Tør pleuritis diagnosticeres ud fra sygehistorie og typiske fund
Eksudativ pleuritis diagnosticeres ud fra sygehistorie, kliniske fund, røntgen, UL eller CT af thorax, og bekræftes ved pleurapunktur
Pleuraempyem foreligger, hvis den udtagne pleuravæske er purulent
Pleurale stingsmerter, som udløses fra pleura parietale
Smerten er ensidig, akut indsættende og oftest lokaliseret nedadtil og lateralt på thorax
Smerten kan projiceres til skulderen ved affektion af pleura diafragmatica
Smerten forværres ved dybe vejrtrækninger og hoste, og respirationen er ofte overfladisk og frekvent
Mange foretrækker at ligge på den syge side
Symptomerne afhænger ofte af den primære lidelse
De pleurale smerter forsvinder ofte, når der udvikles eksudat, og mange eksudater dannes uden forudgående lokale symptomer
Ved større eksudater kan der være uproduktiv hoste og dyspnø
Det mest almindelige symptom er feber - enten som vedvarende forhøjet temperatur eller som en sekundær temperaturstigning efter en pneumoni eller et operativt indgreb i thorax
Ældre og svækkede personer kan være afebrile og forbavsende symptomfri
Lokale smerter og dyspnø ses
Det typiske er pleural gnidningslyd, der er en knitrende eller skrabende overfladisk lyd, som høres både under inspiration og eksspiration i det smertefulde område
Gnidningslyden er ofte forbigående og kan forsvinde i løbet af nogle timer
Den syge side bevæger sig ofte mindre ved respirationen
Perkussionslyden er dæmpet, først og fremmest basalt, hvor væske har tendens til at samle sig
Respirationslyden er svækket
Der kan være bronkial respirationslyd ved eksudatets overkant
Ofte skal eksudatet være på 500 ml eller mere, før man finder sikre auskultatoriske forandringer
Som ved eksudativ pleuritis.
Meget sjældent kan empyem perforere til huden og danne pleurokutan fistel, hvilket ses ved tuberkuløs empyem og ved actinomycose
Infektionsmarkører
CRP, leucocytter og differentialtælling
Eksudativ pleuritis
Væsken samler sig almindeligvis mellem lungens basis og diagfragma, hvor der fremkommer en konkav skygge
Billedet kan forandres af pleurale adhærencer, og væsken kan da være samlet i lommer, som ikke flytter sig ved lejringsskift
De mindste eksudater ses bedst i sideleje, hvor billedet tages med vandret strålegang
Pleuraempyem
Eksudatet er ofte afkapslet på diagnosetidspunktet
Oftest lokaliseret nedad, bagtil eller lateralt
Ved bronkopleural fistel kan der ses et væskespejl
Eksudativ pleuritis
Vurdering af pleuravæskes udseende, lugt og viskositet
Protein, celleundersøgelse, LDH og dyrkning for at skelne mellem eksudat og transudat
Hvis der er pus, bør der anlægges dræn
Hvis der klinisk er mistanke til infektion, bør pleuravæsken undersøges:
Ved PH<7,20 bør der anlægges dræn
Ved PH 7,2-7,4 er der øget risiko. Man kan supplere med LDH. Hvis <900 IU/L, bør der anlægges dræn
Hvis PH ikke kan måles, vil BS <3,3 mM indikere høj risiko for kompleks parapneumonisk ansamling, og dræn bør anlægges
Pleuraempyem
Dyrkning for almindelige bakterier aerobt og anaerobt, evt. suppleret med dyrkning for tuberkulosebakterier
Punktur skal foretages også ved atypisk forløbende pneumoni med vedvarende feber og pleural effusion
UL-skanning af pleura er en god metode til at påvise fri væske og evt. adhærencer eller lommer
Pleurabiopsi ved mistanke om tumor eller tuberkulose
Thorakoskopi med biopsitagning fra pleura under synets vejledning ved vedvarende væskeansamling af uklar ætiologi
Pneumoni, lungekræft, atelektase, angina pectoris, pneumothorax, lungeemboli, costafraktur
Behandle årsag til pleuritis, evt. behandle symptomatisk
Afhænger af årsag til og type af pleuritis
Antibiotika, drænage, evt. intrapleural fibrinolyse og eller operativ behandling ved empyem
Ellers symptomatisk behandling og behandling af underliggende sygdom
Stetoskopi evt. røntgen af thorax for at vurdere, om patienten skal henvises til hospitalet mhp. pleuracentese
Analgetika for at lindre smerter og sikre fuld inspiration
Analgetika har god effekt ved tør pleuritis
Hvis der ved pleurapunktur er mistanke om empyem, bør der anlægges pleuradrænage med det samme
Den antibiotiske behandling justeres efter svar på dyrkning
Behandlingen bør fortsætte i 3 uger, nogle gange endnu længere
Tømning af eksudater gøres altid, hvis de er store og giver dyspnø
Større eksudater bør tømmes, hvis de ikke viser tegn til spontan resorption, fordi et kronisk eksudat kan organiseres og føre til restriktiv lungefunktionsnedsættelse
Pleurodese eller permanent dræn kan forsøges ved recidiverende eksudater af neoplastisk årsag og forventet levetid på minimum 3 måneder
Permanent dræn stiller ikke krav til, at lungen kan folde helt ud. I en del tilfælde fører permanent dræn til pleurodese, og drænet kan fjernes igen
Tetracyclin eller talkum instilleres i pleurahulen ved drænage og medvirker til sammenvoksning af pleurabladene. Dvs. krav til, at lungen kan folde helt ud, og de to pleurablade kan opnå kontakt
Behandlingen lykkes hos ca. 60 %
Pleuradrænage og skylning samt antibiotikabehandling i høje doser og i minimum 3 uger
intrapleural fibrinolytica i kombinationen af rTPA (alteplase) og DNase ved lokuleret empyem reducerer indlæggelsestiden og behovet for kirurgisk intervention
Terapeutisk thoraskopi overvejes ved dårlig respons
Kirurgi skal overvejes, hvis empyem ikke lader sig behandle med pleuradræn, antibiotika og fibrinolyse.
