ARDS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut start
• PaO₂/FiO₂<26,6kPa (200 mmHg) dvs. lav arteriel oxygenmætning
  • Hvis alle kriterier er opfyldt, med undtagelse af at ratio PaO₂/FiO₂ ikke er under 26,6 kPa men alligevel under 40kPa, omtales tilstanden som akut lungeskade (acute lung injury) eller mild ARDS
• Bilaterale infiltrater på rtg. thorax
• Lungearterietryk på ≤18 mmHg eller fravær af kliniske tegn på hypertension i venstre atrie (dvs. fravær af tegn på kardiogent lungeødem)
• En nyere valideret definition omtales som Berlindefinitionen^1,2

• Den nye definition giver bedre mulighed for prognostisk vurdering

Sygehistorie

• Covid 19 pandemien har øget forekomsten af ARDS
• De mest almindelige differentialdiagnoser til ARDS er akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt og alvorlig pneumoni uden ARDS
• Det kan være svært at adskille en "ukompliceret" alvorlig pneumoni fra begyndende eller etableret ARDS
• Udtalt dyspnø og takypnø
• Kendt hjertesvigt? Akut lungeødem mere sandsynlig
• Kendt astma/KOL?
• Opstart med luftvejsinfektion?
• Andre infektionsfokus?
• Patienten er ofte for syg til at kunne give en fuldstændig historie

Kliniske fund

• Kan hjælpe til at differentiere mellem ARDS og andre tilstande
  • Dyspnø, takypnø og hypoksæmi er almindelig ved både ARDS, pneumoni og lungeødem
  • Feber er almindelig ved ARDS og ved lungebetændelse
  • Pleurale brystsmerter og sputumproduktion er sjælden ved akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt
  • Ødem, struttende vena jugularis og tredje hjertelyd er almindelig ved akut lungeødem på baggrund af hjertesvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Pulsoksymetri, forventet lav O₂-mætning

Andre undersøgelser på sygehus

• Rtg. thorax - bilaterale infiltrater
  • Ved pneumoni vil man forvente mere lokaliseret infiltrat
• Blodgas - ratioen PaO₂/FiO₂<26,6kPa (200 mmHg)
• Ekkokardiografi ved mistanke til hjertesvigt. Normal EF støtter ARDS
• Bronkoskopi hvis der er differentialdiagnostiske overvejelser eller for at opnå relevant mikrobiologisk materiale ved pneumoni

Differentialdiagnoser

• Akut lungeskade (acute lung injury) har de samme diagnostiske kriterier, men mindre udtalt hypoksi (PaO₂/FiO₂<40kPa (300mmHg))
• Akut lungeødem 
• Akut astma 
• KOL eksacerbation 
• Lungebetændelse 
• Akut eosinofil lungebetændelse
• Hypersensitivitetspneumonitis
• Pneumothorax 
• Salicylatforgiftning 
• Sepsis 

Behandling

Behandlingsmål

• Understøttende behandling
• Behandle eventuel underliggende årsag (som infektion) så hurtigt som muligt
• Intensivbehandling indtil tilstanden er stabiliseret

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter med denne tilstand vil have behov for respirationsstøtte (invasiv eller non invasiv)

Håndtering i almen praksis

• Alvorlig tilstand der kun behandles på hospitalet

Råd til patienten

• Ikke relevant

Respiratorbehandling

• Principper³
  • Permissiv hyperkapni
  • Lave tidalvolumen (såkaldt lungebeskyttende behandling)
  • Høj endeekspiratorisk tryk
  • Ventilation i bugleje kan være relevant tidligt i behandlingen
  • Neuromuskulærblokade kan optimere ventilationen
• Behandlingstrappe

Medicinsk behandling

• Surfactant kan være nyttig til børn med tilstanden, men har ikke vist effekt hos voksne
• Steroidbehandling er kontroversiel. Effekten synes at være afhængig af tilgrundliggende årsag. DASAIM anbefaler at man overvejer tidligt lavdosis steroid: dexamethason 20 mg i 5 dage efterfulgt af dexamethason 10 mg i 5 dage til moderat/svær ARDS.³
• Lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse
• Mavesårsprofylakse
• Inhaleret nitrogenoxid kan forbigående forbedre oxygenring men forbedrer ikke prognosen⁴

Anden behandling³

• Konservativ væskebehandling
• Tidlig enteral ernæring
• ECMO (EkstraCorporelMembranOxygerneing) kan være relevant i svære behandlingsrefraktære tilfælde

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Adækvat behandling af alvorlige infektioner

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden
• Patienter med denne tilstand eller som er i færd med at udvikle den, vil som oftest være så svært medtagne, at der ikke er tvivl om at de skal indlægges

Opfølgning

Plan

• Patienter som overlever ARDS vil have behov for ekstra lang genoptræning og opfølgning
• Disse patienter har øget risiko for depression, posttraumatisk stresslidelse og angst

Hvad bør man kontrollere?

