.eks. efter en costafraktur? Kirurgi?

Asymptomatisk?

• Akkumulering af små mængder væske er ofte asymptomatisk

• Nogle gange kan en større ansamling også være asymptomatisk, hvis den er opstået langsomt

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Kliniske fund er variable og afhænger af mængden af pleuravæske

  • Mindre mængder end ca. 300 ml giver få eller ingen fund

• Almentilstand?

• Hjertesvigt?

  • Perifere ødemer? Struttende halsvener? Galoprytme?

• Lungeemboli?

  • Forhistorie med DVT?

• Ascites?

  • Kendt leversygdom eller kliniske tegn på cirrose

Specielt

• Auskultation

  • Gnidningslyd kan nogle gange høres i den tidlige fase, men den forsvinder med stigende væskemængde

  • Svækkede respirationslyde

• Perkussion

  • Dæmpning svarende til placeringen af væske

• Fravær af stemmefremitus

• Lymfadenopati og hepatosplenomegali

  • Giver mistanke om malign sygdom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hb, leuko + diff, CRP, lever-/nyretal

• Spirometri

• Henvisning til rtg. thorax

• Evt. P-BNP ved bilateral effusion og mistanke om hjerteinsufficiens (Ekkokardiografi har højere diagnostisk præcision)

På sygehus

• Røntgen

  • Påviser pleuravæske

  • Ved massive væskeansamlinger kan der foreligge mediastinal forskydning mod den raske side

  • Ved hjertesvigt foreligger bilateral pleuravæske hos over 80 %

• Laboratorieprøver

  • Opfølgning på blodprøver taget i praksis

  • Evt. D-dimer ved mistanke om lungeemboli

• Thorakocentese

  • Diagnostisk og terapeutisk

  • Kan gøres under ultralyd-vejledning, hvis ansamlingen er lille, og hvis væsken er vanskelig at få ud

  • Væsken inspiceres og undersøges for: protein, LDH, celler, bakterier (husk TB ved mistanke)

    • Ved mistanke til infektion sendes bloddyrkningsflasker til bakterieundersøgelse

    • Ved mistanke til TB: Færre end 40 % med tuberkulose har positiv pleuravæske-dyrkning

      • Derfor anbefales gentagne undersøgelser og PCR for mykobakterielt DNA. Pleura adenosine deaminase (ADA) < 30 IU/L udelukker pleural-TB med 99% sikkerhed ^2,5

  • Er det et transudat eller ekssudat? (se tidligere tabel)

    • Tommelfingerreglen er, at ved ekssudat er proteinkoncentrationen over 30 g/liter. Den kan være "kunstig forhøjet" ved diuretisk behandling og "kunstig lav" ved lavt proteinniveau i blodet

    • Ellers sammenholdes protein og laktatdehydrogenase (LDH) niveauet i pleuravæsken og i blodet, sensitivitet 86-98 % og specificitet 82-84 %

    • Ekssudat vil som regel foreligge ved ratio pleuravæske protein/serumprotein > 0,5 eller ratio pleuravæske-LDH/ serum-LDH > 0,6

    • Ekssudat giver øget antal hvide blodlegemer i pleuravæsken. Overvægt af neutrofile tyder på parapneumonisk effusion

  • Ved blodig pleuravæske kan man måle hæmatokrit

    • < 1 % uden klinisk betydning

    • 1-20 % - mulig cancer, lungeemboli, traume

    • > 50 % af perifer hæmatokrit - hæmothorax

  • Cytologi. Send 25-50 ml pleuravæske, så der evt. kan laves celleblok ved centrifugering ^2,5

    • Ved metastatisk adenokarcinom stilles diagnosen i mere end 70 % af tilfældene

    • Sensitiviteten er klart lavere ved mesoteliom (10 %), planocellulær carcinom (20 %), lymfom (25-50 %) eller sarkom (25 %)

    • Pleuracentesen gentages evt. 2-3 gange. Ved manglende afklaring foretages thorakoskopi

  • Efter tømning af pleuravæske tages evt. kontrol rtg. thorax efterfølgende for at visualisere lungen udfoldet og, hvis der opstår kliniske tegn på pneumothorax

• Pleurodese overvejes ved gentagne pleuraeffusioner, og permanent dræn overvejes ved malign pleuraansamling. ^7,9 Se algoritme

• Pleurabiopsi

  • Kan være aktuel ved mistanke om kræft eller tuberkulose

• Andre billedundersøgelser

  • Ultralyd

    • Anvendes i stigende grad bl.a. med transportabelt udstyr   

    • Kan afsløre små mængder pleuravæske og guide ved pleuracentesis

    • Kan påvise empyem og lommer  

  • CT

    • Spiral CT er særlig aktuelt i udredning af mulig lungeemboli

    • Også relevant ved mistanke om empyem med henblik på påvisning af empyeam-membranen

  • PET-CT

    • Kan overvejes ved mistanke til malign pleuravæske, hvor cytologi er negativ, og biopsi enten er negativ eller ikke mulig.^5,8,10

• Andre undersøgelser

  • Afhænger af underliggende årsag

  • Bronkoskopi

    • Er særlig aktuelt ved mistanke om endobronkial malignitet

  • Thorakoskopi

    • Er den foretrukne undersøgelse ved mistanke om malignitet, hvor cytologien er negativ eller ved mistanke om pleural tuberkulose²

Supplerende rekommandationer

Henvisning til udredning på hospitalet

• Ved mistanke om tilstanden

• Ved påvist tilstand og moderate symptomer

Indlæggelse

• Ved påvist pleuravæske og nedsat almentilstand, temperaturforhøjelse, smerter

• Ved akut behov for diagnostisk og terapeutisk thorakocentese

• Hvis ansamling recidiverer hurtigt, vil man overveje anlæggelse af permanent dræn, så væske kan tappes af patienten eller en hjemmesygeplejerske udenfor hospitalet  

Råd

• Ustabile og kritisk dårlige patienter kræver akut intervention

  • Patienten bør ligge højt med overkroppen

  • Thorakocentese

  • Evt. antibiotika

  • Evt. diuretika

• Pleuravæske som følge af hjertesvigt

  • Ca. 75 % af væsken absorberes inden 48 timer ved diuretikabehandling

  • Består væsken ud over 3 døgn, bør thorakocentese foretages

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Pleurapunktur og pleuratapning (thorakocentese)

• Tegning af væskeansamling i lungerne

Animationer

• Pleuravæske