En del tilfælde skyldes kompliceret pneumoni, hvor tidlig antibiotika og lungefysioterapi er indiceret
Ved mistanke om eksudativ pleuritis eller empyem
Kræver opfølgning og kontrol
Symptomudvikling
Infektionsparametre
Røntgen af thorax med henblik på opheling eller recidiv
De fleste tilfælde forsvinder, når grundsygdommen behandles
Forløbet afhænger af den primære lidelse
Eksudater sekundære til pneumoni eller lungeinfarkt forsvinder som regel i løbet af nogle uger ved adækvat behandling
Vil ofte hele op ved tidlig diagnose og behandling
Ubehandlet og efter langvarig drænbehandling ses pleurafortykkelse og restriktiv lungefunktionsnedsættelse
Kronisk empyem kan skyldes lungekræft, fremmedlegeme, bronkopleural fistel eller specifik infektion som f.eks. tuberkulose
Ved tilfredsstillende behandling vil pusset forsvinde og afløses af et serøst eksudat, som ofte persisterer i 2-4 uger
Tør pleuritis
Adhærencer mellem pleurabladene
Overgang til eksudativ pleuritis
Eksudativ pleuritis
Pleurafibrose (særlig ved tuberkuløs pleuritis)
Pleuraempyem
Bronkopleural fistel
Pleurokutan fistel
Prognosen ved pleuraempyem afhænger af den primære lungesygdom og patientens almentilstand
Spædbørn og gamle har en dårlig prognose
I en større dansk gennemgang af 437 patienter med empyem var 90-dages mortaliteten 13 %, og ca. 12 % blev henvist til kirurgi6
Betændelsestilstand i pleura
Kan inddeles i tør og eksudativ pleuritis
Pleuraempyem indgår også
Hyppigt fund ved lobære pneumonier og lungeinfarkt/lungeemboli
Kan også ses ved andre pneumonier, ved lungeabsces og ved primær tuberkulose
Myalgia epidemica (coxsackie B-virus)
Uræmi, SLE og reumatoid artritis
Irritation i pleura opstår også i forbindelse med traumer, f.eks. ved costafrakturer og pneumothorax
Oftest sekundært til infektiøs lungesygdom, særlig bakteriel pneumoni, som i ca. 1/3 af tilfældene ledsages af pleuraeksudat
Mykoplasma og virusinfektion giver sjældnere pleuraeksudat
Tuberkuløs pleuritis er nu sjælden og ses primært hos indvandrere
Neoplastisk eksudativ pleuritis skyldes hyppigst lungekræft eller metastaser f.eks. ved mammacancer, sjældent mesoteliom
I de fleste tilfælde sekundært til pneumoni
Andre årsager er operative indgreb eller traumer i thorax, evt. spredning af infektion fra abdomen
Typiske bakterielle agens er pneumokokker, stafylokokker, Streptococcus pyogenes og Haemophilus influenzae
I en gennemgang af 437 danske patienter med empyem var mikrobiologi ukendt i ca. halvdelen af tilfældene
Ca. 1/3 af empyemer indeholder også en blandingsflora af forskellige anaerobe bakterier
Hos næsten halvdelen findes 2-3 forskellige bakterier
Pneumoni
Thoraxtraumer
Post-torakotomisyndrom
Efter kirurgiske indgreb kan en uspecifik inflammation i pleura medføre vedvarende pleuraeksudat
Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
Referencer
Fagmedarbejdere
Indhold leveret af