• Generelle problemer knyttet til respiratorbehandling og sedation
  • Muskelsvaghed som skyldes neuropati eller myopati
• Særlig ved ARDS
  • Reduceret lungefunktion, kan blive tilnærmet normaliseret i løbet af 5 år
  • Reduceret gangdistance, vedvarer ofte
  • Social isolation er udbredt
  • Seksuel dysfunktion rapporteres af patienter
  • Mere end halvdelen af patienterne rapporterer om vedvarende depression og/eller angst⁵

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I gennemsnit ligger patienterne omkring 16 dage på intensivafdeling og 26 dage totalt på sygehuset
• Efter ophold på intensivafdelingen vil patienten have behov for genoptræning

Komplikationer

• Multiorgansvigt

Prognose

• Tilstanden har høj mortalitet
  • 34-55 % mortalitet på sygehus
• Selv ved vellykket behandling vil patienten ofte være præget af efter alvorlig sygdom og intensivbehandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Acute Respiratory Distress Syndrome (tidligere blev betegnelsen Adult Respiratory Distress Syndrome benyttet)
• På dansk omtales tilstanden som akut lungesvigt
• Dyspnø, takypnø og hypoksæmi. Hurtigt indsættende respirationssvigt
• Fund svarende til dårlig gasudveksling, ratio PaO₂/Fi0₂ (oxygentryk i arterier/ oxygenfraktion inspirationsluft) er lav
• Akut lungeskade (acute lung injury) er en tilstand, som har samme diagnostiske kriterier, med undtagelse af at hypoksæmien ved denne tilstand er mindre udtalt

Forekomst

• Opgivet incidens varierer meget mellem forskellige lande
  • Dette kan skyldes forskellig tolkning af definitionen og forskelle i indrapportering
• Tal fra USA; 58,7 tilfælde pr. 100 000 personår⁶
• Lavere incidens hos børn; 12,8 pr. 100 000 personår
• Ældre tal fra norden; 13,5 tilfælde pr. 100 000/år⁷

Ætiologi og patogenese²

• Hovedsagelig associeret til;
  • Sepsis med udgangspunkt i lungerne (46 % af tilfældene)
  • Sepsis med udgangspunkt fra andre organsystemer (33 % af tilfældene)
• Direkte lungeskade eller indirekte ekstrapulmonær skade giver øgning i proinflammatoriske cytokiner
• Inflammationsmediatorer medfører akkumulering af neutrofile granulocytter i lungernes mikrocirkulation
• Aktiverede neutrofile granulocytter migrerer over vaskulært endotel og alverolært epitel
  • neutrofile granulocytter frigør proteaser, cytokiner og reaktive oxygenradikaler
  • migrationsprocessen og mediatorfrigørelsen fører til patologisk øget vaskulær permeabilitet, skader i alveoleepitel og nekrose af type I og II alveoleceller
• Beskadiget vaskulært endotel og alveolært epitel medfører:
  • Ødem
  • Dannelse af hyalinmembraner
  • Tab af surfaktant
• Resultatet bliver reduceret lungekomplians og dårlig gasudveksling
• Efterhånden vil infiltration af fibroblaster medføre fibrose som forværrer tilstanden yderligere

Disponerende faktorer

• Pneumoni
• Inhalationsskade f.eks. efter aspiration
• Lungekontusion
• Sepsis udenfor lungerne
• Brandsår
• Transfusionsrelateret akut lungeskade
• Særlig relateret til børn:
  • RS-virus infektion
  • Aspiration ved nærdrukning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Informer om at psykiske og andre problemer nærmest er at forvente efter et så alvorligt forløb, og at det er vigtigt, at patienten søger hjælp

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning for voksne patienter med og ARDS. November 2022 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb